K10: Mammans/fostrets sjukdomar/läkemedel under graviditet Flashcards
Vilka risker utsätts barnet för om mamman har Typ 1 diabetes? Hur optimerar man dessa risker? (5p)
I bilden ovan har vi ett exempel på olika ämnen och hurivda de passerar över placentan från mor till foster. Som vi ser kommer insulinet inte att passera över placentan men fostret själv kan öka sin insulinproduktion när pankreas väl har utvecklats så att om blodsockernivåerna är för höga så kommer barnet att drabbas av en hyperinsulinemi och bli LGA. Därmed viktigt att blodosckernivårna hålls under schack under graviditeten. Glukos kan dock passera över placentan och likaså övriga ämnen som är listade i bilden såsom ketoner, aminosyror och fria fettsyror.
T1D hos mamman ökar risken att barnet drabbas av signifikanta missbildningar (fr.a. hjärtmissbildningar), intrauterin fosterdöd (IUFD), hotande fosterasfyxi (försämrat gasutbyte till fostret från placentan), LGA, SGA och plexus brachialisskada vid vaginal förlossning. Mamman har ökad risk för preeklampsi.
Den ökade risken för IUFD handlar om att fostret får för mycket glukos från mamman pga dålig blodsockerreglering . Det ökade glukoset hos fostret ökar syrebehovet då mer glukos kräver mer syre för att fostret ska kunna omsätta allt glukos. Det ökade syrebehovet ökar därmed risken för intrauterin hypoxi och därmed asfyxi.
Risken för LGA ökar pga det ökade insulinet hos fostret (se bild ovan) som ju spelar en viktig roll i barnets tillväxt.
Vad gäller missbildningarna så är dessa som nämnt innan relaterade till den maternella hyperglykemin och det är framförallt hjärtmissbildningar som man talar om. Utöver detta finns det även en ökad risk för missbildningar i CNS, GI och gomspalter. Vad gäller GI kanalen så är det framförallt vad man kallar för small left colon syndrome och det innebär att vänster kolon blir väldigt smalt på röntgen bilderna och detta förekommer i princip enbart hos diabetesbarn men det är ett benignt tillstånd verkar det som och det är övergående under natalperioden.
Vid en maternell diabetes har barnen en ökad risk för LGA som vi vet sedan innan och detta definieras som mer än +2SD med hänsyn till Gv och kön och macrosomi definieras i sin tur som en vikt på > 4500 gram vid födseln.
Den ökade risken för skulderdystoci beror delvis på LGA men diabetesen i sig är även en oberoende riskfaktor eftersom att dessa barn tenderar att ansamla mycket fett i det övre partiet av kroppen såsom axlar och övre delen av thorax vilket gör det svårare vid förlossningen och ökar risken för att de skulle “fastna”. Det handlar således mer om proportionerna.
Dessa barn har även en ökad risk för hypertrofi av hjärtmuskulaturen pga det ökade insulinpåslaget och en del av dem kan ha en övergående hjärtsvikt när de föds eftersom att hjärtat är så pass förstorat. Dock förbättras alla dessa tillslut i praktiken.
Att dessa barn även kan drabbas av andningsstörningar beror i sin tur på att det dåliga sockerläget påverkar surfaktantproduktionen.
Som nämnt innnan kan dessa barn födas med ett högt insulinpåslag på grund av de höga sockernivåerna intrauterint vilket ökar risken för att de drabbas av hypoglykemier postpartum och dessa barn vill man ha koll på avseende kapillärt blodsocker.
Att de har en ökad risk för hyperbillirubinemier beror i sin tur på den kroniska hypoxemin som de ligger med intrauterint vid höga blodsockernivåer vilket leder till att de behöver kompensera med en ökad produktion av röda blodkroppar som därmed samtidigt kommer att öka risken för mer sönderfall och mer ikterus.
Sammanfattning: ökad risk för
* LGA
* Missbildningar (fr.a. hjärtat)
* Intrauterin fosterdöd
* Asfyxi
* Plexus brachialisskada
* Andningsstörningar
* Hypoglykemier postpartum
* Hyperbilirubinemi
Optimera riskerna:
Om barnet är över 4,5 kg, dvs LGA eller marcosomi, så kan man överväga sectio för att minska risken för dystocier och plexusskador och man ska alltid ha denna risken i bakhuvudet hos dessa barn till mammor med en diabetes. Man ska även helst undvika att använda sugklocka hos dessa barnen vid dålig progress under förlossningen utan ska istället övergå till kejsarsnitt.
Pga den ökade risken för fosterfasfyxi hos dessa barnen så har man en kontinuerlig CTG övervakning och det är extra viktigt i dessa fall och man tar en laktat på vida indikationer i dessa fall om CTGt visar patologi. Vad gäller avnavlingen (klippa navelsträngen) så vill man hos dessa barn avnavla tidigt snarare än sent för att man vill minska risken för polycytemi och neonatal ikterus.
Postpartum hos dessa kvinnor är det viktigt att man hela tiden tänker på risken för hypoglykemier då insulinbehovet kommer att minska drastiskt och det är därmed viktigt att de har någonting sött att dricka i närheten och speciellt om mamman ska amma.
Sammanfattning:
* Kejsarsnitt
* CTG övervakning
* Avnavla tidigt
* Något sött att dricka i närheten
Hur handlägger man mammor med gestationsdiabetes eller T2D? (3p)
Vad gäller en graviditetsdiabetes eller en gestationell diabetes så är det lite mer klurigt då dessa är svårare att screena för eftersom att de oftast inte har särskilt mycket symtom och man kan använda sig av en riskbaserad eller generell screening. Vad gäller den riskbaserade screeningen så gör man ett OGTT (glukosbelastning; oralt glukostoleranstest) på alla som har en ökad risk för diabetes och den generella screeningen är i princip det man gör och då är det att man tar ett kapillärt blodsocker.
Hos dessa patienter är det både livsstilsbehandilng och läkemedel som man behöver vidta som åtgärder och vad gäller läkemedlena så är det oftast metformin och insulin. Kvinnorna med en gestationell diabetes har i princip samma utfallsrisker som de med en T1DM men skillnaden är att de inte alls är lika stora procentuellt. I de gamla riktlnjerna så säger man att av kvinnorna med en gestationell diabetes utvekclar ungefär 70 % en typ 2 diabetes inom 10 år.
Vad gäller patienterna med en T2DM så hanterar man dessa i stort sett likadant som T1DM patienterna.
Varför är thyroidea viktigt för fostret? Kan det passera placenta? Hur bör man tänka hos en mamma som har thyroideasjukdom under graviditeten? (3p)
I detta fall hade kvinnan en hypertyreos och eftersom att hon hade negativa Trak antikroppar så bedömde man att det var en tyreotoxikos, rättare sagt en hcg medierad tyreotoxikos, vilket även kan kallas för en gestationell medierad hypertyreos. Denna korrigerades i sin tur av sig självt när hcg nivåerna sjönk och kvinnan blev normaliserad i sina thyroideanivåer och man kunde sedermera seponera metoprololet (takykardin) och tyreostatikat som man satte in.
Vad gäller passagen över placentan så kommer inte TSH eller T3 att passera över placentan men T4, tyreostatika och Trak kommer att kunna passera över placentan. Detta innebär således att de som står på T3 preparat för sin hypotyreos sedan innan helst ska byta till levaxin då detta passerar över placentan. Men i andra trimestern när fostrets egna produktion kommit igång så kan man byta tillbaka till T3 preparat som ersättning.
Eftersom att tyreostatika passerar över placentan ska man kontrollera fostret extra noga med avseende på tillväxt och thyroideafunktion om det är så att mamman under graviditeten står på tyreostatika.
Som nämnt passerar både T4 och Trak över placentan och detta innebär även att om man har Trak som är aktiverande eller inhiberande så kan detta påverka fostrets thyroideafunktion.
Nämn några läkemedel som har en känd terratogen effekt? Nämn även läkemedel som går bra att ta under graviditet? (4p)
Terratogena läkemedel: isotretinoin, waran, valproat, karbamazepin, cytostatika
Läkemedel som går bra att ta under graviditet: lergigan, antacida, oximetazolin, paracetamol, järntabletter, metoprolol/bisoprolol, antihistaminer, insulin, tyroxin
Viktigt att tänka på är att pappan kan ta vissa läkemedel som har muterande effekter (t.ex. cancerläkemedel). Det är alltså inte bara mammans läkemedel som kan skada barnet.
På vilket sätt kan följande läkemedel ge en farmakologisk påverkan på fostret, ifall mamman tar dom?
* Betablockerare
* Diuretika
* ACEI
* ARB
* Cytostatika
* NSAID
* Tetracykliner (5p)
- Betablockerare -> tillväxthämning, hypotoni, bradykardi
- Diuretika -> hypotoni, elektrolytrubbningar
- ACEI/ARB -> tillväxthämning, oliguri, hypotension
- Cytostatika -> tillväxthämning, dödföddhet
- NSAID -> för tidig slutning av ductus arteriosus
- Tetracykliner (efter månad 4) -> missfärgning av tänderna
Vilka fysiologiska ändringar sker hos mamman under graviditeten som kan påverka dosbehovet av ett läkemedel? (2p)
Ge exempel på olika läkemedel och hur deras dosbehov förändras under graviditet? (3p)
- Lamotrigin ökar
- Levetiracetam ökar
- Metadon ökar
- Citalopram ökar
- Koffein sjunker
Tumregeln är att man behöver koncentrationsbestämma immunhämmande, antiepileptika, antidepressiva och antipsykotika
Tidigt under graviditeten tar man screeningprover för olika infektioner som kan vara farliga för fostret och mamman. Vilka infektioner är det man screenar för? (3p)
- HIV
- Tuberkulos
- Syfilis
- Hepatit B och C (C på riskgrupper)
- Klamydia/Gonorré
- UVIer
- HPV (cellprov)
- Rubella-antikroppar (Röda hund)
Vilka är dom två vanligaste agensen som står för UVI:er under graviditet? Varför ökar risken för UVI:er under graviditet? Vilka kvinnor befinner sig i riskgrupp för att drabbas av UVI:er under graviditet? Vilka olika antibiotika kan man använda för att behandla UVIer hos gravida? Vad är viktigt att tänka på vad gäller antibiotikabehandling hos gravida kvinnor? (5p)
Gällande urinvägsinfektioner så föreligger det en ökad risk för dessa under graviditeten och E.coli utgör det vanligaste agenset (80% av fallen), och därefter är det streptokocker som är vanligaste agensen. Den ökade risken för UVIs under graviditeten beror i sin tur på anatomiska och funktionella förändringar av urinvägarna i form av att de dilateras, vilket ökar risken för kolonisering och etablering av infektioner som även kan vandra uppåt.
Kvinnor som i sin tur befinner sig i riskgrupper för att drabbas av UVIs under graviditeten är det som haft tidigare UVIer det närmsta året, de som har tidigare njursjukdom, de som har diabetes och de med autoimmuna sjukdomar. Dessa screenas således med urinodlingar.
Vid behandling av UVI hos kvinnor där man har växt av E.coli väljer man helst nitrofurantoin som förstahandspreprat och trimetropim som sistahandspreparat. Med nitrofurantoin behandlar man med 50 mg x 3 i 5 dagar och tar sedan en kontrollodling 1-2 veckor efter avslutad behandling.
Vad gäller antibiotikabehandling under graviditet är det viktigt att värdera nyttan för kvinnan gentemot risken för fostret, dvs om antibiotikat är terratogent eller inte. Det första man behöver fastställa är ifall infektionen som man vill behandla faktiskt orsakas av bakterier, då det i annat fall är meningslöst med antibiotika.
Man vill således alltid ange att kvinnan är gravid när man skickar iväg odlingen på resistensbestämning och hos gravida kvinnor är det även så att antibiotika koncentrationer som uppnås i serum är endast cirka 50 % jämfört med koncentrationer hos de som inte är gravida. Detta fenomen med minskade antibiotika koncentrationer gäller i sin tur framförallt för antibiotikan som utsöndras via njurarna och exempel på dessa är penicilliner, amoxicillin och cefalosporiner.
Detta fenomen beror i sin tur på en ökad plasmavolym och en ökad clearance via njurarna som leder till att antibiotikakoncentrationerna eller nivåerna inte ökar lika lätt då det rensas ut från blodet snabbare.
Kontentan är således att vid en behandling av allvarliga infektioner hos gravida kvinnor bör man inte enbart öka antalet doser, dvs frekvensen, utan man bör även öka dosen av de givna antibiotikan som vanligtvis utsöndras via njurarna, såsom penicilliner och cefalosporiner.
Vilka risker finns med HIV hos gravida? Hur stor är risken för transmission av HIV till barnet och vilka riskfaktorer finns för denna transmission? Vad säger riktlinjerna om förlossning hos HIV-kvinnor vad gäller behandling? Hur ser det ut med amning om mamman har HIV?
Vad gäller HIV under graviditet så har dessa patienter en ökad risk för prematur förlossning och spontan abort om det är en avancerad HIV infektion som inte är tillräckligt väl reglerad eller tillräckligt väl under kontroll. Dock har dessa patienter inte någon ökad risk för tillväxthämning och de har inte heller någon ökad risk för att sprida viruset vidare till barnet vid vattenavgång om det är en välbehandlad HIV infektion. Graviditeten har inte heller någon påverkan på HIV:s förlopp eller sjukdomsaktivitet.
Vad gäller transmissionen av HIV undet graviditeten till barnet eller fostret så sker 30-40 % av dessa intrauterint medan majoriteten, dvs 60-70% sker i samband med förlossningen och en vertikal smitta eller infektion, dvs från mor till barn, svarar för > 90 % av HIV fallen globalt sett, dvs de pediatriska fallen.
Risfaktorer för transmission av HIV under graviditeten är i sin tur om mamman har en hög viral load, ett lågt antal CD4+ T-celler och om det är en prematur födsel, dvs om det är < Gv 37 +, och det föreligger även en ökad risk vid prematur vattenavgång.
Risken för transmission till barnet minskas således drastiskt om det är en HIV som är välreglerad och välbehandlad då det utan behandling sker en transmission i 15-40 % av fallen hos gravida kvinnor med HIV. Om man dock har HAART - highly active antiretroviral therapi, vilket helt enkelt innebär att man har en aggressiv och bra behandling mot HIV, så minskar denna risk till 0,7 % för vaginal förlossning och planerat sectio. Om man dock har en HAART och samtidigt enbart har < 50 kopior av viruset per ml blod så minskas risken ytterliggare till 0,1 %.
Vad gäller riktlinjerna för förlossning hos gravida kvinnor med HIV så ska de kvinnor som står på en fungerande HIV behandling innan sin graviditet fortsätta med denna i normalfallet, dvs om ingenting annat tillstöter.
Vidare utgår man mycket från den virala loaden för att värdera risken och vad som är bäst ur ett förlossningsperspektiv där man säger att om kvinnan har HIV RNA kopior på < 150/ ml så är detta tillräckligt lågt för att rekommendera en vaginal förlossning, om de däremot har HIV RNA kopior på > 150 / ml så rekommenderar man istället kejsarsnitt och samtidig iv och per oral behandling i anslutning till partus, samt att man ger profylax till barnet. Vad gäller behandlingen så är det med antivirala medel som man behandlar.
Dessa kvinnor får ej heller amma då detta medför en risk på 25-40 % att viruset överförs till barnet. Man bör även undvika interventioner såsom skalpelektroder och skalpprover eller användandet av sugklocka.
Vilka risker finns med syfilis under graviditet? Hur behandlar man syfilis under graviditet? (2p)
Vid en syfilis under graviditeten så ökar risken för sen abort, intrauterin fosterdöd, prematur förlossning (50 % av fallen) och även att fostret eller barnet drabbas av syfilisinfektionen, dvs att den överförs. Sjukdomsförloppet påverkas i sin tur inte av graviditeten och det är även en transplacentär smitta, dvs den överförs via placentan till fostret, och det är ffa efter första trimestern.
Behandlingen vid detta tillstånd är i sin tur med hjälp av långverkande anbiotika i form av penicilliner.
Hepatit B under graviditet: riskgrupper? På vilka olika sätt kan smittning ske? Kan dessa patienter amma? (2p)
Vad gäller hepatit B så är detta en infektion eller ett virus som cirka 1/3 av jordens befolkning någon gång har drabbats av eller fortfarande lider av. De vanligaste riskgrupperna är befintliga eller tidigare iv missbrukare, de som genomgått blodtransfusioner utanför sverige och de som är födda eller uppvuxna utanför norden.
Den största risken att smittas är intrapartal, dvs att det överförs vid förlossning, men man rekommenderar fortfarande en vaginal förlossning, även vid högre virusnivåer, och sedan är det viktigt att man ger profylax tidigt till barnet i form av vaccin och eventuellt även immunoglobuliner. Utöver förlossningen kan smittandet även ske via olika kroppsvätskor och prover såsom fostervattenprover, moderkaksprover osv.
Amning för dessa patienter är okej då det inte verkar föreligga någon risk för att det överförs till barnet.
Chlamydia trachomatis: risker? Behandling? Hur kan barnet smittas? (2p)
Chlamydia trachomatis är en anmälningspliktig infektion och detta är en av de vanligaste orsakerna till infertilitet hos såväl män som kvinnor och även en av de vanligaste orsakerna till en X-graviditet pga salpingit.
Oftast är dessa infektioner asymtomatiska, uppemot 2/3 av fallen, och de ökar risken för den gravida kvinnan att drabbas av chorionamnionit, PPROM, prematuritet och endometrit. Dessa behandlar man med amoxicillin om den gravida kvinnan är efter Gv 14+0 och efter genomgången behandling ska man alltid ta en kontrollodling. Om kvinnan däremot är i < Gv 13+6, dvs i första trimestern, då behandlar man med doxycykliner.
Barnet kan även smittas av klamydiainfektionen vid partus och denna infektionen kan manifistera sig eller debutera veckor till månader efter partus och leder oftast till en konjuktivit eller pneumoni hos barnen.
GAS: Risker? Behandling? (2p)
Vad gäller grupp a streptokocker som agens hos gravida kvinnor så ökar detta risken för sepsis och endometrit under graviditeten och det brukar behandlas med vanligt penicillin. Det är en väldigt liten andel av gravida kvinnor som är koloniserade med GAS och i de fall där de väl är koloniserade så är det i vagina/rektum som koloniseringen sker.
