ITEM 197 - Spondyloarthrite

Question 1

Définition du spondylarthrite

Answer 1

Regroupement des rhumatismes inflammatoires chroniques qui partagent certaines de leurs manifestations cliniques ainsi qu’un terrain génétique commun.

On retrouve SpA ankylosante, rhumatisme psoriasique, arthrite réactionnelle, arthrite associée aux entérocolopathies inflammatoires, les formes juvéniles, SpA différenciées

Possible présence de SAPHO : Synovite, Acné, Pustulose palmo-plantaire ou psoriasis pustuleux, Hyperostose, Ostéite

Question 2

Épidémiologie SpA

Answer 2

• 0,35% en France
• sexe ratio 1,5 pour les hommes
• Débute chez l’adulte jeune dans la majorité des cas

Question 3

Terrain génétique SpA

Answer 3

HLA-B27
* RR > 200
* Il s’agit de l’une des plus fortes associations actuellement connues entre un Ag du système HLA et une maladie
* Parmi les SpA ankylosante > 90%, 63 à 75% parmi les malades souffrant d’arthrite réactionnelle, 50 à 70% pour le rhumatisme psoriasique

Question 4

Différence SpA et polyarthrite rhumatoïde

Answer 4

• SpA : enthésite
• PR : synovite

Question 5

Les enthésites prédominent aux membres inférieurs…

Answer 5

• calcanéennes (15 à 40% des cas)
• patellaires

Présence +++ au niveau des MI

Question 6

Signes articulaires et péri-articulaires

Answer 6

• Sd pelvirachidien : axial
  – Dorsalgie inflammatoire : douleur > 3 mois, réveil nocturne dans la seconde partie de nuit, dérouillage matinal > 30 min. Débute à la charnière thoracolombaire puis s’étend de façon descendant et ascendant
  – Pygalgies ou fessalgies : pas d’irradiation, douleur au niveau des fesses d’horaire inflammatoire, pas d’atteinte nerveux
• Sd articulaire périphérique : oligoarthrite touchant les gros articulations. Coxite fréquente.
• Atteinte enthésopathique périphérique :
  – Enthésite : talalgie est la plus fréquente
  – Dactylite : on le retrouve souvent associé à enthésopathie distale + ténosynovite + arthrite
  – Atteinte de la paroi thoracique

Question 7

Signes extra-articulaires

Answer 7

• Uvéite aiguë antérieure non granulomateuse : souvent paucisymptomatique. Dépistage ++++. La plus fréquente des signes extra-articulaires
• Entérocolopathie inflammatoire : diarrhées, fissurations anales, pancolite inflammatoire, sténoses inflammatoire
• Psoriasis : scalp, inversé, unguéal. Il précède en moyenne 10 ans la SpA

Toute diarrhée ou amaigrissement inexpliqué chez un patient suspect de spondyloarthrite doit faire rechercher une maladie de Crohn

Question 8

Critère de classification des spondylarthrite axiales

Answer 8

ASAS 2009 :
* Sacro-illite à la radio + au moins 1 signe de SpA
OU
* HLA-B27 positif + au moins 2 signes de SpA

Rachialgie inflammatoire, arthrite, enthésite, uvéite, dactylite, psoriasis, Crohn, bonne réponse aux AINS, atcd SpA, CRP élevée

Question 9

Critère de classification des spondylarthrite périphérique

Answer 9

ASAS 2009 :
* Arthrite OU Dactylite OU Enthésite
+
* Au moins un critère de SpA§
OU
* Au moins 2 critères de SpA@

§ Uvéite, psoriasis, Crohn, RCH, infection préalable, HLA-B27, sacro-illite
@ Arthrite, enthésite, dactylite, rachialgie inflammatoire, atcd SpA

Question 10

Spondylarthrite ankylosante

Answer 10

• La forme la PLUS typique et la PLUS sévère
• Atteinte du squelette axial pouvant conduire à une ankylose (ossification des enthèses)
• L’atteinte rhumatismale périphérique est atteinte dans 50% des cas
• Uvéite est l’atteinte extra la plus fréquente
• L’évolution chronique se fait par poussées et des périodes de rémission sur une période de 10 à 20 ans

Question 11

Rhumatisme psoriasique

Answer 11

La forme la plus fréquente de SpA périphérique

Flemme d’aller voir l’autre item, je le ferais quand j’en aurais envie

Question 12

Arthrites réactionnelles

Answer 12

• Aseptique parfois associées à une conjonctivite + urétrite (cervicite chez la femme)
• Sd Fiessinger-Leroy-Reiter est la forme la plus complète
• Germes : Yersinia entercolitica, Chlamydia trachomatis, Shigella flexneri, Yersinia, pseudotuberulosis, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Campylobacter jejuni

Question 13

Entérocolopathies inflammatoires chroniques

Answer 13

• Dans 10 à 20% des maladies de Crohn/RCH
• Le plus souvent asymptomatique
• Le plus souvent SpA périphérique

Question 14

Vrai ou Faux :

1) L’atteinte enthésopathique périphérique est caractéristique des SpA
2) L’ostéoporose est une des deux comorbidités le plus fréquemment associées aux SpA

Answer 14

1) VRAIIIIII 1.0
2) VRAIIIIII 2.0

Question 15

Examens complémentaires

Answer 15

• Radiographie : rechercher des enthésophytes (ossification enthèse périphérique), des ostéophytes, des syndesmophytes (ossification enthèse vertébrale = aspect + fin que les ostéophytes)
• CRP et/ou Vitesse de sédimentation : si élevé ++ rechercher une affection associée. Sinon elle est plus modeste que dans les autres pathologies rhumatismales
• HLA-B27 : dans une SpA ankylosante, sa recherche est inutile

Question 16

Stades évolutifs de l’enthésopathie sur radio

Answer 16

0 : infraradiologique
1 : érosion ou irrégularité du cortex et ostéopénie sous-chondrale à l’insertion osseuse de l’enthèse
2 : apparition d’une érosion avec ébauche d’apposition périostée
3 : apparition d’un enthésophyte. La fusion des zygapophyses donne la “colonne bambou”.

La mise au carré des corps vertébraux est également un signe de SpA.

Question 17

PEC SpA

Answer 17

• Éducation et information
• TTT médicamenteux : AINS. Essayer au moins pendant 4 semaines 2 médicaments différents avant de changer. Antalgique peut être associé. Aucun effet sur l’ankylose.
• TTT locaux : si arthrite, enthésopathie rebelle au ttt général
• TTT de fond (si mauvaise réponse aux AINS) : si axiale = biomédicament, si périphérique = méthotrexate/biomédicament
• Activité physique, kinésithérapie, arrêt du tabac ++++
• Chirurgie si remplacement prothétique
• ALD 100%

Question 18

Suivi SpA

Answer 18

1) Atteinte axiale :
* Évaluer par EVA, le nombre de réveil nocturne
* Mesure des courbures vertébrales physiologiques
2) Périphérique :
* Examen clinique systématique de l’ensemble des articulations. En particulier coxo-fémoral

3) Scores d’activité :
* BASDAI : autoquestionnaire sur la douleur, la fatigue et le dérouillage matinal
* ASDAS : score composite clinico-biologique avec CRP, les résultats de BASDAI et EVA =
– < 1,3 = maladie inactive
– > 3,5 = maladie très active

Radio tous les 2 ou 3 ans

Question 19

Facteurs de mauvais pronostic

Answer 19

• Dactylite
• Coxite
• Début précoce (avant 16 ans)
• Importance du sd inflammatoire
• Résistance aux AINS
• Tabagisme actif
• Présence de syndesmophytes au diagnostic

Question 20

Signes radiologique du rhumatisme psoriasique

Answer 20

• Lésions destructrices : érosion marginale, ostéolyse
• Lésions reconstructrices : hyperostose, appositions périostées, enthésophytes exubérants, ankylose rachidienne
• On observe des lésions destructrices et reconstructrices

Question 21

A quelles pathologies le HLA B27 est il associé ?

Answer 21

• Spondylarthropathies inflammatoires
• Certaines uvéites