Item 208 Ischémie Aigue des membres

Question 1

Physiopath et mécanismes d’ischémie aigue des membres

Answer 1

Mécanisme thrombotique

• Terrain polyvasculaire avec FdR CV
• Rupture de plaque athéromateuse = agrégation = thrombose
• Existence de réseaux de suppléance = ischémie moins grave

Mécanisme embolique

• Terrain patient jeune sans FdR CV ni ATCD athéromateux
• Occlusion par embole d’origine cardiaque ou artérielle
• PAS de réseau de suppléance préexistant = ischémie dramatique

Conséquences de l’ischémie

• Syndrome de dévascularisation = lactates + rhabdomyolyse (NTA+++)
• Syndrome de revascularisation = libération brutales des produits de l’ischémie (risque acidose métabolique / IRA lors de la levée d’obstacle)

Question 2

Etios ischémie aigue des membres

Answer 2

Emboliques Cardiaques

• FA +++
• Valvulopathies (IM/RM=dilatOG)
• IDM et TdR/TdC secondaires
• Endocardite (embole septique)
• Myxome de l’OG- CMD, etc…

Emboliques artériels

• AAA (thrombus intra sacculaire)
• Toute plaque athéromateuse thrombosée

Maladie des embols de Chl

Embolies paradoxales

• Thrombus veineux passé dans la circulat° artérielle
• Reperméabilisation du foramen ovale (sur HTAP, toux…)

Etios Thrombotiques
- Athérosclérose+++

Autres Etios

• Vascularites : PAN, M. de Buerger, M. de Behçet, etc…
• Hyperviscosité : drepanocytose / SMP- TIAH (type 2)

Question 3

Examen clinique d’ischémie de membre

Answer 3

• HEURE DE SURVENUE DE LA DOULEUR (SdG si >6h) PMZ
• prise d’AC, anti agrégant, antalgiques
• SF : douleur unilatérale membre inf brutale (si embolique +++) a type de broiement ou crampe, intense Signes associés : palpitations, fièvre, dyspnée
• SP : constantes, membre blanc froid cyanosé avec augm TRC, abolition des POULS ++++
  Rechercher atteinte artérielle associée :
• ischémie mésentérique : douleur abdo, diarrhée sanglante
• ischémie rénale : douleur lombaire, hématurie, oligurie, anurie

Orientation Etio

• vers thrombotiqiue : autres FdRCV, pouls controlat tous abolis
• vers embolique : rythme irrégulier, pouls controlat tous perçus

Question 4

Signes de gravité cliniques et paracliniques d’une ischémie de membre

Answer 4

Cliniques

• HEURE DE SURVENUE DE LA DOULEUR >6h (retard de la PEC)
• signes neuro : Deficit SM, anesthésie, paresthésie
• signes cutanés (troubles trophiques locaux) : phlyctènes, rétraction des fléchisseurs, nécrose
• signes de choc : marbrures, oligurie, collapsus, arythmie secondaire

Paracliniques

• IRA (fonctionelle puis NTA), kyperkaliémie
• Rhabdomyolyse
• Acidose métabolique (lactates +++ et hypoxie)

Question 5

Examens complémentaires devant ischémie membre

Answer 5

AUCUN EXAMEN NE DOIT RETARDER LA PEC (PMZ)= Artériographie des MI au bloc, URG donc artério peut être faite sans écho préalable (ESC 2011)

Retentissement

• IonoUréeCreat
• GDS artériels avec lactates
• Enzymes musculaires : CPK / LDHDgtic

Etio

• ECG de repos
• ETT
• NFS / CRP / creat / complementenemie (cf embol Chl) : recherche Sd infl, hyperEosino, hypocomplémentenemie

Bilan préTherapeutique

• Gpe Rh RAI
• TP/TCA et plaquettes

Question 6

Quel bilan au décours d’une ischémie des membres

Answer 6

Bilan du polyvasculaire
1/ Bilan de l’athérome :
- ECG / ETT / EchoD TSA / EchoD des MI / EchoD de l’AAA
- +/- selon avis cardio : EE / Scinti myocardique / EchoD des AR

2/ Bilan des FdR CV

• Glycémie / EAL / Creat / Protéinurie
• +/- selon contexte : si diabétique = microalbuminurie

Question 7

TTT medicamenteux d’une ischémie de membre

Answer 7

• Anticoagulation par HNF bolus en IVD (50UI/kg) puis 500UI/kg/24h en IVSE (PMZ)
• Antalgiques selon EVA / Tiration morphine
• Vasodilatateurs IV (Torental ou Praxilène / Efficacité discutée)
• Nursing : protection du membre
• !!!!!!!! Pas d’antiagrégant à la phase aigue mais AC ++++

Question 8

TTT chir et ses modalités d’une ischémie de membre

Answer 8

TTT chir = REVASCULARISATION
Avec Artériographie pré-per-post revascularisation PMZ

1/ Ischémie sur artères saines = embolectomie rétrograde

• au bloc sous ALR voie fémorale sous controle scopique
• ENVOI ANAPATH

2/ Ischémie sur artères pathologiques

• Pontage vasculaire (artériel ou veineux) OU
• Thrombolyse in situ : injection de rt-PA dans le thombus OU
• Autres : Thrombo-aspiration, endarteriectomie, etc..

TOUJOURS AVEC PALPATION DES LOGES MUSCULAIRES EN POST OP IMMEDIAT (PMZ)

Question 9

Complications et leur prévention dans l’ischémie de membre

Answer 9

Syndrome de reperfusion = RHE

• Hydratation importante par NaCl IVL
• si hyperkaliemie : gluconate de Ca, Insuline-G10, nébulisation B2+, kyexalate
• si acidose métabolique : +/- bicarbonates IVL, réhydratation NaCl

Syndrome de loges
- Aponevrotomie de décharge +++ (indications larges en post op immédiat)

Amputation de membre