Doenças Glomerulares Flashcards
Glomerulopatias- características gerais
- Células mesangiais: dão sustentação, estrutura;
- Endotelio capilar fenestrado: permite a passagem de substâncias;
- Membrana basal glomerular: função de arquitetura e barreira;
- Podócitos e processos podocitários: atuam como barreira iônica;
- Espaço de Bowman: diretamente ligado nos túbulos renais;
- Cápsula de Bowman;
Conceitos:
- Quantidade de glomérulos envolvidos: focal (<50% de glomérulos) ou difusa (>50% dos glomérulos);
- Quantidade de segmentos de glomérulos envolvidos: segmentar (<50%) ou global (>50%);
- Descrição histológica: necrotizante (células mortas), esclerosante (cicatrizes/fibrose), proliferativa (celularidade alta);
- Local de proliferação: mesangial, endocapilar ou extracapilar (=crescentes);
1) Sd nefrítica: inflamação do tufo glomerular; mesângio (matriz mesangial), subendotelial (entre MBG e endotélio), membrana basal glomerular; primária ou secundária; características= hematúria dismórfica, edema, hipertensão, proteinúria (geralmente não nefrótica) e disfunção renal; glomerulonefrite com perda rápida de função renal> GNRP
Redução do complemento sérico= membranoproliferativa, LES, endocardite infecciosa subaguda, crioglobulinemia, pós-estreptocócica;
Complemento sérico normal= nefropatia por IgA, poliangeíte microscópica, Granulomatose de wegener, Churg-Strauss, Anti-MBG/Goodpasture;
Mnemônico MELECA: Membranoproliferativa, Les, Endocardite, Crioglobulinemia, Após estreptococo;
2) Sd nefrótica: alteração da permeabilidade, disfunção dos podócitos; outros mecanismos: depósitos subepiteliais de imunocomplexos (entre MBG e podócitos); características= proteinúria nefrótica (>3,5g/dL em 24h, relação pnt/Cr >3g/g, >50mg/kg/dia, >40mg/m2/h);, hipoalbuminemia <3g/dLl, anasarca> dislipidemia, trombose e infecções;
Principais causas: dça de lesão mínima (infância, excelente resposta à corticoterapia, associação com AINES e LH); GESF (adultos, negros, dç primária, pouca resposta à corticoterapia, secundária a múltiplas doenças); Membranosa (idosos, caucasianos, relação com neoplasias e Hep B, primária= Anti-PLA-2R); Amiloidose (idosos, doenças inflamatórias [AA], mieloma múltiplo [AL]);
Geralmente não cursa com complemento baixo; se cursar> nefrite lúpica grau V ou GN Membranoproliferativa!!
Trombose de veia renal= Membranosa, Amiloidose, GN Membranoproliferativa;
GNPE e Nefropatia por IgA
São as duas causas mais comuns de Sd Nefrítica no mundo!!
Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE): protótipo da Sd Nefrítica clássica! Estreptococos B-hemolíticos do grupo A; acometimento entre 5-12a de idade; reação cruzada com Ag> depósito de imunocomplexos na MBG e subendotelial; QC: Sd nefrítica clássica (hematúria dismórfica, proteinúria, edema, hipertensão e disfunção renal), período prodrômico (Orofaringe> 1-3sem; Cutânea> 2-6sem); Marcadores de contato: ASLO, anti-hialuronidase, anti-estreptoquinase e anti-DNAse B (mto relacionados com infecções cutâneas prévias); Alterações laboratoriais: diminuição do complemento sérico (C3, CH50)> até 8sem, hematúria microscópica> até 2a e proteinúria> até 5a (2-5a); se não seguir a história natural (manifestação sistêmica, anúria, etc) pense em outras etiologias!
Indicações de Biópsia renal: anúria, oligúria por mais de 1sem, complemento sérico baixo por mais de 8sem, proteinúria nefrótica por mais de 4sem, hematúria microscópica por mais de 6sem, evidências de dça sistêmica;
ME: presença de humps/corcovas; IF: depósitos granulares na MBG;
Tto: restrição hidrossalina e furosemida (p/ congestão sistêmica), Hidralazina e BCC (p/ HAS), diálise (se necessário); ATB= não previne GNPE!! Indicado para eliminar cepas nefritogênicas (diminui a incidência na comunidade)!
Nefropatia por IgA (Doença de Berger): Sd nefrítica mais comum do mundo! Defeito na glicolisação da IgA> depósito de IgA no mesângio e na região túbulo-intersticial; Aumento do IgA sérico em 50% dos pctes! Pode ser primária (forma mais comum encontrada) ou secundária (Púrpura de Henoch-Schonlein, cirrose hepática, dça celíaca, HIV); QC: hematúria assintomática (30-40% dos casos, achado laboratorial), Sd nefrítica clássica (40-50% dos casos, forma mais comum), GNRP (<10% dos casos, incomum), Sd nefrótica (<10% dos casos, rara); Lab: complemento sérico normal, aumento de IgA, biópsia de pele ou biópsia renal;
Indicações de biópsia renal: disfunção renal associada, proteinúria chamativa, hipertensão de início recente, diferente da história natural;
Achados histológicos de pior prognóstico: hipercelularidade mesangial, glomeruloesclerose segmentar, hipercelularidade endocapilar, atrofia tubular, fibrose intersticial;
Tto: avaliar risco de progressão para DRC (disfunção renal ao diagnóstico, hipertensão arterial, proteinúria >1g/dia persistente, achados histológicos; monitoramento de pctes em risco; se proteinúria maciça> IECA/BRA; terapia imunossupressora> corticoterapia, pulsoterapia/Ciclofosfamida (GNRP);
GNRP
Def: síndrome glomerular+ disfunção renal progressiva+ curto período de tempo (dias/semanas);
Fator mais marcante: presença de crescentes!!
Fisiopatologia: destruições MBG/capilar> presença de gatos na MBG> fatores inflamatórios no espaço de Bowman> hiperproliferação celular;
Classificação:
- Tipo 1: depósitos lineares na IF; Anti-MBG e Sd de Goodpasture (associado a hemorragia alveolar);
- Tipo 2: depósitos granulares de imunocomplexos na IF; LES, hepatites, Crio, IgA, GNPE; *GNRP+ complemento baixo= LES, Crio e GNPE;
- Tipo 3: pauci-imune; vasculites ANCA-relacionadas (Anti-MPO/pANCA; PM/Chug-Strauss; Anti-PR3/cANCA; Granulomatose de Wegener)
Tto: pulsoterapia com metilprednisolona associado a imunossupressor (Ciclofosfamida, Micofenolato, Rituximab); Sd Goodpasture> boa resposta à plasmaférese;
Doença por Lesão Mínima (DLM)
Sd Nefrótica mais comum na infância!!
90% dos casos até 10a!!
Associação com AINEs e Linfoma de Hodgkin!!
Proteinúria seletiva (excreta mais Albumina)!
Fisiopatologia: disfunção de céls T e B, mudanças na MBG, alterações genéticas podocitárias> causam problema nos podócitos e processos podocitários> proteinúria;
Achados histológicos: não mostra lesão na MO (por isso recebe esse nome); ME= fusão dos podócitos!
Achados clínicos: proteinúria Nefrótica (>3,5g/dL em 24h, >3g/g ptn/Alb, >50mg/kg/d, >40mg/m2/h); hipoalbuminemia (<3g/dL); anasarca; dislipidemia, infecções de repetição e hipercoagulabilidade; complemento sérico normal; PBE por Pneumococo; hipotireoidismo;
Biópsia renal: história natural diferente do normal, complemento alterado, má resposta a corticoterapia, <1a e >10 (ou 12a), hipertensão/sd nefrítica;
Tto: excelente resposta a corticoterapia; 85-90% respondem a prednisona; se n melhorar/precisar altas doses/recorrencia frequente> imunossupressores (Ciclofosfamida, ciclosporina, Rituximab);
GESF
Até 35% das Sd Nefróticas em adultos, negros, idiopática é mais comum, proteinúria n seletiva;
Esclerose (tipo de infiltrado), focal (<50% glomérulos), segmentar (parte do glomérulo);
Etiologias: idiopática (alteração na permeabilidade; causa mais comum, adultos, negros, Sd nefrótica+hematúria+hipertensão);
Secundária (hiperinfiltração/hipertrofia glomerular; proteinúria menor que a idiopática; algum grau de disfunção renal; causas= agenesia renal unilateral, drogas (heroína, IFN), HIV, obesidade, Nefropatia pro refluxo, DM2/HAS;
Achados clínicos:
Primária: Sd Nefrótica Clássica; hematúria em até 50% casos; hipertensão em até 20% casos; disfunção renal em até 50% dos casos; não consome complemento!
Secundária: Sd Nefrótica Clássica; proteinúria crescente gradualmente; graus de proteinúria menores; sintomas mais brandos;
Biópsia: MO= esclerose focal e segmentar; ME= fusão dos podócitos, depósito de IgM e C3;
GESF colapsante: complicação tardia do HIV; as Nefrótica; rápida progressão para DRC; grave lesão túbulo-intersticial;
Tto: diferenciar primária da secundária; procurar fatores de pior prognóstico> pior grau de proteinúria, disfunção renal grave à apresentação, achados histológicos (GESF colapsante) e avaliação de resposta a terapêutica; na secundária, tratar causa base; Corticoide, Tacrolimus, Micofenolato; IECA/BRA como anti-proteinúricos;
Nefropatia membranosa e Membranoproliferativa
Nefropatia Membranosa: causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos, caucasianos e idosos; encontrado em até 1/3 das biópsias renais; maioria é idiopática (75-80%); caracterizado pelo espessamento da MBG sem/leve proliferação/infiltração;
Etiologias: primária (75-80%; geralmente associadas a Anti-PLA-2R [mais comum] e a Anti-trombospondina; NELL-1) ou secundárias (20-25%; nefrite lúpica grau V, medicamentos [sais de ouro, D-penicilamina, Captopril e AINEs], Hep B, sífilis, malignidades, malária);
QC: Sd nefrótica, início mais insidioso, sem disfunção renal, PA normal, complemento normal; glomerulopatia mais associada a trombose de veia renal (suspeitar qndo: dor em flanco aguda, piora da hematúria/proteinúria, piora abrupta da função renal); biópsia= espessamento da MBG na MO e espículas na MBG na ME;
Tto: acompanhamento adequado (30-40% evoluem com regressão da dça); se primária> imunossupressão [Rituximab, Tacrolimus, Corticoides] e ainti-proteinúricos [IECA/BRA]; se secundária> tratar causa base e anti-proteinúricos;
GN Membranoproliferativa: também chamada de mesangiocapilar; não é um Dx específico; pode ser primária ou secundária; sempre buscar a causa!! Fisiopatologia: deposição de imunocomplexos e desregulação da via do complemento (via alternativa C3, relação com dça de depósitos denso); espessamento da MBG, proliferação celular, depósitos subepiteliais e depósitos subendoteliais;
Biópsia= sinal do duplo contorno na ME e hiperproliferação celular e espessamento da parede capilar na MO;
Classificação: tipo 1 (subendotelial), tipo 2 (MBG), tipo 3 (subepitelial e subendotelial); imunofluorescência> depósito de imunocomplexos e defeitos no complemento;
QC: Sd nefrótica Ou Sd nefrítica+nefrótica, consumo de complemento e achados relacionados a dça de base;
Principais causas: Estafilococcias, Estreptococcias, Esquistossomose, Vasculites, LES, Hep C;
Tto: tto da causa de base;
