ITEM 254 - Syndrome Occlusif

Question 1

1) Clinique partie haute
2) Clinique basse

Answer 1

1) douleurs vives, brutales, vomissements précoces, arrêt matière retardé, météorisme minime
2) douleurs progressives, peu intentse, vomissements tardifs, météorisme important
– NHA plus hauts que larges sur un ASP

Question 2

Examen physique

Answer 2

• Météorisme abdominal
• Auscultation : modification Bruit hydro-aérique à ↗ initiale, puis ↘ et +/- disparition si nécrose intestinale
• Palpation : douleurs provoquées – défense ou contracture = signes de gravité
• Percussion : tympanisme à la percussion
• Examen général : recherche cicatrices + palpation orifices herniaires + TR

Question 3

Clinique qui sont les signes de gravité

Answer 3

• Fièvre ≥ 38
• Hypotension, tachycardie +/- choc hypovolémique, marbrures
• Douleurs
  – Passage de paroxystiques à continues : suspicion ischémie intestinale
• Erythème en regard d’une hernie/éventration étranglée : suspicion souffrance digestive
• Défense +/- contracture
• Vomissements fécaloïdes

Question 4

Bio pour rechercher des signes de gravité

Answer 4

• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle : iono, créat, urée
• Acidose métabolique : hypokaliémie, ↘HCO3-
• hyperleucocytose, élévation CRP
• Recherche de désydratation

Question 5

Signes de gravité recherchés sur l’imagerie

Answer 5

• Parois épaissies et réhaussées = souffrance débutante (stade d’ischémie)
• Puis défaut de réhaussement + parois fines = nécrose
• Pneumatose pariétale (fines bulles d’air au sein de la paroi) = stade ultime de nécrose
• Diamètre > 9 cm : risque perforation diastatique

Question 6

Le bilan pré-opératoire

Answer 6

TP, TCA, groupage ABO et rhésus, RAI

Question 7

Les étiologies par strangulation de l’intestin

La plus fréquente pour l’intestin

Answer 7

• Bride (postérieure ++) ou adhérences péritonéales +++
• Hernie étranglée ou éventration : tuméfaction douloureuse, irréductible et non expansive à la toux
• Volvulus
• Invagination intestinale

Question 8

Les étiologies par occlusion de l’intestin

Answer 8

• Extra-luminal : carcinose péritonéale ou MICI
• Intra-luminal : iléus biliaire (sur lithiase vésiculaire négligée + fistule cholécysto-duodénale = sujet âgé ++)
• Intra-pariétal : hématome, tumeur, Crohn, post-radique -> précédé d’un syndrome de Köenig : douleurs abdo paroxystiques post-prandiales +/- météorisme, cédant brutalement avec borborygmes et/ou débacles diarrhéique

Question 9

Les étiologies fonctionnelle de l’intestin

Answer 9

• Iléus réflexe : ↕ péristaltisme sur agression intra ou rétropéritonéale
• Irritation intra-péritonéale : épanchement
• Irritation rétro-péritonéale : pancréatite aigüe
• Médicament : opiacés – antiparkinsoniens – anticholinergiques
• Troubles métaboliques : diabète, hypothyroïdie, hypokaliémie

Question 10

Les étiologies par strangulation du colon

Answer 10

• Volvulus : Femme âgée, seule étiologie pour lequel l’ASP reste suffisant pour le diagnostic mais ne permet pas de mesurer la gravité
• Etranglement herniaire

Question 11

Les étiologies par occlusion du colon

La plus fréquente pour le colon

Answer 11

• Extraluminale : carcinose – masse
• Intraluminale : ADK colique ou rectal
  – TDM AP : épaississement parois, ↘ lumière colique en « trogon de pomme »
• Intrapariétale : sténose post-diverticulite, post-ischémique, post-radique

Question 12

Les étiologies fonctionnelle du colon

Answer 12

• Syndrome d’Ogilvie : dilatation aigüe du colon sans obstacle sur colon antérieurement sain - déséquilibre innervation paroi colique
  – Terrain : fragile – médicaments
  – Clinique : météorisme important, abdomen tympanique
  – Imagerie : dilatation aérique, pas vraiment de niveau hydro-aérique, du colon droit +/- jusqu’au colon gauche, sans obstacle

Question 13

Modalités générales de la PEC du sd occlusif

Answer 13

• Mise à jeun
• Pose SNG aspiration douce à poser dès le diagnostic posé (avant même la réalisation du TDM)
• VVP à 2 gros calibre si troubles hémodynamique + correction troubles hydro-électriques et déshydratation
• Antalgiques – antispasmodiques – antiémétiques

Question 14

PEC d’une strangulation de l’intestin

Answer 14

• Chirurgie en urgence IMMEDIATE (sauf bride sans signe de gravité)
• Bride sans signe de gravité :
  – Traitement médical (permet la levée de l’occlusion 90%) + surveillance pluri-quotidienne
  – +/- GASTROGRAFINE (levée de l’obstruction par ↘ de l’œdème pariétale intestinal) : PO avec clampage SNG ≈ 20 min + ASP à H+4 à 24 pour vérifier que le PDC a dépasse l’obstacle
  – Chirurgie : échec GASTROGRAFINE ; dégradation clinique ou biologique ; absence amélioration > 48h

Question 15

PEC d’un sd occlusif fonctionnel de l’intestin

Answer 15

Traitement fonctionnel en l’absence d’obstacle organique

Question 16

PEC d’une obstruction du colon

Answer 16

• Adénocarcinome : traitement occlusion + traitement carcinologique (réalisation 2ndaire possible)
  – Si absence perforation / abcès : dérivation digestive en amont de la tumeur (colostomie ou iléostomie) laissée en place, puis traitement ADK dans un 2nd temps après RCP ; ou colectomie emportant la tumeur +/- stomie
  – CONTRE-INDICATION pose prothèse endoscopique pour lever un obstacle tumoral avant chirurgie à froid : risque perforation tumorale
• Fécalome : lavements – pas de chirurgie si absence de signe de gravité

Question 17

Quel vaisseau passe entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure ?

Answer 17

La veine rénale gauhe

Question 18

Quels sont les arguments radiographiques en faveur d’une occlusion du grêle ?

Answer 18

• NHA nombreux, centraux, plus larges que hauts
• Présence de valvules conniventes = images de plis circulaires, fins, réguliers, nombreux, allant d’un bord à l’autre du grêle
• Absence d’air dans le colon