IV-13 Trichomonose urogénitale

Question 1

Agent pathogène de la trichomonose urogénitale?

Answer 1

Trichomonas vaginalis
=> protozoaire flagellé, strictement humain, vivant à la surface des muqueuses génitales
⚠ Sa présence même en faible quantité est ANORMALE !!!

Protiste - Sarcomastigophora - Flagellé

-n’existe que sous sa forme végétative (trophozoïte), sensible à la dessiccation, ne s’enkystant pas.

• trophozoïte : PAS DE KYSTE
• forme ovale
• 15-20µ
• possède 4 flagelles antérieurs partant d’un blépharoplaste
• une membrane ondulante
• un axostyle
• cytoplasme vacuolaire
• noyau unique, ovalaire, excentré en partie antérieure et visible après coloration
• multiplication uniquement par scissiparité
• Mobilité caractéristique : « en tourniquet » à l’état frais

Question 2

Epidémiologie de la trichomonose vaginale ?

Answer 2

-IST : 1ere cause d’IST = Maladie vénérienne
-fréquentes co-infections Trichomonas/Candida mais également d’autres germes (Chlamydiae, Mycoplasma gonoccoque, VIH)
⚠ Problème mixte : Trichomonose + Bactérie + Mycose
* Association possible à C. albicans et gonocoques et pyogènes banaux

-T. vaginalis meurt rapidement dans le milieu extérieur
-transmission ne peut s’effectuer qu’en milieu humide
→ protozoaire flagellé vivant exclusivement dans les voies génito-urinaires.

• Les hommes sont en général des porteurs sains, asymptomatiques ou peu symptomatiques.
• Le taux de transmission lors d’un rapport sexuel est de 80%.
• Parasite strictement humain : IST
• Touche toute la sphère urétro-vaginale chez la femme ( cavité génitale + appareil urinaire )
• Touche toute la sphère urétro-prostatique chez l’homme ( gland + prépuce + prostate etc… )
• Survit peu de temps dans l’environnement : 1 à 2h sur surface humide et 24h dans l’urine ou le sperme
• Conditions adéquates :
  . 37°C
  . pH 5,5-6
  . anaérobiose
  . humidité relative : très sensible à la dessiccation
  . contamination exclusivement pdt les rapports sexuels : cycle direct
• parasitose exceptionnelle chez la petite fille avant la puberté (par linge humide)

Question 3

Clinique de la trichomonose vaginale ?

Answer 3

période d’incubation silencieuse environ 7 à 10 j (de 4 jours à 1 mois)
☆ chez la femme, clinique bruyante : vulvo-vaginite qui associe :
→ leucorrhées spumeuses, continuelles et nauséabondes, jaunes-vert
→ prurit vulvaire intense (sensation de brûlure) +/- cystite
+/- dyspaneunie

☞ A l’examen : vulve rouge vif avec exsudat ; introduction du spéculum très douloureuse ; muqueuse vaginale rouge écarlate avec un piqueté hémorragique plus foncé en « peau de panthère » ; œdème vulvaire.
⚠ Existence de complications plus hautes : cervicites, salpingites

• chez la femme, périodes à risque : ménopause et période post-menstruel par élévationn du pH vaginal
• chez l’homme, infection asymptomatique ou pauci-symptomatique (gouttes de sérosité matinale au niveau du méat urinaire). Parfois, urétrite subaigue avec écoulement +/- prurulent, épididymite ou prostatite

☆ chez l’homme le caractère asymptomatique favorise la transmission multiple.
- Asymptomatique dans 90% des cas : favorise la dissémination de l’infection
- Urétrite discrète (en général, elle est responsable de 5-15% des urétrites non gonococciques chez l’homme) :
→ Ecoulement muco-purrulent
→ Prurit
→ Présence le matin d’une sérosité au niveau di méat
→ Raremant brûlure urétrale à la miction
→ Evoque une gonococcie mais contage plus long +++ (15j en moyenne contre 3-5j pour Gonocoque)
- complications rares : balanites, cystites et prostatites

Question 4

Diagnostic biologique de trichomonose vaginale ?

Answer 4

Diagnostic de présomption

• Notion de zone d’endémie : c’est une maladie cosmopolite et ubiquitaire (IST très fréquente)
• Clinique.

Diagnostic de certitude
Repose essentiellement sur le diagnostic parasitologique, car il n’y a pas assez d’Ac (parasitose peu profonde).

→ Précautions à prendre lors du prélèvement chez la femme
• Prélèvement de glaire cervicale au niveau du cul de sac vaginal et de la glande de Bartholin avant toute toilette intime, avant tout ttt et en évitant les rapports 24-48h avant
• On pose le spéculum sans lubrifiant (douloureux à cause de l’inflammation)
• Prélèvement par écouvillon standard ou à la curette pipette si écoulement intense
• Ou on lave la cavité vaginale avec qlq mL de sérum physiologique tiédit
• On note l’aspect de la muqueuse, la présence de leucorrhée, le pH

→ Précautions à prendre lors du prélèvement chez l’homme :
• prélèvement le matin avant toute miction matinale : on recueille les 1ers jets puis on concentre (culot de centrifugation)
• prélèvement des sécrétions au niveau du méat urinaire
• le massage de la prostate augmente la sensibilité du prélèvement

-parasite fragile : prélèvements précautionneux avant tout traitement :
> urétral chez l’homme, le matin avant la miction
> vaginal (paroi, cul-de-sac postérieur, col)
> urines du premier jet (examinées après centrifugation)

• examen direct : indispensable, rapidement sur platine chauffante (ou dans l’eau physiologique à 37°C): visualisation des formes TROPHOZOITES mobiles
  • examen extemporané microscopique : à l’état frais +++
  • directement, sans coloration, dans du sérum phy à 37°C
  • on observe la mobilité « en tourniquet » ou en « tourbillon »
  /!\ Lorsque T° baisse : la forme végétative s’arrondit et la mobilité diminue
  • on peut aussi faire un frottis (séché et fixé à l’alcool-éther) sec coloré au Giemsa ou au Bleu de Crésyl
  = examen direct après fixation/coloration (au MGG, le cytoplasme est bleu, le noyau est rouge)
• mise en culture possible pour augmenter la sensibilité diagnostique (milieu de Roiron à 37°C pendant 24-48h minimum)
• une technique sensible de détection par PCR existe également

-T. vaginalis en se multipliant, consomme le glycogène
=> disparition de la flore de Doderlein : diminution de la production d’acide lactique
=> augmentation du pH vaginale
=> implantation d’une flore pathologique à rechercher

⚠ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ⚠
Attention ! : il y a nécessité de faire un diagnostic différentiel (notamment avec Trichomonas intestinalis et tenax)

Question 5

Traitement et prévention de la trichomonose vaginale ?

Answer 5

-nitro-imidazolés
Métronidazole
Tinidazole
Secnidazole
Ornidazole

> traitement minute avec au choix

• métronidazole 2g per os en une prise
• tinidazole : 4 comprimés à 500mg en 1 prise
• secnidazole : 2g per os en une prise

> traitement long par métronidazole 1g/1j (pendant 10j chez la femme, 20j chez l’homme), préconisé :

• en cas de rechute malgré un traitement minute
• si signes urinaires associés
• chez l’homme pour éviter la prostatite
• en association, chez la femme, avec un traitement local par ovules de nitro-imidazolés

Chez la femme enceinte bien qu’il n’y ait pas de contre indication à l’utilisation du métronidazole on préférera un traitement local pendant le premier trimestre de la grossesse. (14 jours)

Chez la femme qui allaite, on pourra prescrire le métronidazole per os en dose unique avec arrêt de l’allaitement pendant 24 heures.

Question 6

Prévention de la trichomonose vaginale ?

Answer 6

-règles de prévention des IST (rapport sexuels protégés, traitement concomitant des partenaires)

• difficile car les dérèglements hormonaux à répétitions chez les femme favorisent les Trichomonoses
• traiter les 2 partenaires
• Modification des comportements sexuels

• Utilisation de préservatifs

• Diminution du nombre de partenaires

• Hygiène générale et locale
dépistage et
• Traitement systématique des partenaires
• Vaccination contre l’hépatite B…

Question 7

Métronidazole
Tinidazole
Secnidazole
Ornidazole

Answer 7

Mécanisme d’action
→ privation des germes anaérobies de leur pouvoir réducteur nécessaire à leur métabolisme
→ production d’espèces radicalaires qui endommagent le matériel génétique des germes aérobies
=> actif sur les germes aérobies et anaérobies

Indications

• Amibiase (Secnidazole pour l’amibiase colique et hépatique)
• Giardiase
• Trichomonase : traiter le partenaire aussi +++ (Tinidazole et Secnidazole : seulement traitement minute)

PK

• rapidement résorbés
• biodisponibilité = 100%
• diffusion rapide dans les tissus
• passent la BFP et dans le lait
• métabolisme hépatique
• excrétion urinaire
• t1/2 = 8 à 14h selon le produit

EI

• troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées)
• glossites
• allergies cutanées, prurit, urticaire, oedème de Quincke
• troubles neurologiques +++ : céphalées, convulsions, confusions, neutropénie, hallucinations
• troubles hématologiques
• troubles hépatiques
• effet antabuse +++

CI

• hypersensibilité
• insuffisance hépatique avec le ténonitrozole

AD

• allaitement
• grossesse (sauf metronidazole)
• alcool
• disulfiram (utilisé dans la prise en charge d’alcoolo-dépendances) : délire, confusion

PE
AVK : surveiller l’INR