apendicite aguda Flashcards
conceito
inflamação do apêndice cecal caracterizado pela obstrução do lúmen, aumento da produção de muco, proliferação de germes, isquemia, necrose e perfuração da parede
principal causa
obstrução do lúmen - fator desencadeante, em 2/3 dos casos é por hiperplasia dos linfonodos submucosos do apêndice
a obstrução do lúmen apendicular leva a:
retenção de muco no lúmen distal à obstrução, esse acúmulo progressivo leva à distensão e ao aumento da pressão intraluminar. surge edema da parede, pressão intraluminar ultrapassa a capilar e surge hipóxia tecidual. bactérias penetram a parede edematosam inflamada e hipóxica.
progressão do processo
aparece inflamação dos tecidos adjacentes. o omento e as alças de delgado mais próximas dirigem-se para a área inflamada. aparece necrose da parede apendicular, seguida por perfuração e peritonite generalizada (casos mais graves).
- o curso natural é a progressão para a perfuração
plastrão
se houver bloqueio (processo fica contido pelo omento e pelas alças intestinais adjacentes), aparece essa massa periapendicular localizada
epidemiologia
- leve predominância no sexo masculino;
- pico máximo de frequência: ao redor dos 12 anos;
- rara nos primeiros 2 anos de vida, incomum antes dos 5 e raríssima em RN;
localizações mais comuns
- retrocecal (intra ou retroperitoneal)
- pélvica
classificações iniciais
- AA flegmonosa ou edematosa: hiperemia e edema do apêndice;
- AA supurativa: apêndice e mesoapêndice são edematosos e com exsudato fibrino purulento
classificações complicadas ou avançadas
- AA gangrenosa: existem supuração maior e áreas de gangrena na parede. pode haver microperfurações
- AA perfurada: há perfuração macroscópica do apêndice (causa peritonite);
- AA bloqueada: perfuração apendicular sofre bloqueio das vísceras adjacentes
principal e primeiro sintoma a se manifestar
dor abdominal. a dor visceral é conduzida pelos nervos aferentes do SNA e tende a ser vaga, difícil de ser descrita e de localização central no abdome. a dor do peritônio parietal é conduzida pelos nervos aferentes somáticos (SNC) e costuma ser precisamente descrita.
localização da dor
a dor inicial é visceral e deve-se à distensão do apêndice obstruído, sendo de localização mais imprecisa e vaga, nas regiões epigástricas e periumbilical. quando começa a ocorrer periviscerite (irritação causada por exsudato inflamatório sobre o peritônio parietal), a dor passa a ser conduzida pelos nervos aferentes do SNC e localiza-se na fossa ilíaca direita. passa a ser localizada, progressiva e intensa, a periumbilical é suprimida.
o que ocorre após a perfuração
a dor pode ser aliviada imediatamente (alívio da pressão intraluminar), permanecendo menos intensa, até que a peritonite generalizada se estabeleça e a dor volte mais intensa e difusa
dores atípicas
causadas por localizações anômalas dos apêndices: retrocecal (permanece periumbilical ou vaga e imprecisa, não migra FID), dor lombar; pélvico, dor suprapúbica; QSD, dor no hipocôndrio direito
sintomas
- vômitos: ocorre sempre após começar a dor;
- anorexia e náuseas: sempre aparecem após a dor abdominal;
- hábitos intestinais: apresenta fezes normais, constipação intestinal ou fezes diarreicas;
- queixas urinárias: pode causar urgência urinária, polaciúria e hematúria microscópica.
origem dos vômitos
primeiro são de origem reflexa, com conteúdo gástrico. nos casos com peritonite, tornam-se biliosos pela estase intestinal do íleo paralítico ou por obstrução intestinal causada por aderências oriundas do apêndice inflamado.
quando surge a diarreia
surge quando o apêndice inflamado irrita o cólon (principalmente sigmóide), como em apendicite pélvica, peritonite difusa e abscesso pericólico.
exame físico
- observar o deambular da criança;
- observar o tipo de respiração;
- observar estado de hidratação e se há fáscies de dor;
- a posição passiva do membro inferior direito flexionado pode significar irritação do músculo psoas;
- observar distensão abdominal em casos de apendicite com peritonite difusa;
- auscultar o abdome antes da palpação. RHA normais ou levemente diminuídos em AA e diminuídos ou ausentes em peritonite difusa;
- febre maior que 38° e maior que 39° em pacientes com sintomas a mais de 48h
- palpação abdominal.
sinal do psoas
dor à extensão passiva da coxa direita. examinador estende a coxa direita do paciente enquanto aplica uma contra resistência no quadril.
- em apendicite retrocecal e mais intenso quando é extraperitoneal
nesse local os nervos somáticos são ausentes ou escassos e a dor permanece vaga e difícil de localizar. o psoas pode entrar em espasmo produzindo dor e flexão da coxa p manter o músculo não contraído
sinal do obturador
dor à flexão. paciente em decúbito dorsal e a coxa direita fletida, o examinador move a perna direita lateralmente enquanto aplica resistência na face lateral do joelho, resultando em rotação interna do fêmur.
- apendicite pélvica
dor abdominal vaga junto ao hipogástrio, pode localizar-se junto ao sigmoide ou a bexiga, causando sintomas urinários ou cólicos.
palpação superficial
- defesa muscular voluntária;
- defesa muscular involuntária ou reflexa;
- voluntária na fase inicial da apendicite e involuntária com a inflamação progressiva.
defesa muscular voluntária
quando o paciente contrai espontaneamente a musculatura em resposta à palpação. ao realizar a flexão do joelho direito é impossível manter a musculatura contraída.
defesa muscular involuntária ou reflexa
aparece quando tem espasmo ou hipertonia da musculatura abdominal sem relação com a vontade do paciente em contrair.
sinal de Blumberg
dor à descompressão brusca da fossa ilíaca direita. inicia no ponto de McBurney, diagonalmente oposto ao local da dor espontânea. 35 a 65% dos casos
sinal de Rovsing
a pressão contínua sobre o colón descendente e transverso faz com que os gases intestinais distendam o cólon direito e o ceco, causando dor referida na FID. menos de 5% dos casos
palpação de plastrão apendicular
palpação de massa inflamatória dolorosa, fixa, com periapendicite plástica, localizada na FID e constituída por alças intestinais conglomeradas, apêndice inflamado, epíplon, fibrina e pus
exames laboratoriais
- hemograma: costuma mostrar leucocitose (>11000) desvio à esquerda (infecção bacteriana aguda) e eosinopenia.
- exame comum de urina: ajuda no diagnóstico diferencial entre pielonefrite.
radiografia de tórax
exclui pneumonia de base pulmonar e derrame pleural
radiografia de abdome
presença de coprólito (fezes petrificadas).
- padrão gasoso anormal em FID, distensão de alças, irritação de alças, escoliose p direita, líquido livre, massa no QID, borramento das linhas de gorduras.
achados ultra sonográficos de AA
estrutura tubular de fundo cego situada no QID, não compressível, aperistáltica no plano longitudinal, >6mm de diâmetro, com lúmen anecóico circundado por mucosa ecogênica e zona de ecos diminuídos adjacentes ao ceco, ou identificação de fluido sugestivo de perfuração apendicular e/ou plastrão
doppler colorido
maior fluxo periférico circunferencial na parede do apêndice, refletindo a hiperperfusão inflamatória.
USG em apêndice perfurado
aumento da ecogenicidade da gordura ao redor, ausência de mucosa ecogênica e presença de coleção fluida loculada.
causa de falso positivos na USG
íleo terminal ou outra alça pode, erroneamente, ser interpretado como apêndice inflamado, inflamação periapendicular provocada pela doença de Crohn, diverticulite de Meckel.
TC
maior sensibilidade e especificidade. uso rotineiro é exagero
epidemiologia de AA no período neonatal e em lactentes
- mais frequente em meninos;
- mais comum em prematuros;
- doenças associadas: doença de Hirschsprung, síndrome da rolha meconial, enterocolite necrosante, gastroenterite;
- mais de 95% apresentam perfuração;
quadro clínico de AA no período neonatal e em lactentes
- dor abdominal difusa em lactentes, dor n FID em menos de 40% dos casos;
- irritabilidade;
- vômitos;
- distensão abdominal;
- anorexia;
- febre;
- diarréia;
- massa palpável;
- celulite de parede abdominal;
- rash eritematoso da parede abdominal e edema de escroto
inespecíficos e muito compatíveis com sepse
radiografia de abdome AA no período neonatal e em lactentes
padrão gasoso anormal, líquido peritoneal livre, edema de parede abdominal, abscesso.
USG abdominal de AA no período neonatal e em lactentes
altamente sugestiva e evidência de fluido peritoneal livre na FID
apendicite aguda atípica
presença de dor inespecífica. aqueles casos de difícil diagnóstico, muitas vzs sem febre, sem leucocitose, sem náuseas ou vômitos, com dor abdominal de localização, caráter e duração atípicos.
tratamento AA inicial
- iniciar antibiótico;
- cirurgia de urgência, laparotomia transversa no QID (tipo Davis), músculos e aponeuroses separados na direção de suas fibras.
alta hospitalar após umas AA avançada
- afebril por 24h
- tolerância a dieta habitual;
- sem leucocitose
coto apendicular
retirada da mucosa da porção distal à ligadura simples, pode ser ligado das seguintes maneiras:
- ligadura simples ou dulpa
- ligadura e sepultamento (inversão do coto)
- ligadura sobre área de esmagamento e sepultamento
apendicectomia extra - abdominal/assistida por vídeo
o apêndice e seu meso são trazidos pra fora onde são ligados e removidos
apendicectomia intra abdominal
procedimentos realizados dentro da cavidade abdominal (liberação, hemostasia, ligadura do coto apendicular). 3 portas
apendicectomia mista
a hemostasia do meso é realizada de forma intra abdominal, a ligadura do coto e remoção do apêndice sao são feitas fora da cavidade abdominal. 3 portas.
vantagens da apendicectomia laparoscópica
menor trauma cirúrgico;
melhor visualização de toda cavidade abdominal;
incisão operatória mais estética;
menor taxa de infecção da ferida operatória;
redução das aderências pós operatórias; menor dor pós operatória;
menor período de hospitalização
dificuldades e desvantagens da apendicectomia laparoscópica
localização profunda dificulta ou impede seu acesso; ceco inflamado fixo; dor gerada pelo pneumoperitônio; maior índice de abscesso intra abdominal.
cuidados pós operatórios
- sedação da dor e controle da hipertermia
- uso de antieméticos
- antibioticoterapia por 24h em apendicite flegmonosa e por 48h em apendicite supurativa (iniciar antes da laparotomia)
- hidratação parenteral
- deambulação precoce
tratamento AA avançada
- ressuscitação hidroeletrolítica
- controle da dor e hipertermia
- antibióticos no mínimo por 5 dias ou até melhora do processo infeccioso
- cirurgia pós ressuscitação clínica: irrigação e aspiração exaustiva da cavidade abdominal com soro fisiológico até retornar líquido claro.
apendicite aguda bloqueada
presença de massa inflamatória localizada, constituída de apêndice perfurado, omento, alças intestinais aderentes, fibrina e pus. início de sintomatologia de pelo menos 3 dias
quadro clínico, laboratorial e ultra sonográfico AA bloqueada
- palpação de massa em QID, dolorida, fixa. restante da cavidade abdominal apresenta-se livre;
- febre;
- leucocitose importante;
- laparotomia exploradora por insucesso terapêutico;
- massa na USG
tratamento AA bloqueado
- hidratação parenteral;
- antibioticoterapia;
- analgesia, antipiréticos;
- sonda nasogástrica;
- repouso no leito;
- avaliação geral do paciente, avaliação diária de tamanho e sensibilidade da massa;
- alimentação liberada dependendo da recuperação das funções do TGI
complicações da cirurgia de AA bloquada
infecções de parede; fístula cecal; abscesso intraperitoneal; obstrução intestinal; hérnia incisional e septicemia
indicações cirúrgicas AA bloqueado
- massa aumentando de tamanho;
- desaparecimento abrupto de massa c aparecimento de dor abdominal difusa;
- sinas de peritonite generalizada;
- sinais de obstrução intestinal;
- piora clínica;
- dúvida diagnóstica;
- quando a USG mostra cavidade preenchida por fluido espesso em quantidade superior a 60ml.
critérios de alta aguardando apendicectomia intervalada
- massa diminuindo de tamanho
- afebril por 48h
- leucograma proximo do normal
complicações
infecção de ferida operatória; abscesso intraperitoneal; obstrução por bridas
