Item 284 Troubles de la conduction intra cardiaque

Question 1

Etios TdC aigus et chroniques

Answer 1

Aigus

• IDM : BSA (IDM inf) / BAV2M1 (IDM inf : nodal donc régressif) / BAV2M2 ou BAV3 (IDM ant : infranodal donc persistant)
• Iatrogènes : Blocs nodaux (BAV1 et BAV2M1) sur Digitaliques BB- Amiodarone / Blocs infranodaux (BAV2M2 et BAV3) sur tricycliques AAclasseI
• Métaboliques : hyperk+
• Infectieux : abcès septal sur endocardite / Diphtérie / M. de Lyme
• Traumatique : postop chir de valve (aortique +++)

Chroniques

• Dégénératifs +++ M. de Lenègre (étio la plus fréquente de BAV
• Congénital : agénésie du NAV
• Valvulopathie : RAo serré +++ (par extensions des calcif)

Question 2

BSA 1

Answer 2

Allongement de la conduction dans le tissu auriculaire / Bloc nodal
Pas de signes ECG

Question 3

BSA 2

Answer 3

Blocage complet et intermittent de la conduction intra auricaulaire / Bloc infra nodal
Absence intermittente d’on P (RR’=nRR)

Question 4

BSA 3

Answer 4

Blocage complet et permanent de la conduction intra auriculaire / Bloc infra nodal
Absence totale d’onde P = echappement jonctionnel (FC=45/min)

Question 5

BAV 1

Answer 5

Ralentissement de la conduction au niveau du NAV / bloc nodal
Allongement constant de l’espace PR > 200ms (rythme sinusal +++)

Question 6

BAV2 M1

Answer 6

Rythme de Luciani-Wenckebach / Conduction décrementielle du NAV jusqu’à P en période réfractaire/ bloc nodal
Allongement progressif du PR puis blocage du QRS / RR non constante

Question 7

BAV2 M2

Answer 7

Blocage complet et intermittent du faisceau de His / Bloc infra nodal
Onde P non suivie de QRS de facon réguliere (ex : bloc 2/1)

Question 8

BAV 3

Answer 8

Blocage complet et permanent de la conduction AV / Bloc infra nodal
Dissociation auriculo ventriculaire complete
Avec echappement :
- QRS fins = echappement haut (jonctionnel) = FC tolérable à 40-45
- QRS larges = Echappement bas (hissien ou infra hissien) = FC trop lente

Question 9

ECG en rythme sinusal, arguments pour BAV 3 ?

Answer 9

Bloc trifasciculaire

• BBD
• HBPG (axe hyperD)
• BAV1

Question 10

BAV 3 paroxystique, CAT ?

Answer 10

• Faire EEP = allongement de HV

- Test à l’Ajmaline +

Question 11

BBG

Answer 11

• QRS larges (>120ms si complet / entre 80 et 120 si incomplet)
• Axe dévié à gauche ( en V5/V6/D1
• Aspect qs en V1/V2/V3
• Ondes T negatives en V5/V6

Question 12

BBD

Answer 12

• QRS larges (>120ms si complet / entre 80 et 120 si incomplet)
• Axe normal, parfois dévié à droite
• Aspect RSR’ en V1
• Ondes S profondes en V5/V6/D1
• Ondes T negatives en V1/V2

Question 13

HBAG (fréquent)

Answer 13

• QRS fins
• Axe hypergauche (<-30°)
• S profondes en D2/D3 : aspect rS
• Aspect qR en D1

Question 14

HBPG (rare)

Answer 14

• QRS fins
• Axe hyperdroit (>120°)
• Aspect qR en D2/D3

Question 15

Explorations electrophysiologiques endocavitaires : localisation topographique du bloc selon les résultats

Answer 15

• bloc nodal = AH > 150ms
• bloc hissien = H > 40ms
• bloc infra hissien = HV > 70ms

Test à l’Ajmaline (AA Ic) = bloc infra hissien paroxystique si HV > 110ms

Question 16

Indications et modalités PM dans troubles de la conduction

Answer 16

TOUT TdC symptomatique sans cause réversible

• TdC haut degré (BSA 2 et 3 / BAV2 M2 / BAV3) sympto ou non
• TdC bas degré (BSA 1 / BAV1 / BAV2 M1 / BBG / BBD) seulement si symptomatiques ou C°

Sous AL après Cs anesthésie
Sous controle scopique
Cathétérisme par veine sous clavière
Sondes dans cavités droites
Boitier laissé en place en sous cutané
RTx de CONTROLE SYSTEMATIQUE (PTx) PMZ

Question 17

TTT TdC mal toléré

Answer 17

Hospitalisatio en URGENCE USIC
Monitoring CT / Scope ECG / Pose VVP
ARRET BB / DIGITALIQUES / AMIODARONE PMZ

• Isoprénaline (Isuprel) en IVSE si bloc infra nodal +++++ Agoniste BAd
• Atropine IV si bloc nodal (sur IDM inf+++) Anticholinergique
• SEES
• TTT etio
• Implantation d’un PM

Question 18

Indications et modalités SEES dans TdC mal toléré

Answer 18

Indications

• Bradycardie non accélérée par TTT med et en attente du PM
• En post IDM / Post OP = délai de 1-3S pour régression spontanée du BAV

Modalités

• Stimulateur extra corporel
• Sonde montée par voie veineuse fémorale