Ischémie intestinale Flashcards
Nommer les 3 principaux axes arteriels de la circulation intestinale
L’axe coeliaque
L’axe mésentérique supérieur
L’axe mésentérique inférieur
Axe coeliaque :
- Zone de naissance (vertebre)
- Éléments irrigués
- Branches qui en découles
Débute à D12, à partir de l’aorte abdominale, sous le diaphragme
Irrigue l’estomac, le duodénum, le pancréas et le foie
Donne les branches suivantes :
o Artère gastrique gauche
o Artère hépatique commune
o Artère splénique
Axe nésentérique supp :
- Zone de naissance (vertebre)
- Éléments irrigués
- Branches qui en découles
• Débute à L1, à partir de l’aorte abdominale, j_uste au-dessus des artères iliaques_
• Irrigue le pancréas, le duodénum, l’intestin grêle, le côlon droit et le côlon
transverse proximal
• L’artère mésentérique supérieure donne les branches suivantes :
o Artère pancréatico-duodénale antérieure
o Artère pancréatico-duodénale postéro-inférieure
o Artère colique droite
o Artère colique moyenne
o Artères iléo-coliques
Axe mésentérique inférieur :
- Zone de naissance (vertebre)
- Éléments irrigués
- Branches qui en découles
Débute à L3, à partir de l’aorte abdominale, au-dessus de la bifurcation aortoiliaque
Irrigue le côlon transverse distal, le côlon gauche, le côlon sigmoïde et le rectum
proximal
Qu’est ce qui donne au duodénum un réseau de suppléance en anastomose
Vascularisation provient à la fois du tronc
coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure.
branches pancréaticoduodénales,
venant du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure, s’anastomosent
Qu’est ce qu’une zone de watershed ?
Ou les retrouves-t-ont ?
Zone de faiblesse dans la vascularisation, qui rend le territoire irrigué plus vulnérable à l’ischémie.
Au niveau de l’angle splénique, situé à l’extrémité des territoires d’irrigation des deux artères mésentériques
Au niveau de l’angle recto-sigmoïdien à
l’intersection des deux apports vasculaires (artère mésentérique inférieure et
branches de l’artère iliaque interne, soit les artères rectales moyennes et
inférieures).
V/F :
- L’ischémie intestinale peut être d’origine arterielle ou veineuse ou non occlusive
- La thrombose est le plus svt impliquée
- vrai
- Faux c’est l’embolie
- Artérielle : plus souvent l’AMS
• Embolie AMS (50 %)
• Thrombose AMS (10 %) - Veineuse : VMS ou VP
• Thrombose (10 %) - Thrombophilies
- Inflammation (appendicite, diverticulite, pancréatite, MII, etc.)
- Hypertension portale ou cirrhose
- Post-trauma abdominal
Grossesse
- Néoplasie
- Ischémie non-occlusive (25 %)
• Hypotension sévère
• Hypovolémie
• Insuffisance cardiaque
• Arythmies
• Cocaïne
• Médicaments vasoactifs
Donner les manifestations cliniques de l’ischémie intestinale (3) et ses signes à l’examen physique quand l’ischémie évolue.
Décrire la douleur qualitativement et temporellement
- Douleur abdominale subite et sévère, le plus souvent diffuse
- Nausées et vomissements
- Sepsis, fièvre
- Évolution vers :
• Des signes d’irritation péritonéale : ressaut à l’examen physique
• Des signes de perforation : défense localisée ® défense diffuse ® abdomen
de bois
Qu’elle est l’examen de choix pour une ischémie intestinale, pourquoi ?
TDM ou angio-TDM : modalité initiale de choix
• Exclusion d’autres causes de douleur abdominale aiguë
• Angio-TDM : permet de visualiser des pathologies vasculaires et l’état de
l’intestin
Possible voir caillot et oedeme du grêle (et colon à la radio)
Utilité de la Rx abdominale pour l’ischémie intestinale ?
- RX abdominale : non diagnostique
• Iléus du grêle, thumbprinting
• Pneumatose intestinale
• Air libre
Artere la plus souvent touchée en ischémie mésentérique ?
AMS
Traitement de l’ischémie mésentérique
- chez tout les patients
- chez ceux avec dx précoce
- si nécrose intestinale
- Chez tous les patients : ressuscitation volémique, antibiotiques à large spectre
- Lorsque le diagnostic est posé précocement : reperméabilisation des vaisseaux par
héparine ou thrombectomie
Le traitement chirurgical (si nécrose intestinale) :
- Laparotomie d’urgence pour résection des segments nécrosés
- Le territoire de l’artère mésentérique supérieure est le plus souvent touché. Ceci
inclut l’intestin moyen et distal, ainsi que le côlon proximal.
Mortalité ischémie mésentérique si nécrose à débutée
mortalité est de 70 à 90 % si le diagnostic est posé après le début de la
nécrose intestinale.
% du DC au mésentere :
- en basale
- en post-prand
20 % du débit cardiaque en période basale
jusqu’à 35 % après les repas
Cause principale de l’IM chronique ?
Quelle condition pour qu’il y est des sx angineux mésentérique ?
La cause est le plus souvent l’athérosclérose mésentérique.
Si arthéro touche 2 sur 3 vaisseaux (TC, AMS,AMI)
Manifestations cliniques de l’IM chronique ?
Qu’elle carcatéristique du PQRST nour oriente vers ca ?
- Douleur
• Péri-ombilicale ou épigastrique
• Survenant en postprandial (30 à 120 min après les repas)
• Proportionnelle à la taille du repas
• Entraîne une perte pondérale par peur de s’alimenter
Modalité diagnostique de l’IM mésentérique
Utilité de l’examen physique
Dx d’exclusion souvent
Exam physique peu contributoire (souffle épigastrique possible)
Dx si sx clinique + occlusion 2 art splanchniques visibles avec :
- Échographie Doppler
- Angiographie via TDM
- IRM
- Cathéter artériel
Tx IM chronique
Le traitement se fait par revascularisation :
- Tuteur endovasculaire (stent)
- Pontage aorto-coeliaque et artère mésentérique supérieure, si le patient est un bon
candidat chirurgical (pas svt possible)
V/F : Ischémie colique est moins urgente que lM et les deux sont souvent indépendante vs arteres différentes
FAUX
L’ischémie du côlon droit est souvent associée à l’ischémie de l’intestin grêle (territoire d’irrigation de l’artère mésentérique supérieure)
Urgence et l’approche clinique est la même
Si lecôlon droit est touchétoujours penser à exclure une ischémie mésentérique associée (par atteinte de l’artère mésentérique supérieure).
Qu’elle est la forme la plus frequ d’ischémie intestinale ?
Colite ischémique
Il s’agit de la forme la plus fréquente d’ischémie intestinale en général.
Causes de CI (colite ischémique)
causée par une réduction du flux artériel colique, le plus souvent
de l’artère mésentérique inférieure. Il y a plusieurs causes :
- Occlusion vasculaire
• Athéromatose
• Artérite
• Embolie
- Diminution du débit de perfusion colique
• Hypovolémie/déshydratation
• Choc
Facteurs de risque de CI
Décrire le patient type :
- S’il est agé
- S’il est jeune
Âge avancé, la fréquence augmente avec l’âge
-
Patient type : personne âgée avec facteurs de risque cardiovasculaires (diabète,
hypertension artérielle, dyslipidémie, maladie coronarienne athérosclérotique,
maladie vasculaire athérosclérotique) -
Si le patient est jeune : cocaïne, vasculites, thrombophilies, marathoniens, certains
médicaments, lésions obstructives
Qu’elle ets la présentation TYPIQUE de la CI
Présentation typique : douleurs abdominales subites suivies de diarrhées sanglantes
- Parfois fièvre légère
- Plus rarement, si colite sévère, signes de péritonisme
Diagnostic et investigation de la CI
- TDM
• Zones de colite : épaississement de la paroi
- Coloscopie
(Présentation clinique est typique donc svt on y va avec colo directe)
• Atteinte segmentaire : angle splénique ou sigmoïde le plus souvent
• Érythème avec érosions
• Muqueuse bleutée, voire noirâtre
• Hémorragies sous-épithéliales
• Zones nécrotiques
Tx de la CI
Quoi faire si atteinte transmurale et colite sévere
principalement un traitement de support :
(transitoire et svt autorésolutif)
- Soluté pour hydratation et analgésie
- Observation pour 48 à 72 heures
- Optimisation du traitement des facteurs de risque
- Transfusion au besoin
Si l’atteinte est transmurale et que la colite est sévère, il faudra a_dministrer des
antibiotiques au patient_
Qu’elle est ‘‘l’avantage’’ de la CI et qui la différencie de l’angine ?
phénomène qui est isolé et
la plupart du temps non répétitif.
La guérison est complète et souvent non compliquée.
Les complications tardives sont rares et incluent principalement la sténose.
