invaginação intestinal Flashcards
conceito
é a telescopagem (intussuscepção) de um segmento intestinal no lúmen do segmento adjacente, no sentido peristáltico. há uma compressão e angulação dos vasos mesentéricos do intestino invaginado, levando a uma obstrução estrangulante.
necrose
se inicia na camada externa do ápice do intestino invaginado e se estende proximalmente. há translocação bacteriana e liberação de endotoxinas após quebra da barreira mucosa.
prevalência
- pico de frequência dos 3 a 12 meses
- 65% em crianças com menos de 1 ano, 80% entre 3 meses e 2 anos, 20% após os 2 anos, e destes menos de 10% acima dos 5 anos
- rara durante o 1º mês de vida
- predisposição p o sexo masculino
epidemiologia
- metade das invaginações recorrentes costumam ter causa anatômica associada
- 1/3 das invaginações após os 2 anos de idade costumam ter causa anatômica associada
- 80% comprometem a região íleocecal
etiologia
- 90 a 95% das causas é idiopática (espontânea-lesão anatômica não definida) provavelmente causada pela hipertrofia de linfonodos submucosos no íleo terminal (placas de Peyer). infecção respiratória alta ou enterite comumente precedem.
- em 5 a 10% dos casos existe lesão anatômica definida: divertículo de Meckel, pólipos intestinais, linfoma não Hodgkin (acima dos 3 anos), duplicação intestinal. costuma aparecer após os 2 anos ou após invaginação recorrente.
classificação
- iléocecocólica: mais comum. colarinho frouxo e móvel, permitindo grande grau de progressão. cabeça fixa e colarinho se renovando com a invaginação.
- íleocólica: colarinho fixo e age como um anel de estrangulamento que limita o progresso da invaginação, comprometendo mais rapidamente a vitalidade intestinal. a cabeça é móvel e se renova com a progressão.
- ileoileal
- colocólica
quadro clinico 1
- lactente bem nutrido
- historia previa de infecção respiratória ou gastroenterite (duas semanas)
- instalação súbita
- febre
- parada da eliminação de fezes
- dor abdominal em cólicas, periodos de acalmia de 5 a 30 min
- vômitos precoces
- eliminação de fezes com sangue e muco, pode haver diarreia
- distensão abdominal em fase mais tardia
- apatia e prostração (secundárias a liberação de opioides endógenos) palidez, sudorese e desidratação
quadro clínico 2
- pré choque e choque
- massa abdominal palpável, alongada, cilíndrica, consistência endurecida, dolorosa, móvel. distensão abdominal pode mascarar, palpável durante as fases de acalmia
- aumento de RHA (inicialmente)
- toque retal c sangue e/ou percepção da invaginação
- prolapso da cabeça da invaginação pelo ânus
- sensação de FID vazia (sinal de Dance), ausência do ceco
quadro clínico nas invaginações de delgado
eliminação de sangue menor, mais tardia e sem muco, a massa abdominal é mais difícil de palpar pois é de calibre menor e há maior distensão abdominal
tríade clássica de dor abdominal
cólica, vômitos e eliminação de sangue pelo ânus
investigação diagnóstica
- história e exame físico
- radiografia de abdome (obstrução intestinal mecânica baixa, pesquisar pneumoperitônio. efeito de massa com padrão gasoso anormal, colón vazio)
- enema opaco
- USG abdominal (preferencial pois não é invasiva, detecta invaginações ileoileais e causas anatômicas desencadeantes)
- eco doppler (fluxo sanguíneo sugere que ela pode ser reduzida)
enema opaco
colocar contraste no intestino grosso. tem parada de progressão do contraste no nível da cabeça da invaginação formando imagens radiológicas características e peculiares.
- invaginação ileoileal: ceco de aparência regular e cheio, imagem em crescente (garra de lagosta), imagem em tridente, ceco encurvado na parte de dentro e ceco em J invertido (forma de anzol).
corte transversal na USG
massa arredondada com múltiplos anéis concêntricos de intestino edematoso hipoecóico ao redor de uma área central de maior ecogenicidade (alça que entra, q tem espessura normal ou está colapsada, circundada pelo mesentério hiperecóico). mesentério costuma estar ausente no ápice da invaginação e aumenta na direção da base.
- ápice: anel externo hipoecóico com centro hipoecóico. na base, a quantidade de mesentério é máxima e o resultado é um anel externo hipoecóico com centro hiperecóico em crescente.
corte longitudinal na USG
aparece massa oval. três bandas hipoecoicas paralelas separadas por duas bandas paralelas hipercóicas proximais. as hipoecoicas externas representam a alça evertida edematosa do invaginante e a fina camada da invaginada. a hipoecoica central corresponde a alça central que entra do invaginante. as hiperecoicas são causadas pelo mesentério.
líquido peritoneal aprisionado na invaginação
correlaciona-se com isquemia e irredutibilidade. o líquido reflete compromisso vascular da alça evertida, acumulando-se entre as camadas de ambas as alças do intussuscepto. o mesentério impede sua saída para a cavidade peritoneal.
- linfonodos são mt encontrados e detectados por USG.
tratamento
é uma obstrução do tipo estrangulada, com compressão dos vasos da parede intestinal e mesentério, a única terapêutica aceitável é o alívio da obstrução pela sua redução. pode ser por métodos não operatórios (redução hidrostática por enema opaco, soro fisiológico ou insuflação de ar) e método operatório
cuidados pré operatórios
- solicitar hemograma
- NPO
- acesso venoso adequado
- ressucitação hidroeletrolítica adequada
- reposição sanguínea, se necessário
- antibioticoterapia (pode ser considerada uma úlcera banhada por fezes). são mantidos por 48h quando tratado com redução hidrostática ou pneumática e nos outros casos, até a cura do processo infeccioso.
redução hidrostática
- taxa de sucesso mto variável
- deve permanecer hospitalizada por 48h no mínimo, após isso
contra indicações absolutas da tentativa de redução hidrostática ou pneumática
- choque sem melhora com ressuscitação clínica
- evidências de perfuração intestinal
- septicemia
- idade do paciente acima de 5 anos sugerindo fortemente a presença de fator desencadeante
- invaginação ileoileal
- invaginações recorrentes
fatores que predizem improbabilidade de redução
- período neonatal
- invaginação do tipo crônica e sub aguda
- idade superior a 2 anos
- duração prolongada dos sintomas (>48h)
- imagem radiológica de dissecção ou de cauda de lagosta, bário entre o invaginado e o invaginante a uma distância de 4cm
diagnóstico de redução
fluxo livre de bário em alças de delgado sem defeitos de enchimento residual, expulsão de fezes e flatos com bário, desaparecimento da massa abdominal e melhora clínica. (se for redução pneumática vai ser determinada pela passagem de fluxo de ar para dentro do íleo) o contraste hidrossolúvel tem como principal vantagem evitar a peritonite química em caso de perfuração.
tratamento cirúrgico
- casos com contra indicação da redução hidrostática/pneumática e aqueles que não tiveram êxito
- laparotomia transversa infra ou supra umbilical direita próxima ao umbigo
- redução manual sem ressecção 70%
- redução manual delicada com ordenha da cabeça da invaginação no sentido cranial, sem tração na alça invaginada
- se não obter êxito ou se houver áreas com necrose ou isquêmicas: ressecção intestinal com enteroanastomose ou enterostomia (contaminação peritoneal fecal grosseira, má condição clínica, peritonite por bário)
invaginação atípica ou crônica e subaguda
a alça invaginada é frouxamente circundada pela invaginante sem comprometer a vascularização e sem obstrução completa. se durar entre 4 e 14 dias subaguda, acima de 14 dias é crônica
sintomas invaginação subaguda ou crônica
- retardo diagnóstico e morbidade elevada
- a criança não apresenta dor em cólica, não costuma chorar e não apresenta desconforto
- pouco ou nenhum episódio de vômito
- maioria não apresenta sangramento retal
- perda ponderal pela cronicidade
- massa abdominal pode ser intermitentemente palpada
- diarreia é frequente
características da invaginação subaguda
- sintomas são menos agudas
- maior duração dos sintomas
- exame físico e radiografia mimetizam obstrução intestinal mecânica parcial
- ausência de compromisso vascular do intestino
- lesões anatômicas desencadeantes são mais comuns
diagnóstico diferencial principal da invaginação subaguda
gastroenterite
invaginação neonatal
invaginação intestinal que ocorre no primeiro mês de vida
epidemiologia da invaginação neonatal
- em metade dos casos há lesão anatômica desencadeante, em especial divertículo de Meckel, duplicação intestinal cística e pólipos intestinais
- 25% estão localizadas no segmento jejunoíleo
quadro clínico da invaginação neonatal
- dor abdominal, choro e inquietação estão ausentes no período neonatal
- sinais e sintomas mais comuns: vômitos biliosos, distensão abdominal e sangramento retal
- massa palpável raramente encontrada
diagnóstico diferencial principal da invaginação neonatal
enterocolite necrosante
tratamento da invaginação neonatal
deve-se sempre tentar a redução hidrostática/pneumática, porém não de forma insistente e agressiva
invaginação pós operatória
invaginação intestina no período pós operatório imediato (30 dias)
epidemiologia de invaginação pós operatória
- geralmente ocorrem na primeira ou nas duas primeiras semanas
- o intestino delgado é acometido em 85 a 90%
- geralmente ocorre após exploraçoes abdominais. procedimento de Ladd é considerada de alto risco para invaginação pós operatória
etiologia invaginação pós operatória
provável mecanismo neurogênico produzindo dismotilidade intestinal e/ou agentes anestésicos.
quadro clínico invaginação pós operatória
- sintomas vagos
- dor e vômitos são variados e confundem-se com a dor do pós operatório
- massa dificilmente é palpada
- distensão abdominal anormal, vômitos biliosos ou aumento do aspirado gástrico após retorno parcial das funções gastrointestinais e irritabilidade
tratamento invaginação pós operatória
redução operatória, sendo que em 80% se reduz facilmente, sem necessidade de ressecção intestinal. inspecionar intestino distal, pois são descritas invaginações múltiplas
