Item 329 (Partie Réa faite, Manque plaie des parties molles) Flashcards
Critères de gravité de Vittel chez un polytraumatisé ? (5)
Terrain (à évaluer au cas par cas) : x Âge > 65 ans x Insuffisance cardiaque ou coronarienne x Insuffisance respiratoire x Grossesse (2e et 3e trimestres) x Troubles de la crase sanguine congénitaux ou acquis
Variables physiologiques :
x Score de Glasgow < 13
x PAs < 90 mmHg
x SaO2 < 90 %
Eléments de cinétique :
x Éjection d’un véhicule
x Autre passager décédé dans le même véhicule
x Chute > 6 m
x Victime projetée ou écrasée
x Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, absence de ceinture de sécurité)
x Blast
Lésions anatomiques :
x Traumatisme pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse
x Volet thoracique
x Brûlure sévère, inhalation de fumées associée
x Fracas du bassin
x Suspicion d’atteinte médullaire
x Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus
x Ischémie aiguë de membre
Mesures pré-hospitalière : x Ventilation assistée x Remplissage > 1 000 ml de colloïdes x Catécholamines x Pantalon antichoc gonflé
Classification des fractures ouvertes ?
Classification de Gustilo et Anderson :
Grade 1 :
x Ouverture cutanée < 1 cm
Grade 2 :
x Ouverture cutanée > 1 cm
Grade 3A :
x Ouverture cutanée > 10 cm
x Pas de mise à nu de l’os et du foyer de fracture avec un périoste intact
Grade 3B :
x Ouverture cutanée > 10 cm
x Exposition osseuse avec risque de séquestration
Grade 3C :
x Ouverture cutanée > 10 cm
x Ischémie de membre
Traitement d’une fracture ouverte ?
Traitement local :
x Débridement
x Lavage abondant au sérum physiologique
x Traitement chirurgical de la fracture :
- Gustilo 1 : Idem fracture fermée (fixation interne)
- Gustilo 2 : Ostéosynthèse en fonction du type de fracture et du délai de PeC
- Gustilo 3 : Fixation externe ++
x En cas de délabrement important Gustilo IIIb, le recouvrement fera appel à un lambeau de voisinage ou à un lambeau libre complété d’une greffe de peau
x Si Gustilo IIIC : un geste vasculaire (désincarcération, pontage veineux ou prothétique) complétera le geste de couverture
Traitement général :
x Antibiothérapie pdt 24-48h (voire 5-7 jours si Gustilo IIIC ou forte contamination tellurique) :
- Augmentin
- Si allergie : Clindamycine + Gentamycine
x Prévention anti-tétanique
x Antalgiques
x Pansements refaits régulièrement avec en cas de délabrement initial important intérêt d’un parage itératif dit de « second look » aux alentours de la 48ème heure.
x Surveillance clinique et paraclinique
Syndrome des loges ?
Physiopathologie
Clinique (4)
Paraclinique (2)
Traitement (2)
Physiopathologie = Cercle vicieux :
x Œdème post-traumatique, hémorragie dans les loges inextensibles
x Augmentation de la pression dans les loges
x Diminution du retour veineux par écrasement des veines
x Ce qui favorise l’augmentation de la pression dans les loges…
x PA toujours supérieur à la Pression des loges (d’où le pouls toujours perçu)
Clinique :
x Douleur régionales à l’étirement musculaire
x Signes sensitifs : Paresthésies puis hypo- voire anesthésies
x Signes moteurs (en fin d’évolution !)
x PAS d’abolition du pouls !!
Paraclinique :
x Uniquement dans les cas difficiles, sans retarder la PeC
x Diagnostic positif :
- PAd - Pression de la loge < 30 mmHg
- Mais suspicion forte si Pression de la loge > 20 mmHg
Traitement : x Aponévrotomie en urgence (< 6h) : - Doit intéresser toutes les loges musculaires de la zone - Pansement tous les 2 jours x Fermeture sur 2 semaines
Embolie graisseuse ?
Signes respiratoire (3) Signes neurologiques (3) Signes oculaires (3) Signes cutanéo-muqueux (2) Biologie (4)
Période de latence de 48h ou après mobilisation
Signes respiratoire :
x Tachypnée
x Hypoxie ± Détresse respiratoire aiguë
x RXT : Syndrome alvéolaire puis interstitiel
Signes neurologiques :
x Troubles de la conscience
x Syndrome pyramidal, hypertonie…
x Signes neurovégétatifs
Signes oculaires :
x Œdème maculaire
x Nodules cotonneux
x Hémorragie intra-rétinienne
Signes cutanéo-muqueux :
x Hémorragie sous-conjonctivale
x Purpura
Biologie : x Anémie, thrombopénie x Hyperleucocytose x CIVD x Hypoxémie
Traitement d’une embolie graisseuse ?
Préventif (3)
Curatif (3)
Préventif :
x Immobilisation précoce et complète des foyers de fracture
x Lutte contre l’hypovolémie
x Traitement du stress et de la douleur
Curatif :
x Oxygénothérapie
x Ventilation mécanique protectrice
x ± Corticothérapie (pour certaines équipes, bien que son efficacité reste débattue)
Définition de la pseudarthrose ?
Non consolidation d’une fracture au-delà de 6 mois
Rq : Non-consolidation au-delà de 3 mois = Retard de consolidation
Syndrome de Volkmann ?
Physiopathologie (3)
Clinique (3)
Physiopathologie :
x Décrit chez l’enfant au niveau du MS
x Syndrome des loges non traité
x = Rétraction musculaire ischémique
Clinique :
x Avant-bras dur, diminué de volume
x Poignet et ensemble des doigts fléchis
x Sensibilité de la main très diminuée voire absente
Définition d’un cal vicieux ?
Fracture consolidé mais l’axe anatomique n’est pas respecté
Crush syndrome ?
Biologie (4)
Complication (1)
Traitement (4)
Biologie : x CPK augmentées x Hyperkaliémie x Hyperphosphorémie x Hypocalcémie
Complication :
x Insuffisance rénale ++
Traitement :
x Expansion volémique agressive (500 mL/h)
x Correction des troubles hydro-électrolytique ± Dialyse
x Contrôle du pH urinaire, de la diurèse et des constantes
x Objectifs :
- Diurèse maintenue
- pH urinaire > 6 (sinon précipitation de la myoglobine)
Mécanisme de l’insuffisance rénale dans le crush syndrome ?
x Précipitation intra-tubulaire de myoglobine (librement filtrée par les glomérules et responsable de la couleur «thé» des urines) dans les tubules distaux
x Vasoconstriction rénale pré-glomérulaire, facilitée par l’hypovolémie systémique et la chélation des molécules de NO (vasodilatateur) par la myoglobine
x Lésions d’ischémie tubulaire dans les tubules proximaux
Insuffisance rénale aiguë d’abord fonctionnelle puis organique !!
Quelles sont les 3 catégories chez un polytraumatisé ?
Catégorie 1 :
x Collapsus persistant malgré remplissage et utilisation de catécholamines
Catégorie 2 :
x Collapsus stabilisé par remplissage ± catécholamine, mais dont l’état peut se dégrader
Catégorie 3 :
x Etat stable après la PeC initiale
PeC d’un patient de catégorie 1 ?
Examens complémentaires :
x RXT
x Rx Bassin de face
x FAST-Echographie
Prise en charge : x En urgence (Golden Hour) x Mise en condition x Laparotomie, thoracotomie = DAMAGE CONTROL x ± Embolisation (fracture du bassin ++)
PeC d’un patient de catégorie 2 ?
Examens complémentaires : x RXT x Rx Bassin de face x FAST-Echographie x Puis Body-TDM
Prise en charge : x En urgence (Golden Hour) x Mise en condition x Laparotomie, thoracotomie = DAMAGE CONTROL x ± Embolisation (fracture du bassin ++)
PeC d’un patient de catégorie 3 ?
Examens complémentaires :
x Body-TDM d’emblée
Prise en charge :
x En fonction des résultats…
Syndrome du compartiment abdominal ?
Physiopathologie (2)
Conséquences (2)
Monitoring (2)
Traitement (1)
Physiopathologie :
x Elevation de la Pression intra-abdominale > 20 mmHg
x Entraîne une baisse de la Pression de perfusion abdominale (PPA = PAm - PIA)
Conséquences :
x Insuffisance rénale
x Défaillance respiratoire
Monitoring :
x Par mesure de la pression intravésicale
x Par mesure du périmètre abdominal
Traitement :
x Laparostome
Définition d’un volet costal ?
≥ 2 fracture/côte sur ≥ 3 côtes
Quelles sont les indications classiques d’une IOT ? (4)
x Score de Glasgow ≤ 8 persistant après les premières manoeuvres de réanimation
x Hypoxémie avec SaO2 < 90% malgré l’oxygénothérapie
x Tachypnée > 25 cycles / min avec tirage sus sternal ou intercostal
x Hypotension artérielle avec PAS < 90 mmHg non corrigée par le remplissage vasculaire
Quelle surface cutanée en % représente une paume de main ?
1%
Qu’est-ce que la règle des 9 de Wallace ?
x Tête (antérieure + postérieure) : 9%
x Bras (antérieur + postérieur) : 9% (chacun)
x Tronc antérieur : 18%
x Tronc postérieur : 18%
x Jambe (antérieur + postérieur) : 18% (chacun
x Organe génitaux externe : 1%
Evaluation de la profondeur des brûlures ?
1er degré : x Histologie : - Atteinte de la couche cornée x Clinique : - Erythème douloureux
2ème degré superficiel : x Histologie : - Respect de la couche basale x Clinique : - Douleurs - Phlyctènes extensives à parois épaisses - Fond rose et uniforme, suintant
2ème degré profond : x Histologie : - Destruction de la couche basale x Clinique : - Moins sensibles - Fond rose et blanc, inhomogène, moins suintant - Respect des phanères
3ème degré : x Histologie : - Destruction du derme x Clinique : - Indolore - Perte des phanères - Consistance cartonnée, couleur blanc cireux
4ème degré : x Histologie : - Lésion de l’hypoderme et des structures sous-jacentes x Clinique : - Escarre noirâtre - Carbonisation complète
Quand doit-on suspecter une inhalation de fumée et de gaz ?
x Brûlure du visage
x Suie au niveau des orifices de la face
x Atteinte des vibices
x Modification de la voix
Définition d’une brûlure grave ?
Brûlure > 10% de la surface cutanée
Critères d’hospitalisation devant une brûlure ? (9)
x Brûlure > 10% de la surface corporelle
x Age < 3 ans ou > 60 ans
x Pathologie grave préexistante (liste non exhaustive) : polytraumatisme, insuffisance respiratoire chronique, cardiopathie /coronaropathie, diabète,
x Localisation: face, mains, cou, périnée
x Toute brûlure de 3e degré
x Brûlure électrique ou chimique
x Brûlure lors d’explosion, d’AVP ou d’incendie en milieu clos
x Soins à domicile impossibles
x Suspicion de sévices ou de toxicomanie
Quand faut-il adresser un brûlé à un spécialiste de la brûlure ? (3)
x Absence de cicatrisation au delà de 10 jours
x Brûlure du 3ème degré et pour la réalisation des greffes dermo-épidermiques)
x Brûlure surinfectée
Quand faut-il adresser le malade dans un centre de grand brûlé ? (8)
x Adulte > 70 ans
x Surface cutanée brûlée > 20%
x Surface cutanée brûlée > 10% par brûlures profondes (2ème degré profond ou 3ème degré)
x Lésions circulaires profondes
x Atteinte d’une zone à risque fonctionnel : mains, pieds, face, périnée, plis de flexion
x Brûlures électriques (électrocution)
x Brûlures chimiques, surtout si par acide fluorhydrique ou phosphorique
x Inhalation de fumées suspectée ou avérée (critère non spécifique: peut aller en réanimation conventionnelle si surface brûlée le permet)
Comment refroidir une brûlure ?
1ère règle : On refroidit une brûlure ! Pas un patient (au contraire, celui-ci est à risque d’hypothermie !)
Règle des 15 :
x Eau à 15°C
x Pendant 15 min
x Les 15 premières minutes
On peut aussi utiliser du Brulstop® (sauf si état de choc, hypothermie, brûlure > 1h)
Prise en charge d’un brûlé ?
Mise en condition :
x O2thérapie systématique (++)
x Sondage urinaire précoce si brûlure périnéale (avant œdème)
x Mesure de la T° par voie tympanique ++ (et non par voie centrale car risque d’hypothermie)
x Pose de VVP de bon calibre
Expansion volémique :
x 20 ml/kg de cristalloïdes au cours de la 1ère heure si SCB ≥ 10 %
x Adapter ensuite en fonction de la formule d’Evans : Apport journalier = 2 mL x SCB x Poids (kg) + Besoins habituels (50% cristalloïdes + 50% colloïdes)
- 50% des apports sont à administrer dans les 6-8h
- 50% des apports sur les 16-18h restantes
x Chez l’enfant, on utilise la formule de Carjaval (5 L/m2 de SCB + 2L)
x Objectif :
- Hématocrite > 1 mL/kg/h
- PAm > 70 mmHg
- FC < 100 bpm
Analgésie
Prévention du risque infection :
x Ø d’ABthérapie systématique
x Lavage des brûlures, désinfection…
x Prévention anti-tétanique
