ITEM 84 - Glaucomes Flashcards
Définition du glaucome
C’est une neuropathie optique d’évolution progressive constituée par une apoptose accélérée des cellules constituant le nerf optique, les cellules ganglionnaires rétiniennes, se traduisant structurellement par des anomalies carctéristiques de la papille optique et fonctionnellement par des altérations du champ visuel
Les 2 types de glaucomes
- Par fermeture de l’angle
- À angle ouvert (chornique)
Physiopathologie glaucome
- Dès 40 ans : perte de 5000 à 8000 cellules/an
- Le glaucome cause une accélération de la vitesse d’apoptose des cellules ganglionnaires rétiniennes par rapport à la perte physiologique
- Théorie mécanique : compression de la tête du nerf optique sous l’effet de l’hypertonie
- Théorie ischémique : hypoperfusion papillaire chronique ou spasmes vasculaires transitoires
Facteurs de risque de GPAO
- Âge : à 10% après 85 ans
- Hypertonie oculaire, mais pas la cause
- ATCD familiaux directs
- Ethnie noire : patients mélanodermes (Afrique) = risque x 3
- Myopie
- Corticothérapie au long cours
Complications d’un glaucome primitif à angle ouvert (GPAO)
- BAV progressive et irréversible
- BAV rapide sur OCVR
Dépistage du GPAO
SYSTEMATIQUE dans la pop > 40 ans = mesure de la PIO + FO
Triade diagnostic d’une GPAO
- Hypertension intraoculaire > 21mmHg mais parfois dans les limites de la normale
- Élargissement excavation papillaire (cup = papille/disc = > 0.3)
- Altération champ visuel
Clinique GPAO
- Acuité visuelle non affectée
- Œil calme, blanc, non douloureux – pupilles normalement réactives
- Motilité pupillaire normale sauf au stade tardif
- Angle ouvert à la gonioscopie
- Anomalies de la tête du nerf optique :
– Aggravation de l’excavation papillaire -> ratio cup/disc > 0,2 entre les 2 yeux ou asymétrique
– ↘ de l’épaisseur de fibres optiques autour de la papille : mesure par OCT - Anomalies du champ visuel : scotomes +/- évocateurs = scotome arciforme de Bjerrum ; ressaut nasal ; CV réduit à un simple croissant temporal et à un Îlot central de vision
Paraclinique GPAO
- Tonomètre à aplation installé sur la lampe à fente – par ophtalmo
- Tonomètre à air pulsé (le + utilisé) – possible par paramed
PEC médical GPAO
TTT MÉDICAL EN PREMIER LIEU = abaisser la PIO
* Diminution de la sécrétion d’humeur aqueuse :
– Collyre bêta-bloquant (EI+CI : similaires à forme PO)
– Collyre agoniste alpha-2-adrénergique (PAS en 1e intention)
– Inhibiteurs anhydrase carbonique (EI = acidose métabolique ; hypoK+ ; lithiase rénale ; CI = IR ; IH sévère ; allergie sulfamides)
* Augmentation élimination humeur aqueuse :
– Collyres à base de prostaglandines (EI : modification coloration iris = + sombre ; accélération pousse des cils)
PEC chir GPAO
- Chirurgie filtrante : fistulisation sous-conjonctivale de l’humeur aqueuse
- Trabéculectomie (référence) : incision
conjonctivale, puis création d’un volet scléral
lamellaire, avec ablation sectorielle limitée du trabéculum
Trabéculoplastie : Photocoagulation sélective de
l’angle iridocornéen = meilleur écoulement humeur
Diagnostics différentiels GPAO
- Glaucome secondaire à angle ouvert : cause identifiable à l’élevation de la PIO
- Hypertonie oculaire : pas de neuropathie optique
- Neuropathies optiques non glaucomateuses : médicamenteux, neurologique, dégénérative, traumatique, vasculaire
- Crise aigüe de fermeture de l’angle : douleur oculaire et oeil rouge = URGENCE
Crise aigüe de fermeture de l’angle (CAFA) :
1) Facteurs de risque
2) Facteurs déclenchants
3) TTT
1) âge ; femme ; globe oculaire de petite taille
(sujets hypermétropes) ; chambre oculaire étroite ; angle iridocornéen étroit ; gros cristallin
2) Mydriase phyisio ou médicaments (antihistaminiques, antidépresseurs, anxiolytiques, vasoconstricteurs, antiparkinsoniens, anticholinergiques)
3) Collyres ↘ la PIO + déshydratation globe oculaire (ACETAZOLAMIDE : Diamox) puis collyre myotique (PILOCARPINE)
Dès PIO normalisée et œdème de cornée réduit : iridotomie laser homo + controlat pour éviter récidive (Yag)
Si insuffisant : chirurgie (trabéculectomie
et/ou chirurgie de la cataracte)
Clinique de CAFA
- Douleurs oculaires brutales ; +/- nausées vomissements
- BAV profonde
- Oeil rouge
- Semi-mydriase non réactive
- Examen ophtalmo : Acuité Visuelle ↘ ; PIO ↗
+/- majeure (> 30mmHg) ; - hyperhémie conjonctivale, cercle périkératique ; œdème de cornée
- FO : chambre antérieure peu profonde ; angle iridocornéen étroit
–- NE PAS DILATER LA PUPILLE ; examen autre œil systématique
Rôle des corps ciliaires
Sécrèter l’humeur aqueuse (à la différence du trabéculum qui résorbe l’humeur aqueuse)
FR de GAFA
- forte hypermétropie (car oeil trop petit => chambre antérieure étroite)
- chambre antérieure étroite
- angle iridocornéen étroit
- gros cristallin
- Collyre d’atropine ou de tropicamide (mydriatique)
Dans le cadre d’un glaucome chronique, il est recommandé d’évaluer l’atteinte sur le Champ visuel par :
périmétrie statique
Dans le cadre du bilan de Glaucome Chronique confirmé, il convient d’évaluer l’état du nerf optique (+ l’excavation papillaire) par :
OCT papillaire
Quel est l’examen qui permet de regarder si l’angle iridocornéen est fermé ou ouvert ?
Gonioscopie
