empiema pleural Flashcards
conceito
p uns é a presença de pus na cavidade pleural, p outros é o acúmulo de líquido infectado, sem ainda ter se transformado em pus. p outros o critério de Light define (ph <7,2; glicose <40 e DHL>1000)
derrame parapneumônico
presença de líquido no espaço pleural desencadeada por pneumonia, abscesso pulmonar e bronquiectasias. (derrame pleural com presença de bactérias)
epidemiologia
- pico de incidência é do 0 aos 3 anos
- são mais comuns em meninos
fases de formação
- fase aguda ou exudativa
- fase fibrino purulenta
- fase organizada ou crônica
fase aguda ou exudativa
caracterizada por líquido pleural transparente, baixa contagem de leucócitos e poucas bactérias presentes. dura cerca de 24 a 72h
fase fibrino - purulenta
caracterizado por líquido espesso, turvo, aparecimento de fibrina e pus e tendência a loculações. estende-se até o 14º dia.
- aumento do número de neutrófilos polimorfonucleares e nível de glicose diminuída (glicólise aumentada provocada pelos PMN e metabolismo bacteriano). os produtos final do metabolismo da glicose são CO2 e ácido lático, causam diminuição do pH.
- níveis de interleucinas 8 aumentados
- aumento da deposição de fibrina na superfície pleural, fibroblastos movem-se para o espaço pleural e começam a secretar colágeno, ele e fibrina podem compartimentalizar o líquido pleural em loculações ao criar pontes entre as duas superfícies pleurais
fase organizada ou crônica
aparecimento de espessa camada fibrosa junto às pleuras visceral e parietal, que pode encarcerar o pulmão, ela organiza-se pelo crescimento de capilares e fibroblastos. após o 14º dia do início do empiema
aparecimento da fase crônica está associada a que
- retardo diagnóstico
- escolha impropria dos antibióticos
- cavidade pleural não drenada, drenagem inadequada, ou drenada tardiamente
- remoção prematura da drenagem
quadro clínico
- febre
- piora da pneumonia
- taquipneia, tosse, cianose
- dor torácica
- dor abdominal
- distensão abdominal por íleo paralítico
- egofonia: alterações da voz alta (voz caprina)
- diminuição da amplitude dos movimentos respiratórios
- abaulamento do hemitórax
- desvio do ictus
- macicez à percussão
- diminuição ou ausência do FTV
- sopro pleural (expiratório)
- pectoriloquia afônica (com voz sussurante)
sopro pleural
expiratório. é o sopro tubário modificado pela presença de camada líquida. é necessária, além do derrame, a presença de condensação pulmonar
pectoriloquia afônica (com voz sussurrante)
voz cochichada transmite-se perfeitamente, percebendo-se bem as sílabas
investigações diagnósticas
Rx de tórax, USG torácica, TC
radiografia de tórax
borramento/apagamento dos seios costofrênicos e cardiofrênicos. depois, o líquido pleural começa a se depositar junto à parede lateral do tórax, em decúbito supino, com mudança de decúbito o líquido livre deve desloca-se. nos derrames maiores, o hemitórax fica opacificado, aparece alargamento dos EIC e desvio de mediastino.
- aparecimento de pneumatoceles (distensão alveolar que leva ao aparecimento de cistos no parênquima pulmonar) sugere pneumonia estafilocócia.
USG torácica
ajuda a definir a existência de líquido livre, loculações, septo, espessamento pleural, quantifica a fibrina, orienta a toracocentese, ou drenagem torácica.
divisões dos achados ultra sonográficos
- efusão de baixo grau de complexidade
efusão de alto grau de complexidade - TC
- cintilografia de perfusão
efusões de baixo grau de complexidade
presença de fluido ou loculação única
efusão de alto grau de complexidade
evidências de organização fibrinosa, com múltiplas septações e loculações
TC
estuda o espessamento pleural, loculação de fluidos e consolidação pulmonar
cintilografia de perfusão
hipocaptação por compressão do parênquima pulmonar
tratamento
- antibióticos: deve sempre ter início precoce
- agentes fibrinolíticos intrapleurais (estreptoquinase e uroquinase): em casos de empiema multiloculados e dreno torácico, são instilados por esse dreno
- toracocentese/drenagem torácica
toracocentese - vantagens
é a punção do tórax.
- confirma a presença de líquido
- determina se o líquido é purulento
- providencia material para cultura e dosagens bioquímicas
- geralmente é a 1ª fase de tratamento
drenagem torácica
confirmada a presença de pus, está indicada a drenagem pleural fechada, realizada no 5°EIC, linha axilar média, preferencialmente com anestesia geral. sistema com dois frascos é o ideal para drenagem de líquidos (vantagem de evitar a manipulação frequente do frasco selo d’água).
- confirmada posteriormente a presença de bactérias no líquido pleural ou pela bioquímica positiva, tb está indicada a drenagem, dependendo da evolução clínica a partir do dia da toracocentese.
falha na drenagem torácica
- empiema multiloculado persistente (pela USG)
- sem melhora clínica (sepse pleural persistente) febre persistente, recusa alimentar, disfunção respiratória persistente, leucocitose
- fístula broncopleural persistente
meios alternativos de tratamento cirúrgico
- debridamento pleural (empiemectomia) toracoscópico videoassistido
- minitoracotomia descrita por Raffensperger
- drenagem pleural aberta com dreno tubular
- drenagem pleural aberta não entubada
tratamentos de acordos com as fases
- fase 1 (exudativa): toracocentese + drenagem + antibioticoterapia
- fase 2 (fibrinopurulenta): empiectomia por vídeo
- fase 3 (crônica): toracotomia com decortificação
complicações
encarceramento pulmonar, que costuma ser reversível ao longo dos meses
