K10: Gynendokrinologi/Blödningsrubbningar Flashcards
Beskriv HPG axeln (3p)
Beskriv dom olika faserna i en menscykeln inklusive vilka hormoner som är viktiga i respektive fas samt vad dom olika hormonerna har för funktion (5p)
Menscykeln börjar med follikelfasen. GnRH utsöndras pulsatilt från hypothalamus som stimulerar hypofysen att utsöndra FSH och LH. FSH stimulerar folliklarna till tillväxt och utmognad.
Folliklarna består av två lager; ett yttre lager av tekaceller och ett inre lager av granulosaceller. LH stimulerar tekacellerna att omvandla kolesterol till androstendion. Androstendion kommer sedan tas upp av granulosacellerna och omvandlas till östradiol via aromatas. FSH är även viktigt i detta steg eftersom FSH stimulerar aromatasaktiviteten. I takt med att folliklarna växer så kommer ju östradiolet att öka (enligt förra meningen). När östradiolet stiger till en viss tröskel så kommer LH stiga kraftigt (LH är initialt lågt tills tröskeln uppnås) vilket ger oss våran LH-topp. Det höga östradiolet kommer göra att FSH minskar via negativ feedback. Eftersom FSH sjunker så kommer det inte ske någon ytterligare tillväxt/utmognad av folliklarna utan den follikel som har flest FSH-receptorer och därmed producerar mest östradiol kommer att bli utvald. Det är denna follikel som då kommer att benämnas Graafs follikel. I samband med LH-toppen kommer granulosacellerna uttrycka LH-receptorer och stimulering av dessa kommer producera progesteron vilket kommer luteinisera (börja bilda corpus luteum) granulosacellerna. Efter LH-toppen så sker ovulationen. Men strax innan ovulationen produceras det mycket prostaglandiner och cytokiner vars uppgift är att medverka i ruptureringen av follikelmembranet, och det är först då ovulation kan ske. Ovulation sker ungefär 12 timmar efter LH-toppen och sker oftast nattetid.
Nästa fas är lutealfasen; under denna fas kommer corpus luteum att agera som ett tillfälligt endokrinologiskt organ och producera både östradiol och progesteron. Detta ger en negativ feedback till hypothalamus och hypofysen vilket kommer sänka GnRH, FSH och LH.
Progesteronets uppgift är att upprätthålla den tjocka endometrieslemhinnan för att kunna ta emot en graviditet. Om graviditet sker kommer det produceras hCG som kommer stimulera corpus luteum att överleva och fortsätta producera hormoner tills placentan skapas och kan ta över denna hormonproduktion. Om det inte sker någon graviditet kommer corpus luteum att tillbakabildas och istället bli corpus albicans. Tillbakabildningen kommer göra att hormonerna slutar produceras; inget progesteron -> endometrieslemhinnan tunnas ut och stöts bort vilket ger mensblödning.
Vad innebär menopaus? Vad är definitionen? Vad kallas perioden strax innan menopaus? Vad räknas som tidig menopaus? Hur påverkas hormonerna av menopaus? Vilka symptom får man vid menopaus? (5p)
På vilka olika sätt kan man behandla menopaus? När bör man använda kontinuerlig respektive sekventiell behandling? (4p)
Vad är amenorré? Vilka olika typer finns? När bör man utreda detta? (2p)
Vad gäller amenorré kan det bero på avvikelser i olika organ. Vilka organ kan det vara fel på och vilka sjukdomar är det som ger dessa fel? (2p)
Vad är PCOS? Symptom? Diagnostik? Behandling? (4p)
PCOS är en endokrin sjukdom med multifaktoriell och delvis okänd genes. Dessa kvinnor har ökade nivåer av androgener och androgenerna omvandlas ej till östrogener. Dom får därmed ett överskott av antralfolliklar. Finns även en koppling till metabola syndromet som ger insulinresistens. Insulin hämmar SHBG vilket gör att testo/SHBG kvoten ökar (mer fritt testo som är det aktiva testot).
Symptomen innefattar anovulation/oligoovulation, infertilitet, akne, hirsutism, psykiska besvär etc.
Diagnostiken sker i enlighet med Rotterdam-kriterierna där vi har 3 punkter; a) anovulation/oligoovulation b) klinisk eller biokemisk hyperandrogenism c) polycystiska ovarier vid vaginalt ultraljud (2/3 krävs för diagnos). Andra sjukdomar behöver även vara uteslutna t.ex. hypothyreos, CAH, hyperprolaktinemi, cushings syndrom, androgenproducerande tumörer etc.
Behandling innefattar viktnedgång, östrogendominerat p-piller (vid kontraindikation kör man istället på gestagendominerat p-piller) vilket hjälper mot blödningsrubbningen. Slutligen behandlar man infertilitet med metformin och letrozol (aromatashämmare) som båda stimulerar ovulation. Tanken med aromatashämmare är att man får minskade nivåer av östrogen -> FSH ökar vilket stimulerar folliklarna. Tanken är sen att man ska sluta ta aromatashämmare (efter några dagar) vilket kommer ge mycket östrogen och därmed framkalla LH-toppen och ovulation.
Vad är POI? Vilka symptom och konsekvenser får det? Behandling? (3p)
POI = prematur ovariell insufficiens. Det är basically menopaus före 40 års ålder. Definitionen är en kvinna som är <40 år som har ett FSH>40 uppmätt 2 ggr med minst 1 månads mellanrum.
Symptomen inkluderar amenorré (primär eller sekundär), sömnproblem, humörsvängningar, urogenitala symptom (torrhet i underliv, dysuri, träningar, UVIer, samlagssmärta) och vasomotoriska symptom (värmevallningar, svettningar, hjärtklappningar). Konsekvenserna är ökad risk för osteoporos, hjärt-kärl sjukdomar, nedsatt kognition och demens. Oftast är det idiopatiskt.
Behandling om det handlar om primär amenorré: inducera pubertet genom östrogenpreparat och efter första blödningen tillägg av gestagen
Behandling vid sekundär amenorré: menopausal hormonterapi tills förväntad ålder för menopaus
Vad är hypothalam amenorré? Symptom? Behandling? (3p)
Hypothalam amenorré är en uteslutningsdiagnos eftersom det innebär “funktionell störning utan organpatologi”. Det som händer är att den pulsatila GnRH utsöndringen slutar funka vilket ger minskade nivåer av LH/FSH. Hypothalam amenorré kan bero på viktnedgång (ätstörning), psykisk stress, överträning (idrottsamenorré).
Symptomen innefattar utebliven mens, osteoporos/hämmad skelettutveckling (den sista hos unga tjejer), infertilitet och ökad risk för depression.
Behandling: se bild
Vad är anovulatorisk blödning? Varför får man det? Behandling? (3p)
Anovulatorisk blödning innebär blödning från underlivet när man inte förväntar sig mens. Alltså det är inte ens mensblödning, yäni det borde inte komma något blod men det gör det ändå. Brukar heller ej ha mensvärk i samband med blödningen.
Varför får man detta: se bild
Behandlas med gestagenkur i 2 veckor för att “starta” om cykeln.
Vad innebär följande begrepp: Thelarché, pubarché och menarché? Vid vilka åldrar brukar dessa ske? (2p)
Beskriv följande begrepp: menorragi, metrorragi, menometrragi? (2p)
Vad innebär AUB? Finns det olika klassifikationer? Vad finns det för bakomliggande orsaker till AUB? Hur bör man utreda AUB? (4p)
AUB = abnormal uterine bleeding och är ett samlingsbegrepp för onormal vaginal blödning. AUB delas in i akut (så mycket blödning att det krävs intervention för att stoppa ytterligare blödning) och kronisk (blödning som är riklig eller oregelbunden och som har funnits i 6 månader).
För att undersöka dom bakomliggande orsakerna till AUB finns en akronym: “PALM-COEIN” där PALM är dom strukturella förändringarna (polyp, adenomyos, leiomyom, malignitet) och COEIN är dom icke-strukturella (coagulopati, ovulatorisk dysfunktion, endometrie, iatrogen, not yet classified).
Vad innebär dom olika sjukdomarna som ingår i PALM-COEIN? (6p)
- Polyp
- Adenomyos innebär att kvinnan har endometrievävnad som växer i myometriet istället och adenomyos ger oftast dysmenorréer vilket innebär smärtsamma menstruationer. Diagnos av detta tillstånd via ultraljud exempelvis är oftast svårt men tecken till att detta föreligger kan vara ett randigt myometrium, att man ser uppklarningar i myometriet eller att man ser ett endometrium med “piggar”. Gynekologiskt ultraljud verkar vara likvärdigt med MR för att ställa denna diagnos och vidare finns det även någonting som kallas för ett adenomyom och detta verkar vara ett myom som innehåller myometrium. Farmaka-behandling i förstahand med gestagen eller kombination av östrogen och gestagen. Hysterektomi kan behövas om inget annat funkar.
- Leiomyom och myom verkar vara samma sak egentligen men bara olika benämningar för samma sak, dvs en icke-malign tumör i livmodern och det finns således flera olika typer av leiomyom eller myom. Behandlas i förstahand farmakologiskt med t.ex. tranexamsyra, gestagen eller GnRH-analoger. Annars behandlas det kirurgiskt. Dom farmakologiska behandlingarna är inte en botande behandling utan syftar till att förhindra tillväxt, ge blödningsfrihet och funka som en för-behandling inför kirurgin.
- Malignitet
- Koagulopati: Von Willebrands sjukdom är vanligast. Även behandling med antikoagulantia räknas in här. Behandlas i samråd med koagulationsexpert.
- Ovulatorisk dysfunktion är den vanligaste anledningen till AUB. Dessa blödningar är anovulatoriska (alltså blödning utan ägglossning). Beror på att hormonnivåerna varierar mycket -> får inte sin LH-topp -> ingen corpus luteus -> inget progesteron -> ingen avstötning av endometriet (var kommer blodet ifrån?). Kom ihåg att graviditet måste uteslutas först.
- E - endometriedysfunktion
Vid en endometriedysfunktion har vi en primär defekt i endometriet med en påverkan på den lokala hemostasen och detta verkar främst vara en uteslutningsdiagnos och det finns teorier om att det finns ett samband med klamydiainfektioner. - I - Iatrogena orsaker
De iatrogena orsakerna handlar oftast om preventivmedelsbehandling såsom med kopparspiral, dvs intrauterin device eller hormonell behandling med p-piller. Vad gäller kopparspiralen så kommer preventivmedel på en annan föreläsning men det är viktigt och förstå att kopparspiralen inte utsöndrar några hormoner utan den utsöndrar kopparjoner som är toxiskt för spermierna. Dock verkar det även som att det finns subtyper av kopparspiraler som utsöndrar progesteron som kommer att ge oss en mucusplugg i cervix vilket försvårar eller förhindar passagen av spermier. Behandlingen är att hitta medicineringen som orsakat blödningsrubbningen och åtgärda den. - Not yet classified: arteriovenösa missbildningar? Kronisk endometrit?
Ge exempel på olika symptomatiska och hormonella behandlingar vid rikliga blödningar? (4p)
Ge exempel på olika orsaker till buksmärta hos premenopausala respektive postmenopausala kvinnor? (4p)
