ITEM 196 - Polyarthrite rhumatoïde Flashcards
Épidémiologie
- La + fréquente des rhumatismes inflammatoires (0,3 à 0,8%)
- Habituellement autour de 50 ans
- Proba majoritairement chez les femmes mais qui régresse avec l’âge
FR
- Génétique (HLA-DRB1, PTPN22, STAT4)
- Environnementaux (tabac, microbiote buccal/intestinal, obésité)
Physiopath
Présence de réponse immunitaire incontrôlée initialement avec une rupture de tolérance, qui produit des facteurs rhumatoïde et ACPA. La réponse immunitaire devient systémique puis articulaire.
Vrai ou Faux
1) Le diagnostic est uniquement clinique
2) La présence d’un syndrome inflammatoire n’est pas spécifique du PR
3) La présence du facteur rhumatoïdes est spécifique du PR
4) ACPA est spécifique du PR
1) Faux, le diagnostic de PR est clinique, biologique et radiographique, complété par une écho si doute
2) Vrai, et son absence ne l’élimine pas
3) Faux, retrouvé chez certains sujets sains, maladies infectieuses, mycobactérie, virales, parasitaires, granulomateuse…
4) Faux
Le diagnostic de PR doit être aussi précoce que possible
Signes cliniques PR débutante
- Douleurs articulaires inflammatoires
- Gonflements articulaires
- Ténosynovites : tendons extenseurs des doigts, extenseur ulnaire du carpe, fléchisseurs des doigts et fibulaire
- Évolution généralement > 6 semaines
Quelles articulations sont touchées par la PR
- Métacarpo-phalangiennes
- Interphalangiennes proximales
- Poignets
- Métatarso-phalangiennes
Les interphalangiennes distales sont respectés
Signes bio
- Élévation ACPA (la + spécifique), facteurs rhumatoïdes, CRP, vitesse de sédimentation globulaire
- Liquide synovial inflammatoire
Les autres formes cliniques de PR
- Rhizomélique : concerne les hanches et épaules
- Monoarticulaire : suspecter arthrite septique ou microcristalline
- Palindromique : poussée inflammatoire mono- ou oligoarticulaires, récidivantes
- Polyarticulaire aiguë fébrile
En cas de PR, le liquide synovial sera
- Sans cristaux
- stérile
- Inflammatoire souvent riche en cellules
- Avec PNN
Quel est le nom du “questionnaire” qui permet d’évaluer l’activité du PR et quels sont les critères ?
DAS28
1) Nb d’articulations douloureuses sur les 28
2) Nb d’articulations gonflées sur 28
3) EVA
4) Mesure CRP et/ou VS
- PR en rémission < 2,6
- PR eb faible niveau d’activité : 2,6-3,1
- PR modérément active : 3,2-5,1
- PR très active > 5,1
2 poignets + 2 épaules + 2 coudes + 2 genous + 10 métacarpo-phalangiennes + 10 interphalangiennes proximales = 28 articulations ;))
Facteurs pronostics
- DAS28 > 3,2
- HAQ > 0,5
- Érosions sur radio standards
- ACPA ou Facteurs rhumatoïdes > 3N
- Présence de comorbidités cardiovasc, tumorale, infectieuses
- Présence de manifestations extra-articulaires
Diagnostic différentiels
- Lupus systémique : Thrombopénie + Leuconeutropénie + positivité Ac antinucléaires
- Maladie de Gougerot-Sjörgen : Leuconeutropénie
- Connectivite ou vascularite : protéinurie, créatininémie, hématurie + positivité Ac antinucléaires
- Hépatite virale ou auto-immune : ASAT/ALAT
- Tuberculose, sarcoïdose, sclérodermie systémique : Radiographie pulmonaire
Complications articulaires
- Déviation ulnaire en “coup de vent”
- Déformation en col de cygne (surtout au niveau du coude et mains)
- Déformation “en maillet” ou “en marteau” (flexion de l’interphalangienne distale)
- Déformation du pouce en “Z”
Avant-pied : déviation en “coup de vent” fibulaire + hallux valgus + quintus varus
Les articulations thoracolombaire et sacro-iliaque sont préservés
Complications extra-articulaires
- Généraux : fièvre, asthénie, adénopathies superficielles, syndrome sec oculo-buccal
- Nodules rhumatoïdes : ferme, indolore, sous-cutanés, le plus souvent mobile
- Manifestations pleuropulmonaires : Pleurésie rhumatoïde, bronchiolites, pneumopathies organisées, fibrose pleurale, nodules rhumatoïdes, pneumopathie interstitielle diffuse ++ (peut être dû par les ttt, ou la PR elle-même)
- Comorbidités : cardiovasc (IDM, AVC), cancer (lymphome), infections, ostéoporose
- Décès
Caractéristiques du méthotrexate
TTT de fond de première intention : antifolate
CI : (remplacé par sulfasalazine ou Léflunomide ou combiné)
* allergie
* grossesse, allaitement
* Alcoolisme ou troubles sévères fonctions hépatiques
* Infections graves ou chroniques (tuberculose, VIH)
* Troubles sévères de la fonction rénale
* Dyscrasie sanguine préexistante (hypoplasie médullaire, leucopénie, thrombopénie, anémie sévère)
Examens pré-thérapeutique : NFS, enzymes hépatique, bilirubine, albuminémie, radiographie thoracique, examens pour exclure une hépatite
TTT de fond en 2e intention
Antibiothérapie ciblée :
* bDMARD : anti-TNF, anti-IL-6R, CTLA4-Ig, anti-CD20
* JAKi : JAK1/JAK2, JAK1/JAK3, JAK1
TTT symptomatique
- AINS : diminue douleurs et gonflements, mais pas d’impact sur CRP, ni progression lésion radiographique
- Glucocorticoïdes par voie générale ou locale à faible dose
Autre prise en charge : Soins physiques, réadaptation fonctionnelle et ttt chir
Suivi du patient
- Au cours de la première année et jusqu’à atteinte de l’objectif de réémission : évaluation tous les 1 à 3 mois puis tous les 3 à 6 mois
- Si le patient n’a pas d’amélioration à 3 mois ou pas d’atteinte de l’objectif à 6 mois = modifier le ttt
À chaque consult :
* Mesurer DAS28
* Etat général du patient, recherches de comorbidités
* Paramètres de tolérance des ttt
Suivi bio : CRP, hémogramme, paramètres hépatiques, fonction rénale, glycémie à jeun, exploration anomalies lipidiques;
Radio : tous les 6 mois la première année puis tous les ans
Que pouvons-nous voir à l’échographie ?
- épanchement liquidien intra-articulaire
- épaississement synovial
- ténosynovite
- érosions osseuses infra-radiographiques
