Item 329 (Partie Réa faite, Manque plaie des parties molles)

Question 1

Critères de gravité de Vittel chez un polytraumatisé ? (5)

Answer 1

Terrain (à évaluer au cas par cas) :
x Âge > 65 ans
x Insuffisance cardiaque ou coronarienne
x Insuffisance respiratoire
x Grossesse (2e et 3e trimestres)
x Troubles de la crase sanguine congénitaux ou acquis

Variables physiologiques :
x Score de Glasgow < 13
x PAs < 90 mmHg
x SaO2 < 90 %

Eléments de cinétique :
x Éjection d’un véhicule
x Autre passager décédé dans le même véhicule
x Chute > 6 m
x Victime projetée ou écrasée
x Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, absence de ceinture de sécurité)
x Blast

Lésions anatomiques :
x Traumatisme pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse
x Volet thoracique
x Brûlure sévère, inhalation de fumées associée
x Fracas du bassin
x Suspicion d’atteinte médullaire
x Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus
x Ischémie aiguë de membre

Mesures pré-hospitalière :
x Ventilation assistée
x Remplissage > 1 000 ml de colloïdes
x Catécholamines
x Pantalon antichoc gonflé

Question 2

Classification des fractures ouvertes ?

Answer 2

Classification de Gustilo et Anderson :

Grade 1 :
x Ouverture cutanée < 1 cm

Grade 2 :
x Ouverture cutanée > 1 cm

Grade 3A :
x Ouverture cutanée > 10 cm
x Pas de mise à nu de l’os et du foyer de fracture avec un périoste intact

Grade 3B :
x Ouverture cutanée > 10 cm
x Exposition osseuse avec risque de séquestration

Grade 3C :
x Ouverture cutanée > 10 cm
x Ischémie de membre

Question 3

Traitement d’une fracture ouverte ?

Answer 3

Traitement local :
x Débridement
x Lavage abondant au sérum physiologique
x Traitement chirurgical de la fracture :
- Gustilo 1 : Idem fracture fermée (fixation interne)
- Gustilo 2 : Ostéosynthèse en fonction du type de fracture et du délai de PeC
- Gustilo 3 : Fixation externe ++
x En cas de délabrement important Gustilo IIIb, le recouvrement fera appel à un lambeau de voisinage ou à un lambeau libre complété d’une greffe de peau
x Si Gustilo IIIC : un geste vasculaire (désincarcération, pontage veineux ou prothétique) complétera le geste de couverture

Traitement général :
x Antibiothérapie pdt 24-48h (voire 5-7 jours si Gustilo IIIC ou forte contamination tellurique) :
- Augmentin
- Si allergie : Clindamycine + Gentamycine
x Prévention anti-tétanique
x Antalgiques
x Pansements refaits régulièrement avec en cas de délabrement initial important intérêt d’un parage itératif dit de « second look » aux alentours de la 48ème heure.
x Surveillance clinique et paraclinique

Question 4

Syndrome des loges ?

Physiopathologie
Clinique (4)
Paraclinique (2)
Traitement (2)

Answer 4

Physiopathologie = Cercle vicieux :
x Œdème post-traumatique, hémorragie dans les loges inextensibles
x Augmentation de la pression dans les loges
x Diminution du retour veineux par écrasement des veines
x Ce qui favorise l’augmentation de la pression dans les loges…
x PA toujours supérieur à la Pression des loges (d’où le pouls toujours perçu)

Clinique :
x Douleur régionales à l’étirement musculaire
x Signes sensitifs : Paresthésies puis hypo- voire anesthésies
x Signes moteurs (en fin d’évolution !)
x PAS d’abolition du pouls !!

Paraclinique :
x Uniquement dans les cas difficiles, sans retarder la PeC
x Diagnostic positif :
- PAd - Pression de la loge < 30 mmHg
- Mais suspicion forte si Pression de la loge > 20 mmHg

Traitement :
x Aponévrotomie en urgence (< 6h) :
- Doit intéresser toutes les loges musculaires de la zone
- Pansement tous les 2 jours
x Fermeture sur 2 semaines

Question 5

Embolie graisseuse ?

Signes respiratoire (3)
Signes neurologiques (3)
Signes oculaires (3)
Signes cutanéo-muqueux (2)
Biologie (4)

Answer 5

Période de latence de 48h ou après mobilisation

Signes respiratoire :
x Tachypnée
x Hypoxie ± Détresse respiratoire aiguë
x RXT : Syndrome alvéolaire puis interstitiel

Signes neurologiques :
x Troubles de la conscience
x Syndrome pyramidal, hypertonie…
x Signes neurovégétatifs

Signes oculaires :
x Œdème maculaire
x Nodules cotonneux
x Hémorragie intra-rétinienne

Signes cutanéo-muqueux :
x Hémorragie sous-conjonctivale
x Purpura

Biologie :
x Anémie, thrombopénie
x Hyperleucocytose
x CIVD
x Hypoxémie

Question 6

Traitement d’une embolie graisseuse ?

Préventif (3)
Curatif (3)

Answer 6

Préventif :
x Immobilisation précoce et complète des foyers de fracture
x Lutte contre l’hypovolémie
x Traitement du stress et de la douleur

Curatif :
x Oxygénothérapie
x Ventilation mécanique protectrice
x ± Corticothérapie (pour certaines équipes, bien que son efficacité reste débattue)

Question 7

Définition de la pseudarthrose ?

Answer 7

Non consolidation d’une fracture au-delà de 6 mois

Rq : Non-consolidation au-delà de 3 mois = Retard de consolidation

Question 8

Syndrome de Volkmann ?

Physiopathologie (3)
Clinique (3)

Answer 8

Physiopathologie :
x Décrit chez l’enfant au niveau du MS
x Syndrome des loges non traité
x = Rétraction musculaire ischémique

Clinique :
x Avant-bras dur, diminué de volume
x Poignet et ensemble des doigts fléchis
x Sensibilité de la main très diminuée voire absente

Question 9

Définition d’un cal vicieux ?

Answer 9

Fracture consolidé mais l’axe anatomique n’est pas respecté

Question 10

Crush syndrome ?

Biologie (4)
Complication (1)
Traitement (4)

Answer 10

Biologie :
x CPK augmentées
x Hyperkaliémie
x Hyperphosphorémie
x Hypocalcémie

Complication :
x Insuffisance rénale ++

Traitement :
x Expansion volémique agressive (500 mL/h)
x Correction des troubles hydro-électrolytique ± Dialyse
x Contrôle du pH urinaire, de la diurèse et des constantes
x Objectifs :
- Diurèse maintenue
- pH urinaire > 6 (sinon précipitation de la myoglobine)

Question 11

Mécanisme de l’insuffisance rénale dans le crush syndrome ?

Answer 11

x Précipitation intra-tubulaire de myoglobine (librement filtrée par les glomérules et responsable de la couleur «thé» des urines) dans les tubules distaux
x Vasoconstriction rénale pré-glomérulaire, facilitée par l’hypovolémie systémique et la chélation des molécules de NO (vasodilatateur) par la myoglobine
x Lésions d’ischémie tubulaire dans les tubules proximaux

Insuffisance rénale aiguë d’abord fonctionnelle puis organique !!

Question 12

Quelles sont les 3 catégories chez un polytraumatisé ?

Answer 12

Catégorie 1 :
x Collapsus persistant malgré remplissage et utilisation de catécholamines

Catégorie 2 :
x Collapsus stabilisé par remplissage ± catécholamine, mais dont l’état peut se dégrader

Catégorie 3 :
x Etat stable après la PeC initiale

Question 13

PeC d’un patient de catégorie 1 ?

Answer 13

Examens complémentaires :
x RXT
x Rx Bassin de face
x FAST-Echographie

Prise en charge :
x En urgence (Golden Hour)
x Mise en condition 
x Laparotomie, thoracotomie = DAMAGE CONTROL
x ± Embolisation (fracture du bassin ++)

Question 14

PeC d’un patient de catégorie 2 ?

Answer 14

Examens complémentaires :
x RXT
x Rx Bassin de face
x FAST-Echographie
x Puis Body-TDM

Prise en charge :
x En urgence (Golden Hour)
x Mise en condition 
x Laparotomie, thoracotomie = DAMAGE CONTROL
x ± Embolisation (fracture du bassin ++)

Question 15

PeC d’un patient de catégorie 3 ?

Answer 15

Examens complémentaires :
x Body-TDM d’emblée

Prise en charge :
x En fonction des résultats…

Question 16

Syndrome du compartiment abdominal ?

Physiopathologie (2)
Conséquences (2)
Monitoring (2)
Traitement (1)

Answer 16

Physiopathologie :
x Elevation de la Pression intra-abdominale > 20 mmHg
x Entraîne une baisse de la Pression de perfusion abdominale (PPA = PAm - PIA)

Conséquences :
x Insuffisance rénale
x Défaillance respiratoire

Monitoring :
x Par mesure de la pression intravésicale
x Par mesure du périmètre abdominal

Traitement :
x Laparostome

Question 17

Définition d’un volet costal ?

Answer 17

≥ 2 fracture/côte sur ≥ 3 côtes

Question 18

Quelles sont les indications classiques d’une IOT ? (4)

Answer 18

x Score de Glasgow ≤ 8 persistant après les premières manoeuvres de réanimation
x Hypoxémie avec SaO2 < 90% malgré l’oxygénothérapie
x Tachypnée > 25 cycles / min avec tirage sus sternal ou intercostal
x Hypotension artérielle avec PAS < 90 mmHg non corrigée par le remplissage vasculaire

Question 19

Quelle surface cutanée en % représente une paume de main ?

Answer 19

1%

Question 20

Qu’est-ce que la règle des 9 de Wallace ?

Answer 20

x Tête (antérieure + postérieure) : 9%
x Bras (antérieur + postérieur) : 9% (chacun)
x Tronc antérieur : 18%
x Tronc postérieur : 18%
x Jambe (antérieur + postérieur) : 18% (chacun
x Organe génitaux externe : 1%

Question 21

Evaluation de la profondeur des brûlures ?

Answer 21

1er degré : 
x Histologie :
- Atteinte de la couche cornée
x Clinique :
- Erythème douloureux

2ème degré superficiel :
x Histologie :
- Respect de la couche basale
x Clinique :
- Douleurs
- Phlyctènes extensives à parois épaisses
- Fond rose et uniforme, suintant

2ème degré profond :
x Histologie :
- Destruction de la couche basale
x Clinique :
- Moins sensibles
- Fond rose et blanc, inhomogène, moins suintant
- Respect des phanères

3ème degré :
x Histologie :
- Destruction du derme
x Clinique :
- Indolore
- Perte des phanères
- Consistance cartonnée, couleur blanc cireux

4ème degré :
x Histologie :
- Lésion de l’hypoderme et des structures sous-jacentes
x Clinique :
- Escarre noirâtre
- Carbonisation complète

Question 22

Quand doit-on suspecter une inhalation de fumée et de gaz ?

Answer 22

x Brûlure du visage
x Suie au niveau des orifices de la face
x Atteinte des vibices
x Modification de la voix

Question 23

Définition d’une brûlure grave ?

Answer 23

Brûlure > 10% de la surface cutanée

Question 24

Critères d’hospitalisation devant une brûlure ? (9)

Answer 24

x Brûlure > 10% de la surface corporelle
x Age < 3 ans ou > 60 ans
x Pathologie grave préexistante (liste non exhaustive) : polytraumatisme, insuffisance respiratoire chronique, cardiopathie /coronaropathie, diabète,
x Localisation: face, mains, cou, périnée
x Toute brûlure de 3e degré
x Brûlure électrique ou chimique
x Brûlure lors d’explosion, d’AVP ou d’incendie en milieu clos
x Soins à domicile impossibles
x Suspicion de sévices ou de toxicomanie

Question 25

Quand faut-il adresser un brûlé à un spécialiste de la brûlure ? (3)

Answer 25

x Absence de cicatrisation au delà de 10 jours
x Brûlure du 3ème degré et pour la réalisation des greffes dermo-épidermiques)
x Brûlure surinfectée

Question 26

Quand faut-il adresser le malade dans un centre de grand brûlé ? (8)

Answer 26

x Adulte > 70 ans
x Surface cutanée brûlée > 20%
x Surface cutanée brûlée > 10% par brûlures profondes (2ème degré profond ou 3ème degré)
x Lésions circulaires profondes
x Atteinte d’une zone à risque fonctionnel : mains, pieds, face, périnée, plis de flexion
x Brûlures électriques (électrocution)
x Brûlures chimiques, surtout si par acide fluorhydrique ou phosphorique
x Inhalation de fumées suspectée ou avérée (critère non spécifique: peut aller en réanimation conventionnelle si surface brûlée le permet)

Question 27

Comment refroidir une brûlure ?

Answer 27

1ère règle : On refroidit une brûlure ! Pas un patient (au contraire, celui-ci est à risque d’hypothermie !)

Règle des 15 :
x Eau à 15°C
x Pendant 15 min
x Les 15 premières minutes

On peut aussi utiliser du Brulstop® (sauf si état de choc, hypothermie, brûlure > 1h)

Question 28

Prise en charge d’un brûlé ?

Answer 28

Mise en condition :
x O2thérapie systématique (++)
x Sondage urinaire précoce si brûlure périnéale (avant œdème)
x Mesure de la T° par voie tympanique ++ (et non par voie centrale car risque d’hypothermie)
x Pose de VVP de bon calibre

Expansion volémique :
x 20 ml/kg de cristalloïdes au cours de la 1ère heure si SCB ≥ 10 %
x Adapter ensuite en fonction de la formule d’Evans : Apport journalier = 2 mL x SCB x Poids (kg) + Besoins habituels (50% cristalloïdes + 50% colloïdes)
- 50% des apports sont à administrer dans les 6-8h
- 50% des apports sur les 16-18h restantes
x Chez l’enfant, on utilise la formule de Carjaval (5 L/m2 de SCB + 2L)
x Objectif :
- Hématocrite > 1 mL/kg/h
- PAm > 70 mmHg
- FC < 100 bpm

Analgésie

Prévention du risque infection :
x Ø d’ABthérapie systématique
x Lavage des brûlures, désinfection…
x Prévention anti-tétanique