estenose hipertrófica de piloro Flashcards
conceito
hipertrofia adquirida da musculatura pilórica, provocando obstrução progressiva ao esvaziamento gástrico. o canal pilórico torna-se estreitado, alongado e espessado
etiologia
provavelmente causas multifatoriais. mas a origem é descomhecida
epidemiologia
- causa mais comum de vômito de tratamento cirúrgico em RN e lactentes
- mais frequente em meninos
- 30% dos vômitos não biliosos persistentes em crianças < 1 ano
- mais comum nos primogênitos, rara a apresentação após a 12ª semana de vida
- predisposição familiar bem estabelecida
malformações associadas
- má rotação intestinal
- uropatia obstrutiva
- atresia esofágica
síndromes associadas
- smith lemli opitz
- trissomia 18
- turner
- cornelia de lange
diagnóstico diferencial
- refluxo gastroesofágico
- síndrome adrenogenital perdedora de sal
- hipertensão endocraniana por lesões do SNC
- membrana atral pré pilórica
- atresia pilórica
- duplicação cística do piloro
quadro clínico
- vômitos alimentares ou claros sem bile que se iniciam entre a 3ª e 6ª semana de vida
- perda de peso ou peso estacionário
- desidratação, desnutrição
- icterícia
- constipação intestinal
- distensão do andar superior do abdome (estômago dilatado)
- ondas peristálticas visíveis
- palpação do piloro hipertrofiado de forma ovióide e móvel
vômitos
geralmente são em jato e ocorrem 30 a 60 minutos após a alimentação, podem conter sangue (hematêmese) por gastrite associada. é a causa da alcalose hipoclorêmica, o desequilíbrio hidroeletrolítico é menos visto hj em dia, essa diminuição pode ser atribuída ao diagnóstico mais precoce associado ao uso de USG.
1ª fase da correção da alcalose metabólica pelo rim
quando ainda não existe grande depleção corporal de sódio e potássio, p rim produz urina alcalina, excretando bicarbonato em troca da reabsorção de sódio e potássio
2ª fase da correção da alcalose metabólica pelo rim
com a continuação dos vômitos, as concentrações de sódio, potássio e coloro diminuem muito. o rim é forçado a escolher entre a conservação de sódio e potássio e a correção da alcalose. a reabsorção de sódio começa a ocorrer avidamente em troca de íons hidrogênio e cloro. a urina torna-se ácida (acidúria paradoxal).
ondas peristálticas visíveis
dirigem-se do QSE para o QSD do abdome
palpação do piloro hipertrofiado
situado no QSD ou epigástrio. o bebê deve estar relaxado, com todo o abdome despido e não deve estar chorando (alimentação com chá ou glicose costuma acalmar o bebê), muitas vezes é preciso passar sonda gástrica para esvaziar o estômago de ar e líquidos.
- segurar os tornozelos do bebê e manobrá-los para frente e para trás a fim de relaxar a musculatura abdominal. as pontas do segundo e terceiro dedos da mão direita são colocadas sobre o QSD e movimentadas em direção súpero inferior, o piloro hipertrofiado é móvel e apresenta consistência firme.
- outra técnica é com a mão esquerda elevar e apoiar a cabeça e o dorso do bebê, o piloro desliza p margem inferior do fígado
investigação laboratorial
hemograma, plaquetas, provas de coagulação, eletrólitos, exame comum de urina, cálcio, gasometria arterial, proteínas totais e fracionadas, uréia, creatinina.
investigação por imagem
- radiografia de abdome
- radiografia contrastada do TGI superior: sinais
- USG abdominal
Rx de abdome
distensão gástrica com pouco ar distal ao piloro
radiografia contrastada do TGI superior
imagens radiológicas características. a camada muscular circular torna-se espessada, estreitando e alongando o canal pilórico. a mucosa torna-se redundante e pode parecer hipertrófica. com o alongamento e espessamento do músculo, o piloro desvia-se pra cima em direção a vesícula.
causas de falso negativos e falso positivos
- estômago hiperestendido com leite e ar (piloro esconde-se atrás do antro), inexperiência do radiologista, bebê muito pequeno e apresentação muito precoce
- pilorospasmo
REED pode mostrar
- distensão gástrica
- presença de refluxo gastroesofágico
- tempo de esvaziamento gástrico retardado
- presença de membrana antral pré pilórica
USG abdominal
o piloro é observado em relação à espessura da sua parede, diâmetro do piloro no corte transversal, comprimento do músculo pilórico no corte longitudinal e formas características.
- espessura do mm pilórico maior que 4mm
- diâmetro transverso do piloro maior que 14 mm
- comprimento do canal pilórico maior que 17mm
forma característica da hipertrofia de piloro no corte transversal
sinal do alvo ou do biscoito em forma de rosca. observa-se um anel externo espesso hipoecóico (musculatura pilórica hipertrofiada) e anel interno menor hiperecóico (mucosa). diâmetro maior que 3mm
outros sinais indiretos
falha de abertura do canal em 15 min, contrações retrógradas ou hiperperistálticas, ecogenicidade não uniforme do músculo pilórico.
cuidados pré operatórios
- nada via oral
- decúbito elevado
- sonda nasogástrica
- não existe indicação cirúrgica de urgência
- corrigir previamente os déficits de líquidos, eletrólitos, hemoglobina e proteínas
pq não colocar SNG
provoca desconforto para o paciente, estimula glândulas salivares e aumenta a salivação, desidrata o bebê ao retirar todo conteúdo gástrico. somente colocar se mesmo em NPO a criança apresentar vômitos, a passagem da sonda deve anteceder a indução anestésica.
distúrbios hidroeletrolíticos
- bicarbonato de sódio normal do lactente: 18 a 25
- distúrbio moderado: 26 a 35
- grave: maior que 35
se estiver em desnutrição grave
nutrição parenteral total por vários dias
profilaxia antibiótica
quando se utiliza a incisão circumbilical
perfuração duodenal
sempre pesquisar ordenhando distalmente a bile do duodeno em direção ao estômago, caso houver perfuração
- fechar completamente a piloromiotomia, girar o piloro 90 a 180° e refazer nessa nova área
- suturar a mucosa perfurada
cuidados pós operatório
- NPO e sonda nasogástrica por 8 a 12h
- hidratação parenteral
- realimentação gradual após as primeiras 12h
- se tiver havido perfuração, ficar sem nd por via oral e com SNG por 48h
complicações
- perfuração da mucosa
- vômitos pós operatórios, a persistência após o 5° dia de pós operatório pode indicar divisão inadequada do piloro hipertrofiado
- infecção
