IRA Flashcards
Conceitos Gerais
Def: reduçao abrupta da TFG, com aumento de escórias nitrogenadas e distúrbios hidro-eletrolíticos/ácido-base; ou seja, aumento da Cr>=0,3mg/dl em 48h, aumento da Cr >1,5x do basal em <7d, reduçao do volume urinário <0,5ml/kg/h em 6h;
Classificação pela Kdigo:
Grau I: Cr 1,5-1,9x do basal OU <0,5ml/kg/h por 6-12h;
Grau II: 2-2,9x do basal OU <0,5ml/kg/h por >=12
Grau III: >=3x do basal Cr>= 4mg/dL OU <0,3ml/kg/h por >=24/Anúria >=12h;
Pior gravidade= pior mortalidade;
Mortalidade geral: aproximadamente 23%;
Mais comum: IRA estágio I!!
Classificação anatômica:
-Pré-renal: 50% (mais comum); geralmente por hipofluxo; hipofluxo por hipovolemia total (vômitos, desidratação, hemorragia maciça) ou por hipovolemia efetiva (ICC, hepatopatia crônica) ou perda da autoregulação (uso de medicamentos como AINEs, IECAs ou BRAs); CD= tratar causa base e restaurar volemia;
- Renal: 40%; é a causa mais comum nas UTIs; glomérulo, interstício ou túbulo; acometimento glomerular (dças glomerulares), vascular (dça renovascular), intersticial (dças túbulo-intersticiais) ou tubular (necrose tubular aguda);
- Pós-renal: 10%; geralmente secundária à obstrução do trato urinário; anatomicamente intrínseco ou extrínseco; ureteral bilateral ou vesical/uretral; CD= desobstrução do trato urinário com nefrostomia, duplo J ou SVD;
Como diferenciar? Anamnese+ EF; exames complementares= EAS/bioquímica urinária;
Pré-renal: cilindros hialinos; NTA: cilindros granulares; NIA/ateroembolismo: eosinofilúria; glomerular: cilindros dismórficos;
Achados bioquímicos:
Pré-renal: relação Ur/Cr >40, Na urinário <20mEq/L (baixa), FeNa <1%, densidade urinária >1015 (alta), osmolaridade >400mOsm (alta);
NTA: relação Ur/Cr <10-20, Na urinário >40mEq/L (alta), FeNa >1%, densidade urinária <1010 (baixa), osmolaridade <300mOsm (baixa);
IRA x DRC: USG de rins e vias urinárias (tamanho dos rins, diferenciação córtico-medular), osteodistrofia renal (aumento do PTH e fosfato, Hipocalcemia, lesões ósseas [lesão em camisa de rúgbi e reabsorção subperiostial das falanges); anemia normo-normo; níveis prévios de Cr do pcte; DRC com rins de tamanho. Irmão ou aumentado= HIV, rins policísticos, esclerose sistêmica, DM, Amiloidose, anemia Falciforme e obstrução urinária;
Biópsia renal: exame invasivo; indicação= IRA não aparente, suspeita de nefrite intersticial aguda, suspeita de dça glomerular;
Tto: evitar drogas nefrotóxicas, corrigir DHE/AB, otimizar volemia, restaurar perfusão renal, avaliar necessidade de TSR (hipercalemia grave/refratária, hipervolemia refratária, Acidose metabólica refratária, sinais de uremia [encefalopatia, pericardite], intoxicações exógenas);
IRA renal/intrínseca
Def: tem que acometer algum segmento renal; glomerular (glomerulares), vascular (púrpura trombocitopenica trombótica, Sd Hemolítica-Urêmica), intersticiais (nefrite intersticial alérgica), tubulares (Necrose Tubular Aguda; é a mais comum);
I) Necrose Tubular Aguda: insulto inicial> descamação epitelial> obstrução tubular; causas= SIRS, injúria endotelial, fatores imunológicos, infecções, cirurgias; IRA não oligúrica, reversão após 7-14d;
Etiologias principais: hipopefusão prolongada, pós-operatório de grande porte, infecção (sepse); causas isquêmicas (pré-renal não tratada, sepse/SIRS, PO cx grande porte, choque circulatório) OU tóxicas (medicamentos, contraste iodado, pigmentos, animais peçonhentos);
Sepse: infecção associada a disfunção orgânica (pode se manifestar por IRA, disfunção respiratória, RNC); CD= ATB precoce, hidratação adequada, manutenção da perfusão orgânica, terapia de suporte;
Coque circulatório: cardiogênico (defeito na bomba cardíaca), obstrutivo (TEP maciço, Pneumotórax hipertensivo), séptico, hipovolêmico (perda maciça de sangue);
Cirurgias de grande porte: correção de aneurisma de aorta abdominal (Infrarenal), cirurgias cardíacas (com tempo prolongado e CEC; geralmente associadas a revascularização miocárdica e cirurgia valvar no mesmo tempo cirúrgico), derivação bilio-digestiva (correção de icterícia obstrutiva);
Pigmentos: Rabdomiólise (lesão muscular> queda de mioglobina na corrente> obstrução/inflamação renal);
Leptospirose: infecção por Leptospira interrogans; situações de risco (enchentes, alagamentos); disfunção tubular com descamação do epitélio> IRA hipocalêmica não oligúrica; Sd de Weil= disfunção renal+ hemorragia alveolar+ rabdomiólise+ icterícia rubínica;
Animais peçonhentos: acidente botrópico “Jararaca” (sintomas locais evidentes, hemorragias, necrose cutânea, oligo/anúria, IRA); acidente crotálico (poucos sintomas locais, fácies miastênica, mialgia/urina vermelha, oligo/anúria, IRA);
Nefrotoxicidade
Def: toxicidade renal induzida por medicamentos; causas: perda da autoregulação da TFG, vasoconstrição capilar, lesão tubular direta, obstrução tubular e nefrite intersticial aguda;
- Perda da autoregulação da TFG: Arteríola aferente (mediada por prostaglandinas; AINEs provoca essa perda) e Arteríola eferente (mediada pelo SRAA; IECA);
- Vasoconstrição: fechamento dos capilares peritubulares inibe a reabsorção de solutos e íons necessários; causas: contraste iodado e lesão por pigmentos (rabdomiólise, acidentes brotrópicos/crotálicos);
- Nefropatia por contraste: causa mais comum e reversível de IRA; comportamento estereotipado (inicia 24-48h após o exame, pico após 3-5d, resolução após 1 sem); associado a fatores do próprio paciente (DRC, nefropatia diabética, idosos, desidratação/sepse) e do contraste (maior osmolaridade, maior infusão de volume); CD= medidas profiláticas> hidratação adequada (SF ou solução bicarbonatada), N-acetil-cisteína (sem mtas evidências científicas), suspender medicamentos nefrotóxicos, preferência para contrastes isosmolar;
-Lesão tubular direta: ATBs como aminoglicosídeos, Polimixina Colistina e Anfotericina B;
*Potássio: é o grande divisor de águas; IRA hipocalêmicas> Aciclovir, Aminoglicosídeos, Anfotericina e Colistina; IRA hipercalêmicas> Bactrim, Tacrolimus, Ciclosporina;
Sempre que há uma IRA hipocalêmica> MALA = Maligna hipertensão, ATB, Leptospirose, Antivirais;
- Obstrução tubular: formação de cristais> Triantereno, MTX, Aciclovir, Indinavir e Sulfas; está associado a pctes desidratados;
- NIA alérgica: exposição a fator precipitante medicamentoso (geralmente ATB); QC compatível: febre, rash, eosinofilia e eosinofilúria; biopsia renal é o padrão ouro, com infiltrado linfocitário; tto= suspender medicação, corticóide precoce em casos graves;
Rabdomiólise
Def: necrose muscular, com liberação do conteúdo do músculo na corrente sanguínea; amplo espectro de apresentações clínicas;
Rabdomiólise> liberação de mioglobina> reabsorção tubular> formação de cilindros/estresse oxidativo/inflamação> lesão renal grave;
Etiologias: trauma (principalmente), imobilização, sepse, cx de grande porte, drogas (cocaína e álcool), exercício físico;
QC: amplo espectro (alteração na cor da urina, náuseas/mialgias/fraqueza, sinais de uremia franca; sintomas mais graves> arritmias (secundária à disfunção do potássio e cálcio), IRA grave (necessitando de hemodiálise), convulsões, PCR;
Lab: aumento de K, TGO, aldolase, CPK, Acidose metabólica; *Hipocalcemia (por precipitações de cristais; pode ser causa de Rabdomiólise);
- Rabdomiólise na vigência de Hipocalemia, pensar em paralisia periódica hipocalêmica (dça familiar);
- Lembrar de mioglobinúria se heme positivo e ausência de hemácias à microscopia;
Tto: hidratação precoce com cristaloides, controle do débito urinário (diurese de 200-300ml/h), alcalinizaçao da urina (medida questionável, com mtos riscos, pode gerar Hipocalemia, Hipocalcemia e Alcalose metabólica), diuréticos (se necessário> pcte contrato), medidas de suporte para IRA (controle de DHE/AB, evitar drogas nefrotóxicas, avaliar necessidade de TSR);
IRA pós-renal
Def: obstrução do trato urinário; mais comum em pctes com CA, geralmente pélvicos; incidencia varia de acordo com a população;
Etiologias: TU pélvicos (ovário, colo de útero, endométrio), dças prostáticas (HPB, carcinoma de próstata), nefrolitíase (geralmente bilateral);
Fisiopatologia: obstrução do trato> aumento retrógrado da pressão nos túbulos> lesão tubular direta/estresse oxidativo/inflamada local;
QC: anúria chama atenção para obstrução; IRA de causa não aparente (exame de imagem é super importante); pctes com FR; dor abdominal e bexigoma palpável; hematúria (pode ser por lesão tubular ou pela etiologia que causa a obstrução);
Imagem: USG em todos os casos suspeitos! Identificação de hidronefrose (dilatação pielocalicial)! TC (ótimo para suspeita de nefrolitíase> padrão ouro [sem contraste]; mandatória na investigação de tumores pélvicos)
Tto: desobstrução urinária precoce; excelente recuperar em <1sem; basicamente sem resposta se >12sem (lesão irreversível> DRC); formas= SVD, Duplo J e cistostomia;
Complicações: Hipocalemia, hipomagnesemia, poliúria, hipovolemia, déficit de concentração urinária, hematúria; CD= hidratação adequada, reposição de eletrólitos e controle dos distúrbios ácido-basico;