IV- 39 Diabète gestationnel Flashcards
Diabète gestationnel
- apparait au cours de la grossesse
- il est dû à un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie, de sévérité variable, débutant ou diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse quel que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum
La fécondité chez la femme diabétique est normale, il est toutefois nécessaire d’expliquer à la patiente diabétique en âge de procréer, l’influence du diabète sur la grossesse.
Il faut exiger la normalisation glycémique depuis la pré-conception jusqu’à l’accouchement ; HbA1c < 6,5 %
→ Objectifs glycériques pour éviter les complications materno-foetales
- Glycémie à jeun comprise entre 0,6 et 0,9g/L idéalement, au moins < 1g/L
- Glycémie postprandiale :
• 1 heure après le repas : < 1,40 g/L
• 2 heures après le repas : < 1,20 g/L
Le diabète gestationnel peut se manifester chez la femme enceinte de diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse.
La grossesse est à risque d’embryofoetopathie diabétique et de retentissement maternel de la grossesse sur le diabète.
EPIDEMIOLOGIE
Prévalence de 3 à 6% en Europe
Physiologie de la glycorégulation chez la femme enceinte non diabétique
• 1ere moitié de la grossesse
Tendance à l’hypoglycémie et à la cétose : phase d’anabolisme
→ L’insulinémie et insulinosensibilité augmentent
• 2e moitié de la grossesse Tendance à l'hyperglyécemie → discrète insulinorésistance favorisée par les hormones placentaires : hormone laactogène placentaire et progestérone → augmentation des hormones maternelles de contre-régulation glycémique (cortisone, lettone, hormone de croissance) → au cours d'une grossesse normale, une diminution de la tolérance au glucose est observée → chez une femme enceinte avec une fonction pancréatique normale : il y a un hyperinsulinisme réactionnel qui permet le maintien de l'équilibre glycémique ⚠ chez une femme enceinte avec une fonction pancréatique altérée : il y a une insulinosécrétion insuffisante notamment en postprandial → diabète gestationnel
Le glucose, les corps cétoniques, les AGL et les AA passent la barrière hématoplacentaire alors que l’insuline non.
Le seuil rénal de filtration du glucose est physiologiquement abaissé : de ce fait, la mesure de la glycosurie n’a aucun intérêt.
Risques pour le foetus/ diabète gestationnel
1er trimestre : organogenèse - 8 premières semaines
• Fausses couches spontanées
Elles sont corrélées au taux d’HbA1c
• Malformations congénitales
- cardiaques ++
- neurologiques (spin bifida)
- rénales
Elles sont corrélées avec l’équilibre glycémique du début de grossesse (organogenèse)
Les conséquences sont les fausses couches spontanées, la mortalité fatale et néonatale, la malformation du nouveau-né.
2e trimestre : développement
• macrosomie
• hypoxie tissulaire
Entrainant production excessive d’EPO à l’origine d’une polyglobulie et d’une hyperbilirubinémie
• retard de la maturation pulmonaire
• hypertrophie cardiaque
3e trimestre
• risque de mort foetale
Accouchement
• traumatisme foetale secondaire à la macrosomie
• hypoglycémie sévère du nouveau-né
• hypocalcémie (carence brutale des apports maternels)
• hyperbilibrunémie et polyglobulie
→ secondaires à l’hypoxie
• détresse respiratoire transitoire
Risques pour la mère
La grossesse aggrave les complications microvasculaires
• HTA
Retrouvée chez 25% à 30% des grossesse diabétiques
Si elle apparait après la 20e semaine, il ya un risque de pré-éclampsie (risque accru si complications micro vasculaires dont néphropathie +++) multiplié par 5 en cas de diabète de type 1.
Elle met en jeu le pronostic vital de la mère et de l’enfant.
Prise en charge : utilisation d’antihypertenseurs (non contre-indiqués) chez la femme enceinte, et déclenchement de l’accouchement le plus souvent.
"New Mother's Hate Labor"
N - Nifedipine
M - Methyldopa
H - Hydralazine (en France : diHydralazine = NEPRESSOL - hôpital seulement - situation de pré-éclampsie)
L - Labetalol
L’hydralazine se lie et active les canaux potassiques des myocytes des muscles lisses vasculaires, ce qui conduit à la dépolarisation membranaire de ces cellules. Ceci empêche la contraction musculaire du muscle lisse, qui est régie par les ions de calcium, d’où la vasodilatation. Cette dernière induit cependant le baroréflexe (en), d’où une tachycardie et une vasoconstriction. C’est la raison pour laquelle l’hydralazine n’est pas en mesure de contrôler seule l’hypertension, mais est généralement administrée en association avec un bêta-bloquant pour limiter le baroréflexe.
L’hydralazine n’induit pas de vasodilatation in vitro car elle requiert le monoxyde d’azote de l’endothélium pour agir, ce qui fait qu’elle n’agit qu’inin vivo avec un endothélium fonctionnel.
⚠ CI des inhibiteurs de conversions pendant la grossesse qui sont tératogènes et néphrotoxiques
• Rétinopathie Elle peut être aggravée par la grossesse Dépistage : fond d'oeil +/- angiographie (avant grossesse ou au tout début, puis tous les trimestres, voire tous les mois en cas de problème) • Néphropathie Les facteurs de risque sont : HTA, mauvais équilibre glycémique, diabète ancien, insuffisance rénale protéinurie, hydramnios (=excès de liquide amniotique pendant la grossesse) L'insuffisance rénale entraîne des risque importants d'hypotrophie foetale et de pré-éclampsie. Il faut prendre en charge l'hypertension artérielle associée : Les risques obstétricaux sont accrus et concernent ; - le RCIU : retard de croissance intra-utérin - l'accouchement prématuré
Dépistage : dosage de la créatine plasmatique et de la microalbuminurie, protéinurie sur échantillon voire protéinurie des 24h.
• Coronopathie Gravissime et exceptionnelle, c'est une contre-indication absolue pour la grossesse Dépistage en cas de diabète ancien avec complications microvasculares par ECG • Risque infectieux Infection urinaire pouvant évoluer en pyélonéphrite
Dépistage de diabète gestationnel
Le dépistage se fait par :
- une glycémie à jeûn au 1er trimestre
• glycémie > 0,92g/L pose le diagnostic
• glycémie ≥ 1,26 g/L en cas de diabète de type 2 antérieur à la grossesse
- HGPO 75g de glucose : entre 24 er 28 SA
Recherche d’un DG chez les patientes qui ont au moins un facteur de risque suivant
- âge ≥ 35 ans
- IMC ≥ 25 kg/m^2
- antécédent de DG
- antécédent d’enfant macrosome
- antécédent de diabète chez un ou plusieurs apparentés du premier degré
→ Le diabète gestationnel est associé à un risque de
- prématurité
- césarienne
A long terme, il expose à une augmentation du risque de développer un surpoids, voire une obésité et/ou un diabète de type 2 pour les sujets exposés in utero au diabète gestationnel.
✯ Chez une femme sans facteur de risque
Dépistage systématique entre la 24e et la 28e SA par le test de O’Sullivan : hyperglycémie provoquée par voie orale : 75g de glucose avec mesure de la glycémie à jeûn, à 1h et à 2h
Les seuils pou reposer le diagnostic sont
• glycémie à jeun > 0,92g/L (≥ 5 mmol/L)
• et/ou glycémie à 1h > 1,80g/L (≥ 10,0 mmol/L)
• et/ou glycémie à 2h > 1,53 g/L (≥ 8,5 mmol/L)
Une seule valeur supérieure ou égale à ces normes suffit pour poser le diagnostic de diabète gestationnel.
✯ Chez la femme avec facteur de risques
Dépistage dès la première consultation (HGPO) prénatale pour ne pas ignorer un diabète de type 2 méconnu, lorsque la glycémie est < 0,92 g/L
S’il est négatif, le refaire entre la 24 et 28e SA.
Traitement du diabète gestationnel : objectifs et prise en charge ?
OBJECTIFS
- glycémie à jeun < 0,95 g/L
- post-prandiale 2h < 1,20 g/L
- pas de recommandations sur la surveillance de l’HbA1c pendant la grossesse
PRISE EN CHARGE
• Règles hydiéno-diététiques
- Apports énergétiques adaptés en fonction du profil de la femme enceinte (poids normal/surpoids/obésité)
- Activité physique modérée et régulière
• Traitement médicamenteux - Insuline Indiquée dès que les objectifs glycériques ne sont pas atteintes : si glycémie à jeun ≥ 0,95 g/L et/ou glycémie postprandiale > 1,20 g/L après 7 à 10 jours de mesures hygiéno-diététiques L'insulinothérapue va être adaptée aux profils glycémiques → une insuline rapide avant chacun des trois repas associés à une insuline lente si besoin → les analogues d'action lente (NPH +++) peuvent être utilisés au cours du diabète gestationnel PS : les analogues rapides sont très efficaces sur la glycémie postprandiale
⚠ Les antidiurétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossess
Surveillance / diabète gestationnel
Suivi post-partum
Poids, PA, créatinine plasmatique, microalbuminurie +/- protéinurie, fond d’oeil (une fois tous les 3 mois puis 1/mois en cas de rétinopathie), bandelette urinaire (recherche d’acétone et d’albumine), protéinurie des 24heures.
L’auto-surveillance glycémique est recommandée 6 fois par jour au début puis 4 fois/jour par la suite (le matin à jeûn puis après chacun des trois repas)
☞ Suivi post-partum
Normalisation de la glycémie, poursuite des règles hygiéno-diététiques
Dépistage d’un diabète de type 2 lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans et avant une nouvelle grossesse.
