ITEM 358 - Pancréatite Aiguë Flashcards
Les formes anatomo-cliniques
- Nécrosante potentiellement grave du fait :
– de complications loco-régionales intra-abdominales
– d’un syndrome inflammatoire systémique aigu - Oedémateuse bénigne régressant en qq jours
Comment diagnostiquer une pancréatite aiguë ?
- Douleur typique : transfixiante, épigastrique, irradiant vers les 2 hypocondre et le dos, inhibition respiratoire, s’accompagne d’un iléus (nausée/vomissement, météorisme abdominal), résistante aux antalgiques, insomniante
- Lipasémie > 3N
- Examen d’imagerie abdominale évocateur
La mortalité globale de la PA est inférieure à 5 %
Diagnostics différentiels
- Colique hépatique
- Colique néphretique
- Occlusion intestinale
- Perforation d’ulcère
Examen clinique
- Recherche ictère cholestasique en faveur d’une cause biliaire
- Fièvre à 38-38,5 °C qui témoigne précocement de la réaction inflammatoire. Si > 38,5°C, peut témoigner surinfection de nécrose
- Sensibilité épigastrique à la palpation, parfois défense, voire contracture
- infiltration hématique des flancs (signe de Grey-Turner) ou de la région péri-ombilicale (signe de Cullen)
- signes de choc
- défaillance respiratoire ou neurologique
En cas de surinfection de nécrose, cela arrive à partir de la 3e semaine d’évolution
Par rapport au scanner en cas de Pancréatite aiguë
- Utile en urgence uniquement si on a pas la lipase ni la douleur typique
- réalisé pour toute pancréatite non résolue en 3 jours
- répété si la pancréatite apparaît grave tous les 8 à 15 jours pour dépister des complications loco-régionales plus
tardives - Réalisé avec injection de produit de contraste intraveineux
- Les lésions sont classées par le score de Balthazar ou CTSI qui prend en compte l’étendue des lésions péri-pancréatiques et la nécrose parenchymateuse
Quelles imageries ont une meilleure sensibilité à retrouver des lithiases biliaires que le scanner ?
- Écho abdo (systématique)
- IRM abdo
L’appréciation du pronostic est effectuée par :
- le score CTSI au scanner réalisé au mieux à partir de la 72e heure d’évolution
- des scores bio-cliniques, spécifiquement établis pour la PA (CRP), ou utilisables pour tous patients de réanimation
- la valeur pronostique de certains marqueurs biologiques uniques
Score de Ranson
Score spécifique de pronostic de la pancréatite aiguë :
* Infos à l’admission :
– Age > 55 ans
– Leucocytes > 16000 mmol/L
– Glycémie > 11 mmol/l
– LDH > 1,5 N
– ASAT> 6 N
* Infos 6 à 48h après admission :
– Calcémie < 2 mmol/L
– PaO2 < 60 mmHg
– Chute bicarbonate > 4 mEq/L
– Chute de l’hématocrite > 10 %
– Élévation de l’urée sanguine> 1,8 mmol/L
Étiologies de pancréatite aiguë
- Biliare : femme > 50 ans, cytolyse initiale, cholestase possible, chirurgie bariatrique récente, obèse, le risque est d’autant plus important que les calculs sont de petite taille
- Alcoolique
- Autre : infectieux, trauma, génétique, post-cathéthérisme bilio-pancréatique, hypercalcémie et l’hypertriglycéridémie > 9 g/l, VIH, IEC, Azathioprine, Furosémide, Œstrogènes
Si tous les examens cités plus haut ne trouvent pas la cause de PA, que faire ?
- IRM avec séquence de Bili IRM
- Échoendoscopie
PEC d’une forme bénigne
- Réhydratation IV
- Traitement antalgique
- Surveillance abdominale pluriquotidienne et biologique
- Sonde d’aspiration nasogastrique uniquement si vomissements
- Réalimentation orale progressive en l’absence d’iléus
PEC d’une forme sévère
- Traitement des défaillances viscérales :
– Antalgiques.
– Aspiration naso-gastrique en cas d’iléus
– IPP pour protection gastrique.
– Remplissage vasculaire pour corriger l’hypovolémie efficace
– Hémodialyse si insuffisance rénale aiguë grave
– Ventilation artificielle si détresse respiratoire aiguë
– Nutrition par voie entérale à débit continu par une sonde naso-jéjunale ou gastrique - Prise en charge de la nécrose pancréatique et péri-pancréatique :
– La nécrosectomie est indiquée si les signes septiques persistent malgré le drainage percutané d’une nécrose pancréatique ou péri-pancréatique infectée
Traitement de la lithiase biliaire dans la PA biliaire
- PA bénignes: cholécystectomie par coelioscopie lors de l’hospitalisation initiale, dès résolution de la PA ou peu après la sortie en ambulatoire.
- PA nécrosante grave: cholécystectomie différée de plusieurs semaines après la résolution de la PA, par coeliosocopie si possible, parfois en ambulatoire.
Quelles sont les indications d’une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique réalisée en urgence lors d’une pancréatite aiguë ?
Angiocholite associée à la pancréatite aiguë
