Item 209 Anémie macrocytaire

Question 1

1er étape diagnostique devant une anémie macrocytaire ?

Answer 1

éliminer une anémie régénérative : réticulocytes important

Question 2

Macrocytose modérée étiologie ?

Answer 2

VGM MACROCYTOSE IOSLEE

Question 3

Macrocytose majeure, quel examen ? étiologie ?

Answer 3

VGM > 110 MYELOGRAMME.

• Anémies mégaloblastiques :
• > carence en B12 ou B9.
• > Mégaloblastose médullaire.
• > Hémolyse biologique.
• Autres : syndromes myélodysplasiques, envahissements médullaires, aplasie médullaire.

Question 4

Causes d’anémie mégaloblastique + fq ?

Answer 4

Carence B9 + fq

Carence B12

Question 5

Anémie mégaloblastique clinique ?

Answer 5

• Syndrome anémique : asthénie chronique bien tolérée d’apparition progressive : asthénie, pâleur
  +/- subictère par hémolyse intra-médullaire (Vit B12 ++)
• Signes d’atrophie épithéliale digestive : Grossiste – sécheresse buccale – langue rouge/lisse/brillante
• troubles digestifs : dysphagie / douleurs abdominales / dyspepsie / troubles transit

Question 6

Quel bilan dans une anémie mégaloblastique ?

Answer 6

• MYELOGRAMME systématique
• NFS Pq frottis
• Dosage vitaminique
• Bilan d’hémolyse

Question 7

NFS pq dans anémie mégaloblastique ?

Answer 7

anémie arégénérative macrocytaire normochrome
Leucopénie et/ou thrombopénie fréquent +/- pancytopénie

• Gros PNN à noyau hypersegmenté
• Plaquettes géantes
• Hématies de grande taille, ovalaires, avec ponctuations basophiles
  +/- corps de Jolly (reliquats nucléaires)

Question 8

Myélogramme dans anémie mégaloblastique ?

Answer 8

SYSTÉMATIQUE : seul examen qui pose le diagnostic

• Moelle osseuse riche
• MÉGALOBLASTOSE
• hyperbasophilie (« bleue« )
• hypersegmentation des PNN, asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique (noyau en retard)
• autres lignées: mégacaryocytose / mégamyélocytose

Question 9

Dosage vitamine dans anémie mégaloblastique ?

Answer 9

vitamine B12 (N : 200-400ng/L) + vitamine B9 (N : 5-15µg/L) sériques

+/- dosage des folates érythrocytaires si doute, diminués dans les 2 carences

Question 10

Pourquoi bilan d’hémolyse dans anémie mégaloblastique ?

Answer 10

hémolyse intra-médullaire car mégaloblastes fragiles

Question 11

Physiopath de la carence en B9 ?

Answer 11

B9 : absorption digestive dans le jénunum avec stockage dans le foie / réserves pour 3-4 mois

PHYSIOPATHOLOGIE :

• carence en vitamine B9 responsable d’un défaut de synthèse de l’ADN
• diminution du nombre de mitose
• macrocytose

Question 12

Etiologie de la carence en B9 ?

Answer 12

• Augmentation des besoins:
• > anémies hémolytiques
• > grossesse
• > pathologies néoplasique
• > croissance
• Défaut d’apport alimentaire: éthylisme +++ - carence d’apports de légumes verts
• néphropathie interstitielle
• Défaut d’absorption : malabsorption (ex. maladie coeliaque, résection du grêle)
• Médicaments: méthotrexate +++ / Bactrim® / Hydantoïne

Question 13

Traitement d’une carence en B9 ?

Answer 13

Supplémentation vitaminique par vitaminothérapie +++ : supplémentation en Acide folique PO (Spéciafoldine): 2cp/j pendant 2 mois

• traitement étiologique
• anémie chronique : pas d’urgence → PAS DE TRANSFUSION
• traitement préventif par supplémentation en folates :
• > pendant la grossesse
• > pour toute anémie chronique
• Surveillance : NFS-réticulocytes à 1 semaine (« crise réticulocytaire ») puis 1/mois jusqu’à normalisation

Question 14

Physiopathologie carence B12 ?

Answer 14

vitamine B12 = cobalamine

• séparation de la vitamine des protéines via l’action d’Hcl
• fixation dans le jéjunum du facteur intrinsèque, synthétisé par l’estomac
• absorpsion du couple VitamineB12-facteur intrinsèque dans l’intestin grêle terminal, après fixation de la vitamine B12 au récepteur du facteur intrinsèque
• > stockage hépatique / réserves pour 3-4 ans

PHYSIOPATHOLOGIE :

• défaut de synthèse de l’ADN
• diminution du nombre de mitose
• macrocytose

Question 15

Clinique de carence en B12 ?

Answer 15

si carence sévère : syndrome neuro-anémique = sclérose combinée de la moelle

• par démyélinisation des voies longues (prédomine aux membres inférieurs)
• Syndrome pyramidal : signe de Babinski bilatéral, ROT vifs

+ syndrome cordonnal postérieur : par atteinte de la voie sensitive lemniscale avec paresthésies, signe de l’Lhermitte, troubles de la sensibilité profonde

Question 16

Etiologie d’une carence en B12 ?

Answer 16

• Maladie de Biermer +++ : gastrite auto-immune atrophique chronique
  surtout femme > 60 ans, originaire d’Europe du nord
• Défaut d’apports alimentaire: régime végétarien strict
• Défaut d’absorption: insuffisance pancréatique exocrine – Crohn – post chirurgie de gastrectomie (by pass, cancer de l’estomac)
• Médicaments:
• > néomycine
• > biguanides
• > anti-H2

Question 17

Paraclinique de carence en B12 ?

Answer 17

Recherche de maladie de Biermer +++
- dosage en vitamine B12 sérique : basse, avec vitamine B9 sérique normale ou augmenté
- Bilan immunologique
-> Ac anti-facteur intrinsèque +++
-> Ac anti-cellules pariétales : moins sensible, moins spécifique
- Endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD) avec biopsie Macroscopique pour analyse anatomopathologique : gastrite atrophique (pose le diagnostic) avec atrophie villositaire + achlorydrie + baisse du facteur intrinsèque
ATTENTION : Biopsies multiples pour recherche systématique d’un adénocarcinome gastrique
- recherche systématique de MAI associées

Question 18

Traitement carence B12 ?

Answer 18

• Traitement substitutif vitaminiques par vitaminothérapie :
• > Vitamine B12 en IM si maladie de Biermer ou malabsorption
• > PO sinon

Avec : traitement d’attaque : 1mg/jour pendant 1 mois puis traitement d’entretien 1mg/mois A VIE

ATTENTION : si thrombopénie associée CI à l’injection IM sans transfusion de plaquettes

• traitement étiologique
• PAS DE TRANSFUSION le plus souvent car anémie chronique progressive bien tolérée
• supplémentation en FER PO en prévention de la carence martiale associée si maladie de Biermer
• Information: si syndrome neuro-anémique, régression souvent incomplète
• éducation thérapeutique
• Surveillance : ∙ NFS-réticulocytes à 1 semaine (« crise réticulocytaire ») puis 1/mois jusqu’à normalisation
• > Si Biermer: risque de transformation maligne : EOGD avec biopsies multiples et analyse anatomopathologique tous les 2ans