ITEM 198 - Arthropathie Microcristalline Flashcards
Les types de microcristaux en cause d’un rhumatisme microcristallins
- Urate de sodium : goutte ++
- Pyrophosphate de calcium (PPC)
- Phosphate de calcium, apatite surtout
Quels microcristaux sont visibles au microscope ?
Pyrophosphate de calcium et urate de sodium
Clinique de rhumatisme microcristalline
- Début brutale
- Forte intensité de la douleur et de l’inflammation locale
- Rougeur locale
- Maximum des symptômes en moins de 24h
- Résolution spontanée en qq jours à qq semaines avec restauration ad integrum de l’articulation au début de la maladie
Site de l’arthrite :
1) La goutte
2) Rhumatisme à PPC/chondrocalcinose
3) Dépôts apatitique
1) Métatarso-phalangienne du gros orteil ou autre articulation du pied
2) Arthrite du genou ou du poignet
3) L’épaule par tendinite calcifiante des muscles de la coiffe, ou la main
DD principal du rhumatisme microcristallin ?
Arthrite septique +++
Redouter si fièvre
Les clés du diagnostic sont
- le terrain
- sémiologie
- Analyse liquide synovial : présence liquide inflammatoire à prédominance PNN + négativité des examens bactériologiques
- Radio : normal au début pour la goutte
- Dépôts d’urate de sodium sous forme de tophus
Prévalence de la goutte
0,9% chez l’adulte
La goutte est une maladie …
- de surcharge en urate
- chronique
- à forte composante génétique
- intermittente
- la plus fréquente en France
Manifestations cliniques de la goutte :
- Accès gouteux : MI (pied) puis membres supérieurs. Des crises espacées au début qui se rapprochent par la suite
- Arthropathies chroniques : douleurs mécaniques avec tophus (pavillon ou hélix, coudes, tendons d’Achille et patellaire, interphalangiennes distales, pulpe digitale)
- Manifestations rénales : lithiase urique bilatérale, radio-transparente
Diagnostic de la goutte
- Terrain
- écarts nutritionnels
- Caractéristiques de la crise
- Tophus
- Uricémie > 360 μmol/L à 35°C
- Pas d’anomalie à la radio au début de la maladie
- Échographie : en aspect “double contour”
Quelle est la plus grande différence entre la goutte et le rhumatisme à PPC ?
La goutte peut se traiter à la différence du rhumatisme à PPC
FR/étiologies rhumatisme à PPC
- Hémochromatose
- Hyperparathyroïdie
- Diminution du risque chez la femme avec l’âge
- Sujet âgé ++
Les manifestations articulaires de chondrocalcinose
- Arthrite aiguë : genou, poignet /!\ hémarthrose ++
- Polyarthrite subaiguë ou chronique : bilatéral et symétrique (évoquant une PR)
-
Monoarthrite chronique : à l’origine d’une arthrose secondaire évolutive +++ à hanche, genou MAIS AUSSI
poignet MCP, cheville, épaule (peu touchés par l’arthrose) - Arthropathies destructrices : femme âgée, destruction de l’os sous chondral
- Atteintes rachidiennes : calcifications discales, discopathies destructrices, arthrite inter-apophysaire
Examens complémentaires de chondrocalcinose
- Prélèvement liquide articulaire de cristaux de PPC
- Radiographie : dépôt dans l’épaisseur des cartilages articulaires
Rhumatisme apatitique
1) Terrain
2) Atteintes
1) Femme jeune
2) Péri-articulaire au niveau de l’épaule principalement avec des crises douloureuses qui réveillent la nuit
FR de la goutte
- Homme
- Âge
- Ménopause
- Atcd familiaux
- Insuffisance rénale chronique
- Sd métabolique
- Habitudes alimentaires : boissons avec fructose ++
- Familiale : enzymopathie = déficit en HGPRT (sd Lesch Nyhan) ou anomalie de gènes codant le transport d’acide urique
- Alcool
- Médicaments : diurétique, thiazidique, furosémide, aspirine, tacrolimus, ciclosporine, antituberculeux, pyrazinamide
TTT de la crise de la goutte
-
Recommandation 1 : Colchicine le plus tôt possible,
– 1mg la première prise puis 1/2mg
– EI : diarrhée ++, allergie, urticaire, rhabdomyolyse
– pososlogie diminuée si : insuffisance rénale, co-inscription de médicament qui interfèrent avec son métabolisme -
Reco 2 : Corticothérapie orale, 30 à 35mg/j
– Conseillé en cas de DT2 ou HTA déséquilibrée -
Reco 3 : AINS,
– éviter en cas d’insuffisance rénale stade 3 à 5 ou maladie cardiovasculaire - Reco 4 : Inhibiteur IL-1, dernier recours
TTT hypo-uricémiants
Il diminue les crises de goutte aussi (sauf au début où les crises augmentent)
* Allopurinol : inhibiteur de la xanthine oxydase
– risque de DRESS sd
– demander si prise de Zyloric dans le passé
* Fébixostat : non purinique
– adaptation non nécessaire si DFG > 30mL/min
– éviter si insuffisance cardiaque origine coronarienne
– réaliser test hépatique, fonction thyroidienne
– EI : nausée, dyspepsie, diarrhée, constipation, déphalées, anomalies des tests hépatiques
TTT hyperuricémie asymptomatique
Mesures hygiéno-diététique
* Remplacer ttt diurétique antihypertenseur par : losartan ou amlodipine
* Arrêt bière et sodas
* Maladies métaboliques
* Éducation de la maladie (+ déculpabiliser)
* Amaigrissement progressif
* Modération de la consommation de viande et de produits de la mer
TTT rhumatisme apatitique
- Repos
- Glaçage
- AINS voir corticothérapie orale en cure courte
- Injections corticoïdes (pas en cas de crise)
- Traitement calcification : ponction-aspiration radio-guidée ou sous arthroscopie ou fragmentation par ondes de choc (lithotritie)
Quand envoyer au spécialiste rhumatologue ?
1) Une patiente atteinte de goutte ?
2) Une patiente atteinte de rhumatisme à PPC ?
3) Une patiente atteinte de rhumatisme apatitique
le genre n’a rien à voir au cas où
1) < 35 ans, goutte polyarticulaire/tophacée/avec insuffisance rénale/avec insuffisance cardiaque/difficile à traiter/ave atcd d’allergie à allopurinol
2) < 50 ans, atteinte polyarticulaire pseudorhumatoïde
3) épaule douloureuse avec calcifications, accès inflammatoires récidivants sur calcifications multiples
Vrai ou Faux :
Le ttt de la crise ne permet pas à traiter la goutte
Vrai, besoin d’un ttt hypo-uricémiant
Les recommandations avant la prescription d’un ttt hypo-uricémiant
1) On le prescrit dès que le diagnostic de la goutte est retenu
2) Objectif : uricémie < 360 μmol/l (60 mg/L) et si possible < 300 μmol/l
3) Le choix du ttt dépend de la fonction rénale
4) Prévenir qu’une crise de goutte peut survenir au début du ttt (prescrire de la colchicine avec)
5) Rechercher maladies et facteurs de risque cardiovasc, sd métabolique et insuffisance rénale
Qu’allons nous rechercher à l’imagerie en cas de chrondrocalcinose ?
- Calcfication du ligament triangulaire du carpe
- Liseré de chondrocalcinose de la symphyse pubienne
- Meniscocalcose
Moyen mnémo : PSG = Poignet, Symphyse, Genou
Quels médicaments causent une adaptation de la colchicine si association ?
- Macrolide = CONTRE-INDICATION
- Antivitamine K
Quel est le principal risque d’une hyperuricémie ?
Augmentation du risque athéromateux
