Justice en santé - 2 Flashcards
Quelles sont les 4 grandes dimensions de l’éthique en santé?
- La reconnaissance du caractère fondamental de la vie et de la dignité humaine
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Principe sacralisé après les atrocités des la Deuxième guerre mondiale, il constitue une des bases fondamentales dans nos sociétés. Ce principe se retrouve notamment à la fois dans le préambule de la Charte des droits (québécoise) et fait l’objet de droits spécifiques (aussi bien dans la Charte canadienne des droits et libertés que dans son pendant québécois). La restriction à ces droits doit toujours répondre, selon les termes constitutionnels retenus au Canada, à des principes de justice fondamentale.
- L’autonomie de la personne;
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L’autonomie de l’individu renvoie à la notion fondamentale du respect de sa capacité à déterminer ce qu’il souhaite pour lui-même. Chaque individu est unique et ce qui peut être jugé bon par un, peut être jugé inacceptable par un autre. C’est donc la capacité à consentir à un soin, un traitement, une intervention. C’est aussi la capacité de les refuser.
Cette autonomie est pleine et entière pour peu que le patient soit reconnu apte à consentir. Rappelons que l’aptitude peut être, comme vous l’avez déjà appris antérieurement, évaluée au moyen des critères de la Nouvelle-Écosse. Le retour sur ces critères dépasse le cadre du cours actuel, mais globalement rappelez-vous qu’il y a des critères bien définis permettant d’évaluer l’aptitude et qu’on ne restreint pas l’aptitude d’une personne à la légère. De plus, il faut rappeler que l’autonomie d’un patient même inapte est dynamique et doit être interprétée à la lumière des gestes ou interventions à subir (pensez au patient dément qui s’agite et devient constamment agressif au moment o un préposé veut lui faire sa toilette).
Le concept d’aptitude met lui-même en cause le concept de consentement éclairé. Le concept de consentement n’a en effet de sens que s’il est éclairé, c’est-à-dire réalisé en prenant la mesure des bénéfices mais aussi des conséquences ou risques potentiels qui lui sont associés ou qui découleraient d’un refus. Par défaut, l’autonomie de l’individu majeur (et apte) est reconnue de manière pleine et entière.
- La bienveillance et la non-malfaisance;
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Ces principes commandent une réflexion approchant les options thérapeutiques sous l’angle de leur bien-fondé eut égard à la situation de notre patient et de ses intérêts par rapport à d’autres intérêts concurrents (économiques, etc.).
Il faut également que dans l’examen des possibilités et options thérapeutiques, on considère et soupèse les nuisances et difficultés que nos propositions pourraient causer ou même leur futilité. Ainsi, comme le disait Hippocrate, la primauté de la non-malfaisance (« primum non nocere ») reste encore très actuelle. En effet, alors que les modalités technologiques sont pratiquement sans limites, on se retrouve souvent face au difficile arbitrage entre quantité et qualité de vie… de fait, si on peut prolonger la vie, on peut également prolonger les souffrances.
- La justice.
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Le dernier principe est celui de la justice. Il ne peut être pris individuellement des autres et l’inverse est également vrai. Dans un contexte où les ressources sont limitées, c’est ce principe qui vient compléter la grille d’analyse. Ce qui est juste ou réputé être juste dans une société est sujet à débat. Dans une société démocratique, on considère que tous les individus sont égaux en libertés et en droit. On sait cependant que certains sont plus vulnérables pour différentes raisons. La protection des plus vulnérables dans l’allocation des ressources renvoie également à ce principe.
*** Si les 3 premiers principes éthiques trouvent particulièrement (mais pas exclusivement) leur application à une échelle individuelle, le système peut recalibrer la répartition des ressources à la lumière du quatrième. ***
Points clés :
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- En matière de santé, les besoins sont illimités alors que les ressources sont limitées
- L’arbitrage des ressources peut se faire selon différents critères ou perspectives.
- Les médecins sont particulièrement concernés notamment parce qu’ils ont le pouvoir d’engager directement les dépenses de l’État sans devoir lui demander d’autorisation. Les seuls éléments comptant dans la décision médicale étant l’expertise et le jugement clinique, la relation avec le patient et le caractère légal et éthique des interventions proposées.
Donner des exemples de principes de l’éthique?
- Le respect de la vie et de la dignité de la personne
- La préservation de son autonomie
- La bienfaisance et la non-malfaisance
- La solidarité et la justice sanitaire
- La pertinence des actions sanitaires choisies et menées, collectivement
*** chacun de ces principes doit être croisé dorénavant, pour mener une démarche réflexive éthique adaptée à notre temps, à trois piliers structurant notre société et soutenant son évolution : l’écologique, l’économique et le social. ***
Quel est le lien entre justice, éthique et santé?
Si les enjeux en santé sont souvent rapportés en terme économiques (ressources humaines, matérielles, financières, temporelles), la réflexion dite « éthique » en santé commande de nuancer les décisions individuelles et collectives et de considérer la position des plus vulnérables en vue d’assurer l’équité dans l’accès et la distribution des ressources en santé. Il s’agit d’un vaste défi.
Comme on le sait, les déterminants sociaux de la santé et les niveaux variables de littératie affectent concrètement le devenir des individus et des collectivités. De fait, dans ce cours, nous nous attarderons particulièrement au système de santé lui-même mais il faut voir que les questions en lien avec le droit à la santé, la justice et l’éthique en santé débordent clairement de l’unique question économique ou même de l’organisation du système lui-même. Néanmoins, la question de l’arbitrage dans la distribution des ressources limitées est un terrain de compétition sur lequel s’affrontent constamment des intérêts concurrents et souvent mutuellement exclusifs quoi qu’en disent les protagonistes de chaque côté.
Dans nos sociétés de droits, nous avons confié à l’État le mandat d’assurer l’atteinte et le respect du droit à la santé. Différentes sociétés ont répondu différemment à cet impératif. Il n’y a donc pas une seule vérité, ni une seule « bonne manière ». Il y a « des » manières. Il faut donc voir les systèmes comme des moyens pour favoriser l’atteinte de certains objectifs, pour le cas qui nous intéresse, l’offre de soins de santé. Ces objectifs vont varier avec les sociétés, avec les époques et avec les idéaux. L’économie est souvent un argument omnipotent, mais il ne faut pas confondre la fin et le moyen.
Quelle est l’utilité de l’éthique?
L’éthique (et ses principes) est en quelque sorte une paire de lunettes avec laquelle on peut analyser un problème. Ainsi, si on demande qui, dans la salle d’urgence imaginée au début de ce chapitre, doit être traité en premier, on voudra probablement s’attarder à celui qui présente d’abord le plus grand besoin et pour lequel nos interventions sont susceptibles d’apporter le plus de bienfaits. L’analyse éthique ne présume pas de condition d’efficience ou d’efficacité contrairement à une analyse économique qui pourrait quant à elle postuler qu’on devrait traiter les gens pour lesquels le rapport coût-bénéfice est le plus grand. Bref, l’éthique et ses principes fournissent des paramètres pour analyser des situations. Elle s’y prête particulièrement dans le cas où un arbitrage – souvent difficile – doit être fait entre des besoins et des ressources.
Les systèmes de soins de santé au Canada, et surtout le cadre juridique qui les gouverne, ont évolué à la lumière de grands phénomènes historiques et politiques. Il ne faut pas perdre de vue d’ailleurs que le système actuel est le fruit de décisions politiques. Ce qui a été fait peut être défait et inversement, par le truchement de l’État et du droit, une société peut choisir les options qu’elle entend favoriser. La réflexion éthique devient alors utile pour réfléchir aux impacts, notamment en termes de justice, de ces choix.
« il ne peut y avoir de progrès (en santé humaine) que si la population en est le premier bénéficiaire, et non les intérêts commerciaux, industriels ou financiers ».
Pourquoi l’éthique et la justice en santé concernent-elles le médecin?
Le médecin, comme professionnel de la santé, est directement interpellé par le principe de justice notamment en raison des pouvoirs et du contrat social qui l’unissent à la société. Du fait de son savoir et sa position privilégiée, le médecin est appelé à de hautes responsabilités. Le médecin a le pouvoir unique d’engager directement les dépenses de l’État sans devoir lui demander d’autorisation. Les seuls éléments comptant dans la décision médicale étant l’expertise et le jugement clinique, la relation avec le patient et le caractère légal et éthique des interventions proposées. Cette liberté lui permet d’assurer à son patient une approche individualisée des soins fondée sur ses besoins et volontés spécifiques. Elle vient cependant avec le corollaire d’administrer ce pouvoir d’une manière professionnelle, comme le rappelle et précise la Charte sur le professionnalisme médical promue par l’Association des facultés de médecine du Canada (AFMC)
Décrire les principes fondamentaux en lien avec l’éthique présents dans la Charte sur le professionnalisme médical
Les principes fondamentaux en lien avec l’éthique en santé tiennent une place centrale dans la Charte. On met notamment de l’avant les responsabilités particulières du médecin dans la répartition équitable des ressources destinées aux soins de santé. Ce dernier doit également s’efforcer particulièrement d’éliminer toute discrimination, notamment socioéconomique, dans l’accès aux soins de santé.
La Charte parle également directement des engagements qui doivent traduire le professionnalisme médical. Ceux qui nous intéressent particulièrement sont ceux envers l’amélioration de la qualité des soins, l’amélioration de l’accès aux soins et la juste répartition de ressources limitées.
En combien de temps le système de santé tel qu’on le connait aujourd’hui a-t-il pris pour être mis sur pied?
Plus de 70 ans. La mise en place de ses constituants sera influencée par plusieurs acteurs, et surtout la confrontation de leurs intérêts
*** Le corps médical a démontré beaucoup de résistance à la mise en place d’un régime public d’assurance maladie, mais les gouvernements ont gardé le cap et imposé, non sans difficulté, les mesures nécessaires pour garantir des soins accessibles, exempts de barrières financières, et universelle. ***
Quel pallier de gouvernement a compétence en santé au Canada?
Le gouvernement fédéral n’a pas de compétence en santé, à l’exception de certaines matières touchant un peu la santé (quarantaine, les drogues, les forces armées, les Autochtones). De plus, par l’intermédiaire de son pouvoir de dépenser, il a développé un programme et des conditions qui ont contribué à forger les systèmes de santé provinciaux à l’échelle du pays.
Less provinces sont théoriquement seules souveraines en matière d’organisation des services de santé (hôpitaux, asiles, institutions et hospices de santé). Cependant, en pratique, si elles veulent pouvoir compter sur les subsides fédéraux (et elles en sont souvent dépendantes), elles doivent s’assurer de respecter les 5 principes de la Loi canadienne sur la santé
A ces principes s’ajoutent les interdictions formelles de surfacturation et de ticket modérateur.
Décrire l’impact des enjeux mondiaux sur l’émergence d’un système de santé publique au Canada.
- Le tissu sociodémographique à l’échelle du pays et la répartition de la population entre milieux ruraux et urbains sont substantiellement modifiés par l’industrialisation et l’urbanisation croissante au détour du XXe siècle. Avec ces modifications viennent de nouveaux besoins qui se répercutent dans les débats politiques.
- Des événements historiques majeurs comme les deux grandes guerres, la crise économique de 1929 ou des épidémies comme la grippe espagnole ont un impact fondamental à la fois sur les enjeux de santé mais aussi sur la perception qu’a la population du rôle que doivent jouer les gouvernements dans l’offre de soins de santé et l’assistance publique aux plus vulnérables.
Résumer l’histoire de l’assurance-maladie publique, de la Saskatchewan jusqu’au reste du Canada.
- Avant l’instauration de l’assurance-maladie publique, plus de 40% de la population canadienne ne détient aucune assurance médicale au début des années 60.
- Les inégalités découlant de l’accès ou non à un régime d’assurance privé d’une part et les limites et exclusions qu’ils comportent d’autre part alimentent une demande de la population pour une implication gouvernementale garantissant l’accès à des soins de santé abordable.
- Dans les années 40, la Saskatchewan est la première province à offrir un programme gouvernemental d’assurance-hospitalisation.
- Le fédéral décidera lui aussi de se lancer dans l’aventure et de soutenir l’effort des provinces dans l’offre de soins hospitaliers et diagnostiques. En 1957, en votant la Loi sur l’assurance hospitalisation et les services diagnostiques, il développe un programme national de soutien aux services provinciaux qui leur garantit un financement équivalent à 50% de leur propre implication dans les services hospitaliers et diagnostics pour peu qu’elles respectent les balises fixées par Ottawa. Ainsi, l’aide d’Ottawa n’est pas désintéressée et est destinée à favoriser l’émergence de systèmes de santé offrant des garanties de soins équivalentes aux Canadiens à travers le pays.
- Le fédéral fixe donc les conditions pour recevoir cette aide, ce qui marque une implication directe dans une compétence provinciale qu’il justifie par le truchement du “pouvoir de dépenser” qui lui est imparti par la Constitution.
- L’implication du fédéral dans le paiement des soins hospitaliers et des outils diagnostiques permettra à une première province, la Saskatchewan, d’offrir à sa population une couverture universelle d’assurance médicale.
- La Loi sur les soins médicaux est adoptée en 1966 et prévoit que les provinces qui adhéreront à 4 principes fondamentaux (l’universalité, l’intégralité, la gestion publique et la transférabilité) pourront recevoir une compensation de 50% des coûts engendrés par les soins médicaux.
- Dès l’entrée en vigueur du soutien fédéral aux services médicaux, on craint l’explosion des coûts.
Résumer l’histoire de l’assurance maladie publique et ses particularités au Québec
- Le Québec est la dernière province à se doter d’un régime d’assurance public et universel pour couvrir les soins médicaux et hospitaliers offerts à sa population. Il le fait avec une approche particulière et innove en incluant un principe unique: l’accessibilité.
- En adoptant le principe d’accessibilité, le gouvernement du Québec interdit la surfacturation et les frais accessoires qui sont légions dans les autres provinces et qui entravent la capacité des citoyens, souvent les plus vulnérables, d’accéder aux soins médicaux.
- Pour garantir la force de son régime public, le gouvernement du Québec oblige les médecins à devenir participants à la Régie de l’assurance-maladie. De fait, il fixe également les tarifs qui seront versés pour les honoraires médicaux. Le paiement à l’acte est maintenu, mais avec des contraintes (qui semblent inacceptables par les médecins spécialistes à l’époque)
- Dès après son entrée en vigueur, la demande pour les soins médicaux explose avec les coûts qui viennent avec.
- Pour tenter de limiter et contenir les coûts de programme social ambitieux, Québec interdit la construction d’hôpitaux et tenter de se tourner vers une approche valorisant les soins préventifs par la création des CLSC.
Quels sont les points de vu des médecins omnipraticiens et spécialistes en rapport à l’instauration du régime public d’assurance maladie?
Une grève médicale, sans précédent au Québec, éclate. Un fossé sépare par contre les médecins omnipraticiens de leurs homologues spécialistes. Les omnipraticiens voient globalement d’un bon oeil les paiements garantis reconnus par l’assurance-maladie alors qu’il en va tout autrement pour les spécialistes qui y voient une intrusion inacceptable et injustifiée dans les relations médecin-patient, soutenant que les régimes privés et l’offre de soins à titre gracieux disponibles jusqu’alors permettaient un accès satisfaisant aux soins. Ils s’opposent particulièrement aux faibles tarifs qui leur sont dévolus pour les actes payés par la RAMQ.
Le contexte dans lequel l’assurance-maladie voit le jour est extrêmement difficile. La Crise d’Octobre et l’assassinat du ministre du travail de l’époque en plus de l’adoption par le Fédéral de la Loi sur les mesures de guerre qui permet à l’armée de débarquer au Québec et de procéder à des arrestations préventives à travers la province rend la poursuite de la grève par les médecins spécialistes encore plus surréaliste.
Québec finit par conclure une entente avec les médecins spécialistes en leur reconnaissant la parité avec les tarifs versés à leurs homologues ontariens et la possibilité de se désengager du régime public (la pratique mixte privé-public est interdite). C’est le prix à payer pour garantir la mise en oeuvre d’un régime dont les paramètres sont sans équivalent à l’échelle du Canada en raison de l’interdiction de surfacturation.
Quelle était la position des médecins vis à vis l’émergence d’un système de santé publique?
- Si on voit un certain courant émerger en faveur d’une assurance-maladie universelle (offerte à tout le monde indépendamment de leur revenu), un courant d’opposition très fort s’exprime dans les rangs médicaux qui craignent de se voir transformer en fonctionnaires.
- Même après les catastrophes économiques et humanitaires du début du siècle et des difficultés de paiement auxquelles ils sont confrontés, les médecins militent pour la poursuite du paiement à l’acte. La crainte de la “médecine étatique” ou d’être transformés en simples fonctionnaires sera longtemps un argument central dans l’opposition des pouvoirs médicaux à l’offre d’une assurance-maladie gérée par l’État.
Est-ce que les craintes des spécialistes se sont avérées après la mise en place de l’assurance-maladie? Quel a été l’impact pour les patients sur l’accès aux médecins?
La demande des soins de santé a augmenté de 30% ce qui prouve qu’il y avait une demande et des gens qui n’étaient pas satisfait des services.
Le délai de soins à toutefois été grandement augmenté
Résumer histoire de la loi canadienne sur la santé
- Loi sur l’assurance hospitalisation et les services diagnostiques en 1957
- Loi sur les soins médicaux en 1966
- Loi canadienne sur la santé en 1984 (interdiction du principe de surfaturation)
Donner des exemples concrets de limites dans les services de santé assurés (limite du principe de l’intégralité)
Résumer l’histoire de l’évolution des frais accessoires
En 2017, le gouvernement du Québec a modifié la loi sur l’assurance maladie pour mieux faire respecter l’interdiction de surfacturation exigée par le fédéral
Les services couverts par le régime public d’assurance maladie sont payés par la RAMQ lorsqu’ils sont rendus aux personnes assurées. Aucuns frais ne peuvent être exigés pour ces services par les professionnels de la santé participant au régime public. De même, tous les frais liés aux services couverts, aussi appelés « frais accessoires » , sont non facturables.
Certaines services peuvent toutefois être facturés : les services non couverts et ceux offerts par les professionnels qui exercent en dehors du cadre du régime public.
les services couverts sont donc des services requis au point de vue médical. Ils sont payés par la RAMQ et peuvent être rendus à plusieurs endroits (Hôpital, CLSC, clinique médicale, pharmacie).
Une seule exception : un professionnel peut facturer le transport d’un prélèvement. Les sommes facturées ne peuvent pas dépasser 15$ pour le transport d’un prélèvement comprenant du sang et 5$ pour le transport de tout autre prélèvement (ex: culture examen bactériologique). Ces frais ne peuvent être facturés qu’une seule fois par séance de prélèvement, même s’il y a plus d’un prélèvement à transporter.
