K10: Bäckenbotten/Urininkontinens Flashcards
Vad har bäckenbotten för funktioner? (2p)
Beskriv följande strukturer i underlivet:
* Frenulum
* Harts linje
* Hymen
* Introitus
* Fossa navicularis
* Bakre forsetten (3p)
- Frenulum - förhuden över klitoris.
- Harts linje - detta är övergången mellan den rosa sidan av de inre blygdläpparna och det som är utanpå som är mer hudfärgat och mörkt.
- Hymen - detta ligger precis vid öppningen i vagina och denna är viktig eftersom att det är denna som man relaterar exempelvis framfall till. Hymen är alltså en vävnad som avgränsar insidan och utsidan av slidöppningen.
- Introitus - ingången till slidan.
- Fossa navicularis - den del av slidöppningen som är väldigt känslig, mycket nervceller här, oftast här som man kan få ont vid samlag.
- Bakre forsetten - där de inre blygdläpparna går ihop.
Vilken nerv är det som innerverar bäckenbotten? Vilka nervrötter kommer denna nerv ifrån?
Vad har dom olika musklerna i bäckenbotten (namnge dom) för funktioner? (4p)
Innerveringen till bäckenbotten kommer från våran pudendusnerv vilken bildas från nervrötterna S2-S4 och en bra minnesregel för detta är S2, 3 4 keeps the shit off the floor. Pudendusnerven står för både sensorisk och motorisk innervering av bäckenbotten.
Perinealkroppen är den punkt där alla musklerna i bäckenbotten fäster och det kan således ses som navet i bäckenbotten. Bulbocavernosusmuskeln fäster exempelvis här, och denna är viktig för sensibiliteten vid sex. Transversus perineus muskeln fäster även här och denna muskeln håller upp hela mellangårdens inre och är således viktig för stabiliteten och sedan har vi alla de inre musklerna.
Levator anii muskeln är allting som lyfter mellangården, det ligger en våning upp, kan således inte se den underifrån egentligen, kan bara känna den och inte se den lika tydligt. Levator ani muskeln är således egentligen en muskelgrupp som består av de 3 musklerna: puborectalis, pubococcygeus och ileococcygeus.
Perinealkroppen har alltså många funktioner:
* Agerar som en fästpunkt för alla bäckenbottenmuskler
* Håller uppe analkanalens främre del vid defekation
* Agerar som en fästpunkt även för m bulbocavernosus och corpus spongiosus som är en del av klitoris. Även för levatormusklerna.
Det finns 3 undergrupper av levatorskador. Vilka 3 undergrupper? Vilken risk finns det med obehandlade levatorskador? (3p)
Vilka riskfaktorer finns för framfall/prolaps? Hur beskriver man prolaps i journalen? (3p)
Riskfaktorer för prolaps/framfall:
* Förlossning
* Förlossningsskada
* Levatorskada
* Förstoppning
* Tunga lyft
* Svag bindväv
* Övervikt
Tidigare har man pratat om olika storlekar relaterat till frukter för att beskriva framfall men detta ska man skippa. Det är bättre att använda hymenkanten som referens istället, och som nämnt innan är hymenkanten övergången mellan inuti och utanpå slidan kan man säga.
Det man gör när man ska beskriva storleken på ett framfall är att man patienten att krysta, det är först då som det kommer ut och då tittar man på hur långt bakväggen kommer ner, hur långt framväggen kommer ner och hur långt ner vaginaltoppen kommer ner och beskriver allt detta i relation till hymen.
Om det är innanför hymen är det minus i millimeter, om det är utanför är det plus i millimeter och är det precis vid hymen och inte förskjutet så är det 0, detta är dock en uppskattning och inte precis så som det behöver se ut, dvs måtten är inte exakta.
Vad innebär rectocele respektive cystocele? (2p)
Har man ett rektocele är det ändtarmen som buktar fram och har man ett cystosele är det blåsan som buktar fram genom vaginan.
Vilka frågor bör man ställa till en patient när man misstänker något fel med bäckenbotten? (2p)
Akronymen KLAS:
* Kiss - kan man hålla sig, hur fungerar det att kissa, har man symtom med trängningar osv.
* Lokalt - Hur känns det i underlivet? Är det något som kommer ut i slidöppningen? Har hon ont? Känns det öppet i slidöppningen? Känns det trångt osv.
* Avföring - hur funkar det att bajsa, har hon bekynmmer med att hålla sig? kan det läcka gas? Kan hon hålla en fis? Går det att bajsa utan att hålla fingret mot slidans framvägg?
* Sex - Är det aktuellt med samliv och sex, hur fungerar det, är det smärtsamt eller är det någonting som inte fungerar som det ska?
Förutom att använda akronymen KLAS till bäckenbottenanamnes så kan man även använda det till något annat. Vad? (3p)
Man kan även använda akronymen för att beskriva symptomen vid ett framfall:
* K = kiss-symptom: trängningar, inkontinens
* L = lokala symptom: tryck-, tyngd-, skavkänsla
* A = avföring (tarmsymptom): framfallen kommer ut vid krystning, svårt att få ut avföring
* S = sex: känner sig oattraktiv, mindre sexlust
Hur behandlar man framfall? (3p)
Framfall behandlas vid symptom
- Lokal östrogenbehandling för att göra slemhinnorna lena vilket minskar skav och obehag (bör vara försiktig om man haft bröstcancer)
- Bulkmedel för att göra avföringen mjukare
- Prolapsring för att hålla uppe allting (kontrolleras var 3e-6e månad) (kontraindikation om man har nät i vagina efter tidigare operation)
- Operation
Vilka anamnestiska uppgifter bör man ta reda på ifall en person söker med urininkontinens? (2p)
- Hur stora besvär patienten har
- Hur ofta
- Hur mycket
- I vilka situationer
- Vad hjälper och vad hjälper inte
Vad innebär ansträngningsinkontinens? Vilka riskfaktorer finns? (3p)
Vid en ansträngningsinkontinens så har kvinnan helt enkelt ett läckage vid fysisk ansträngning och det kan vara vid fysisk ansträngning av olika grad eller bara av ett ökat buktryck av andra orsaker såsom vid nysningar, hostningar osv. Gemensamt är hursomhelst att dessa olika ansträngningar ökar buktrycket och utflödet från urinblåsan går inte att stänga av. Det typiska vid denna form eller typ är att det läcker lite grann och viktigt och förstå är att detta kan ske hos alla patienter om man anstränger sig tillräckligt mycket och har urin i blåsan.
Brukar även kallas för stressinkontinens vilket kan vara missvisande men hursomhelst så är det så att när man ökar buktrycket så ska bäckenbotten även kontrahera och dra ihop sig för att stänga av urinröret men om man inte kan göra detta pga skador i bäckenbotten eller bindväven som stabiliserar kring uretra så kommer urinen att läcka ut då det inte finns någon stabil struktur som kan hålla emot.
Riskfaktorer för ansträngningsinkontinens är:
* Ärftlighet
* Förlossning
* Ökat buktryck (3 nedanstående är exempel):
○ Fetma
○ Graviditet
* Hosta (därav måste man optimera KOL/asthma-behandling)
Vad innebär trängningsinkontinens? Beskriv även urinblåsans innervation (3p)
Trängningsinkontinens kan ses som en variant på en överaktiv blåsa som okontrollerat drar ihop sig vilket leder till att man kan få stora läckage och helt enkelt kissar ner sig och denna överaktiva blåsa beror i fel på signalerna, dvs de afferenta och efferenta signalerna. Det kan således handla om att blåsan är känslig och översignalerar till hjärnan eller att hjärnan skickar fel signaler till blåsan om att det är dags att kissa. Feltolkningar i blåsan som således oftast beror på en ökad afferent aktivitet/sensorisk störning och det kan även kallas för instabil blåsa. Detta ger stora läckage och kan ge en blåsa där patienten känner sig kissnödiga hela tiden och de kissar ofta och i små mängder, de får oftast även väldigt bråttom till toaletter när de blir kissnödiga.
I detta fall är det även viktigt med diff diagnoser då alla patienter med trängningar inte behöver lida av en ren trängningsinkontinens utan det kan handla om en bakomliggande UVI (vanligast), ovarialtumör, myom eller nervpåverkan såsom vid MS. Det kan således även vara någonting som trycker på urinblåsan såsom vid ovarialtumörer eller ovarialcystor eller vid myom. Det som man dock är mest rädd för i sammanhanget är ovarialtumörer.
Hur utreder man urininkontinens i primärvården? (5p)
- Anamnes (sjukdomar, läkemedel, längd o vikt, bukoperationer/strålning, barnafödslar, duration)
- Toalettdagbok/miktionslista
- Blöjvägning
- Gyn undersökning (knipförmåga, atrofi, framfall, tumörer)
- Urinsticka och odlingar
- Res-urin mätning
- Frågeformulär
Beskriv toalettdagbok och frågeformulär vad gäller inkontinens. Alltså frågor, poäng och hur man läser av dom. (3p)
Beskriv hur anstränings- och trängningsinkontinens brukar yttra sig vad gäller miktionsmönster, mängden läckage osv (2p)
Hur utreder man urininkontinens på kvinnokliniken? (6p)
- Gyn undersökning (atrofi, tumörer, knipförmåga, framfall)
- Ultraljud
- Blåsfyllnadstest (tömmer först blåser och mäter res-urin. Även ta en urinsticka och eventuellt odling. Sedan fyller man blåsan med 300ml NaCl och kollar ifall patienten blir kissnödig, får ont, läcker etc)
- Provokationstester (host-test i liggande och eventuellt stående/på huk, hopp-test, Bonney’s test: lyft på ena sidan av utetra och be pat hosta. Om detta hjälper kommer operation sannolikt hjälpa. Alla dessa tester talar för ansträningsinkontinens om dom är positiva)
- Ställningstagande till cystoskopi, tidsmiktion, urodynamisk undersökning och konsultera neurolog/urolog
Sammanfattning av urininkontinens
