K10: Normal graviditet/förlossning/fosterövervakning/neoadaption Flashcards
Beskriv vad som sker i dom olika faserna av menscykeln väldigt översiktligt (3p)
- Follikelfas = follikeln mognar genom FSH-stimulering
- Ovulation = oozyten (en del av follikeln) frisläpps och fångas upp av tuba uterina. Detta sker efter LH-toppen. Det som blir kvar av follikeln bildar corpus luteum
- Lutealfas = corpus luteum producerar östrogen och progesteron. CL går sen under -> minskad produktion av hormonerna -> bortfall av endometriet (mens)
Beskriv en vanlig graviditets förlopp med avseende på vilka hormoner som är viktiga, hur hormonerna bildas, deras respektive uppgifter och hur deras nivåer ändras under graviditeten. Beskriv även varför det inte sker ägglossningar under en pågående graviditet (4p)
För att en graviditet ska bevaras och fortgå eller utvecklas krävs det vissa hormonella förustättningar och det är ffa 3 hormoner som är viktig i detta avseende: hcg, östrogen och progesteron.
Är det så att oocyten blir befruktad efter ägglossningen börjar trofoblasterna i embryot (befruktat ägg) att bilda hcg från dag 7-8 efter befruktningen och detta blir en signal till corpus luteum som gör att den inte går under utan den kan fortsätta finnas kvar och producera hormoner. Hcg kommer att stiga kraftigt i början av graviditeten och når sitt maximum ungefär 3 månader in i graviditeten och sedan sjunker det och ligger kvar på en lägre nivå under resten av graviditeten. Hcgt blir således en viktig signal för CL att inte gå under och fortsätta producera östrogen och progesteron så att graviditeten kan fortgå.
Progesteron och östrogen som produceras av corpus luteum, just för att kunna bevara eller behålla graviditeten, kommer istället att öka i sina nivåer under hela graviditeten. Båda dessa hormoner har alltså i uppgift att bevara graviditeten och förbereda för förlossningen och de är även viktiga vad gäller förberedelsen för förlossningen, dvs tiden efter med amning exempelvis.
Östrogen kommer att utöva en negativ feedback mot LH/FSH vilket leder till att det inte kan bli någon ytterliggare LH topp och därmed inte kan bli någon ny ägglossning eller ny graviditet under en redan pågående graviditet. Progesteron kommer i sin tur att ha en glattmuskel relaxerande effekt vilket i sin tur kommer att vara viktigt för att optimera förutsättningarna rent mekaniskt inför förlossningen och för att fostret ska kunna få plats. Progesteronets nivåer kommer i sin tur att sjunka i slutet mot graviditeten.
Till en början kommer östrogen och progesteron att produceras av CL men så småningom kommer placentan att ta över denna produktionen.
Beskriv dom olika stegen fostret genomgår under dom första 8 veckorna av graviditeten. Börja med dag 0 (5p)
Den första veckan av graviditeten karaktäriseras av olika cellstadier av embryot eller celldelningar. Vid dag 0 så sker själva konceptionen, dvs när spermien binder till äggets skal och penetrerar zona pellucida, det yttre membranet eller skalet hos ägget. Både spermien och ägget har i sin tur en haploid kromosomuppsättning och när dessa smälter samman kan embryots celldelning tillslut påbörjas eftersom att den då får en diploid kromosomuppsättning. Denna process är alltså själva konceptionen, som vanligtvis sker 1-2 dygn efter ägglossningen.
Dag 1 efter konception - har en zygot formats
Dag 2- zygoten har delat sig till till 2 celler.
Dag 3 - embryot består av 4 celler
Dag 4 - embryot har bildat en morula, har delat sig 4 gånger och vi har 16 celler.
Dag 5 - embryot når Blastocyst-stadiet.
Dag 6-7 påbörjas implantationen av blastocyten i endometriet.
Under den andra graviditetsveckan sker själva implantationen, dvs blastocysten börjar att växa in i endometriet. Blastocysten består i sin tur av en yttre cellmassa som utgörs av trofoblaster och dessa trofoblaster kommer att bilda den fetala delen av placenta. Den inre cellmassan som blastocysten består av kommer i sin tur att bli fostret så småningom.
Dag 9-10 sker vad som kallas för trofoblastinvasionen. Det är när embryot nästan är helt inbäddat i endometriet och trofoblasterna då bildar proteolytiska enzymer som ytterligare underlättar implantationen.
I slutet av andra veckan får man tillräckligt högt hcg för att få ett positivt graviditetstest.
Veckan 2-8 kallas embryonalperioden och under denna period kommer dom bilaminära groddskivorna att bli trilaminär där man istället kommer att ha 3 groddskivor. Denna process (när dom går från 2-3) kallas gastrulering. Dom olika groddskivorna kommer sedan ge upphov till dom olika delarna av kroppen.
Processen när specifika vävnader börjar skapas kallar organogenes.
Hjärtat börjar slå runt dag 22-23.
På vilka olika sätt kan man beräkna partusdatum? (2p)
Man kan beräkna BP (beräknat partusdatum) på lite olika sätt
1. Naegels regel : Sista mensens första dag plus 7 dagar minus 3 månader. Säg att din senaste mens började 15 mars. Då tar vi 15 mars plus 7 = 23 mars. Minus 3 månader innebär att din due date är 23 december. Detta förutsätter dock att alla kvinnor har en 28-dagars menscykel vilket inte är fallet i verkligheten.
2. Graviditetssnurren (ser ut som ett lyckohjul) funkar på ungefär samma sätt som Naegels regel.
3. Ultraljud (rekommenderade sättet) genom att antingen mäta avståndet mellan huvud och rumpa eller mäta från skallens utsida till insida (diametern typ).
Beskriv dom olika hormonella förändringarna som sker under graviditeten. Beskriv även hur dom olika organsystemen förändras under graviditeten (6p)
Dom hormonella förändringarna som sker är:
* Östrogen ökar -> bröst och livmoder växer, ökat blodflöde till placenta, vätskeretention, stimulerar myometriekontraktilitet
* Progesteron ökar -> relaxerar glattmuskulatur, antiinflammatorisk/immunosuppressiv för att immunförsvaret inte ska reagera på barnet (främmande kropp)
* HCG stimulerar CL att producera östrogen och progesteron
* Insulinresistensen ökar -> ökat blodsocker och ökad lipolys
* HCG binder till TSH-receptorn -> ökat T4 (barnet behöver T4 för utveckling hjärna och skelett) och minskad TSH första trimestern
* Hypofysen ökar prolaktinproduktionen
* Binjuren ökar kortisolproduktionen
Organsystem som förändras:
* Blodvolym ökar
* Fysiologisk anemi är vanligt
* Hyperkoagulation och hypofibrinolys
* Cardiac output ökar (HF och SV ökar)
* Blodtryck sjunker
* Förändringar i kardiovaskulära systemet -> ökad GFR -> ökad urinproduktion
* Ökad minutventilation -> dyspné-känsla
* Progesteron -> glattmuskelrelaxation -> minskad peristaltik -> förstoppning -> hemorrojder. Även risk för esofagus reflux
* Huden får en ökad pigmentering och även små bristningar (strie)
Vad ingår i mödrahälsovårdens område? (3p)
- Vård och information
- Stöd
- Gynekologiska undersökningar och prover
- Ultraljud (fosterdiagnostik)
I basprogrammet ingår även kontroll av SF måttet, symfys-fundusmåttet, och detta är ett mått på tillväxten av livmoderns storlek. SF-måttet mäter man i sin tur från vecka 25 vid varje barnmorskebesök fram till förlossnigen och då får man fram en kurva som man kan utgå från för att avgöra vilken veckan som man mäter i.
SF-måttet får man således fram genom att mäta sträckan från symfysen till fundus, dvs från pubisymfysen till toppen på livmodern (fundus). Anledningen till detta mått är att man vill upptäcka tillväxthämmade barn och sensitiviteten för tillväxthämning är dock bara 40 % men specificiteten är hela 90 % så att om måttet är normalt så är de flesta normalstora men det kan finnas de med avvikande SF-mått som även är normala och inte tillväxthämmade.
Vid vecka 20 är SF-måttet cirka 20 cm och SF måttet är som högst i vecka 36, för att sedan sjunka lite mot slutet då livmodern blir något lägre i de sista veckorna av graviditeten.
Vad räknas som normal viktökning under graviditet, beroende på om man är underviktig, överviktig, normalviktig eller har fetma? (2p)
Underviktig = gå upp 18 kg ungefär
Normalviktig = 14kg ungefär
Överviktig = 10kg ungefär
Fetma = 6kg ungefär
Förlossning brukar delas in i 4 faser. Beskriv vad som händer i respektive fas och även namnet på dom olika faserna (4p)
Förlossning brukar delas in i 4 faser:
* Latensfas - i denna fas sker cervixutmognad och mamman brukar få oregelbundna och smärtsamma sammandragningar.
○ Cervix består till största del av extracellulär matrix som remodelleras under cervixutmognaden. Detta är en inflammatorisk process varför man kan använda prostaglandinanaloger för att initiera cervixutmognad och därmed sätta igång förlossningen. Cervix kommer under sin utmognad att bli mjukare och kortare. En normal cervix är ungefär 4cm lång i slutet av graviditeten. Även riktningen på cervix brukar ändras från en sakral till en central riktning
* Öppningsskede - modermunnen börjar öppna sig (ingår i “aktiv fas”). Den aktiva fasen börjar när mamman har “regelbundna smärtsamma sammandragningar i kombination med att modermunnen är minst 5cm öppen”.
* Utdrivningsskede - när barnet börjar komma ut. Alltså när modermunnen är helt öppen (ingår i “aktiv fas”).
* Efterbördsskede - när placentan kommer ut
Barnet kan ha olika positioner vid förlossningen. Vilka olika positioner? Vad innebär positionerna? Hur avgör man vilken position barnet har under förlossningen? (3p)
Presentation/bjudning är vilken kroppsdel barnet visar först. Det vanligaste är att huvudet kommer ut först (kronbjudning).
Position handlar om huruvida fostrets rygg är vänt framåt (mot mammans mage = framstupa) eller bakåt (mot mammans rygg = vidöppen).
Det är suturerna man känner efter under förlossningen för att avgöra barnets position (framstupa eller vidöppen).
Det finns en rad olika sätt man kan smärtstilla under förlossningen. Beskriv dom olika sätten man kan smärtstilla (5p)
Vad gäller smärtlindringen vid förlossningen så är det viktigaste egentligen att kvinnan har bra stöd med närvarande människor. Värme, beröring och massage är även viktiga faktorer som frisätter endorfiner och oxytocin och hjälper kvinnan att slappna av under förlossningen och således minska smärtan.
Akupunktur har tveksam underliggande vetenskap men det finns många kvinnor som tycker att det fungerar bra.
TENS - någon form av stimulering med elektriska impulser som verkar smärtlindrande, finns många som upplever att det ger bra effekt verkar det som.
Sterila kvaddlar - detta innebär att man sprutar in sterilt vatten där kvinnan upplever att det gör ont, dvs intrakutant, många verkar även tycka att detta fungerar väl som smärtlindrande metod.
Slutligen finns det en rad olika farmakologiska varianter som man kan använda sig av såsom lustgas, EDA, PCB och PDB.
Lustgas är nog det som dem flesta kvinnorna använder sig av och epiduralanestesi är även väldigt vanligt att man använder. Vad gäller PCB så står detta för paracervikalblockad och det innebär helt enkelt att man ger en lokalbedövning paracervikalt och detta verkar fungera väl under öppningskedet. Det är en spruta med lokalbedövningsmedel som förs in i vaginan varpå det bedövande medlet sprutas in i området kring livmodertappen.
PDB - pudendusblockad, man gör här är helt enkelt att man blockerar pudendusnerven som innerverar exempelvis vulvaområdet och detta är en bra smärtlindrande metod inför utskedet. Detta görs genom en spruta inne i slidan.
Vilka olika förlossningsbristningar kan mamman drabbas av och hur kan man minska risken för dessa bristningar? (3p)
En grad 1 bristning är enbart en som involverar slemhinnan i vaginan. En grad 2 är en bristning som involverar perineum och perinealkroppen och musklerna i närområdet.
De bristningar som man egentligen är rädd för är bristningarna som drabbar eller involverar analsfinktrarna och det är den yttre sfinktern som man förhåller sig till mest. Om bristningen går ner och skadar analsfinktern så är det en grad 3 bristning.
Om bristningen går ner så att rektums slemhinna även skadas eller involveras så är det en grad 4 bristning som man talar om.
Perinealskydd är någonting som man använder vid förlossning för att skydda mot större förlossningsbristningar och detta brukar man implementera när man ser att huvudet kommit fram. Detta är alltså främst för att skydda mot större bristningar eftersom att i princip alla kvinnor får någon form av förlossningsbristning.
Man vill således skydda mot detta och om man har en varm duk under perinuem så minskar detta risken för stora bristningar, den varma duken lägger man under utdrivningsfasen. Utöver detta vill man även försöka bromsa fostrets huvud så att det inte kommer ut alldeles för snabbt och vävnaderna inte hinner anpassa sig, man vill ge tid för vävnaderna att hinna töja sig. Vidare vill man även styra fostret framåt, dvs man vill styra bort fostret från analsfinktern för att minska belastningen på perineum.
Olika förlossningställningar ökar eller minskar risken för att kvinnan skulle drabbas av dessa perinuembristningar. Ligger kvinnan exempelvis på sidan så minskar detta risken för bristningar medan om hon ligger i en gynstol så ökar detta risken för bristningar.
Vad ska man göra efter att barnet förlösts? Vilka blir dom nästa stegen? (2p)
Efter förlossningen klipper man navelsträngen, ger oxytocin för att underlätta att livmodern drar ihop sig, tar ut placentan, palperar livmodern för att kolla att den dragit ihop sig och efter detta är det sedvanlig bevakning av mamman och barnet. Finns även flera fördelar med att mamman och barnet har hudkontakt efter föslossningen.
Vad är APGAR-score? När används det? Vilka parametrar mäts och vad räknas som avvikande parametrar? (3p)
APGAS är ett poängsystem som används efter förlossningen. Det är ett system som används för att undersöka vitalparametrar hos barnet och därmed se ifall barnet mår bra eller behöver någon form av intervention.
Högre poäng är bättre (max 10 poäng). Görs 1 minut efter födsel, 5 minuter efter födsel och 10 minuter efter födsel.
Vad innebär värkrubbningar? Vad finns det för olika typer av värkrubbningar? Hur åtgärdar man värkrubbningar? (3p)
Värkrubbning eller värksvaghet innebär att förlossningen inte går i det tempot man hade tänkt. Det kan t.ex. handla om att kvinnan har regelbundna och smärtsamma sammandragningar som man brukar ha i den aktiva fasen, men aldrig riktigt kommer till den aktiva fasen, alltså barnet rör ej på sig (primär värkrubbning). Det kan även vara att initialt så går förlossningen helt normalt men mitt i allt så stannar progressen (i minst 2 timmar) och barnet står still (sekundär värkrubbning).
I bilden är olika riskfaktorer för värkrubbningar listade.
När en kvinna får värkrubbningar kan man göra olika interventioner, bl.a. kejsarsnitt, sugklocka eller ge oxytocindropp som stimulerar värkarna. Nackdelen med oxytocin är att livmodern drar ihop sig hårdare och oftare vilket ökar risken för hypoxi hos fostret.
Vilka olika försvarsmekanismer mot syrebrist/asfyxi har ett foster? (3p)
Fostret har flera olika försvarsmekanismer för att försvara sig mot en syrebrist eller en asfyxi under förlossningen.
De 2 första punkterna är rent embryologiska eller strukturella på något vis, dvs det faktum att fetuset har fetalt Hb som skiljer sig från vårat adult Hb och sedermera även förekomsten av de olika vaskulära shuntarna. Fetalt Hb har en högre affinitet för syre och fostren klarar således att vara väl saturerade även vid lägre partialtryck av syre och det fetala Hbt har de således även under förlossningen och under en tidig del av levnaden. De olika vaskulära shuntarna är i sin tur viktiga för att kunna fördela om blodet i kroppen så att de viktigaste vävnaderna lättare kan syresättas eller fokuseras vid tillstånd av syrebrist eller hotande asfyxi.
Fostret kommer även att minska mängden rörelser som den utför då detta förbrukar energi och detta kommer således även vara ett vis att prioritera syret och energin till de vitala organen.
Glykogen är en viktig lagringsform för energi hos fostrena som de kommer att använda vid anaerob metabolism, dvs som de kommer att använda för att omsätta energi vid avsaknad av syre. Det som är viktigt i det här är att glykogenet börjar att lagras in efter Gv 28 och ett fullgånget foster har ungefär 40 gram glykogen i kroppen och detta är relevant eftersom att vid 28 veckor har de enbart 1 gram glykogen och ett prematurt foster har således sämre förtusättningar för att klara av en hypoxi.
Binjurarna och frisättningen av katekolaminer är även viktiga då det kommer att omfördela blodet från perifer vävnad till central vävnad och katekolaminerna kommer även att dra igång den anaeroba metabolismen i kroppen så att man kan använda glykogenet till energi.
