hérnia inguinal Flashcards
conceito
é a saída de uma víscera ou parte dela, da cavidade abdominal para a região inguinal por meio e um defeito congênito (processo vaginal ou persistência do conduto peritoneovaginal) ou, mais raro, por defeito da parede posterior.
hérnia inguinal encarcerada
o conteúdo do saco não pode, ou pode somente por meio de manobras especiais, ser reintroduzido na cavidade abdominal
hérnia inguinal redutível
o conteúdo do saco herniário pode ser reintroduzido na cavidade abdominal com facilidade
hérnia inguinal estrangulada
o conteúdo não pode ser reintroduzido na cavidade abdominal, aparece comprometimento de sua irrigação sanguínea que, se irreversível, leva à sua necrose
hérnia inguinal incompleta
o conteúdo do saco herniário não está em contato direto com a túnica vaginal do testículo
hérnia inguinal completa (inguinoescrotal)
o conteúdo do saco herniário está em contato direto com a túnica vaginal do testículo
hérnia de deslizamento
parte de uma víscera abdominal constitui uma das paredes do saco herniário
hérnia recidivada
reaparece após correção cirúrgica
hérnia de Richter
somente uma porção do conteúdo do saco herniário é aprisionada no anel herniário
hérnia de Littré
a porção do conteúdo herniário aprisionada no anel herniário é um divertículo de Meckel
embriogênese
fechamento do conduto - com o mau fechamento há maior risco de herniação.
o conduto peritoneovaginal origina-se de uma evaginação do pertônio, ela é causada pelo aumento da pressão intra abdominal derivada do crescimento mais rápido dos órgãos intra abdominais do que a cavidade peritoneal. esse conduto segue o curso do gubernaculum testis. a proção mais distal vai envolver o testículo e formar a túnica vaginal, o restante oblitera-se espontaneamente.
- ao nascimento a grande maioria dos condutos permanece aberta, após o nascimento começam a obliterar-se.
fisiopatologia
a base é a persistência do conduto peritoneovaginal - persistência do conduto com comprimento mínimo, sem tração, de 2cm e luz óbvia. so aparecerá quando entrar uma víscera ou parte dentro dessa persistência do conduto, o saco é mais largo e nos casos de hidrocele e cisto de cordão o saco é estreito e so contém fluido peritoneal.
fatores predisponentes
- tonicidade diminuída da musculatura da região inguinal
- aumento da pressão abdominal
- diâmetro aumentado da porção proximal do processo vaginal
causas de hérnias diretas surgidas após a correção de uma hérnia indireta
- não reconhecimento do defeito de parede posterior durante o reparo cirúrgico de uma hérnia indireta
- lesão do assoalho posterior durante a correção cirúrgica prévia
epidemiologia
- costuma ser seis a nove vezes mais frequente nos meninos (a descida do testículo retarda o fechamento do conduto)
- é mais comum do lado direito (testículo esquerdo desce primeiro)
- 15% de todas as crianças com hérnia inguinal terão algum episódio de encarceramento, 70% ocorrem no primeiro ano de vida
quadro clínico 1
- aumento de volume na região inguinal ou inguinoescrotal que aparece com os esforços (realizar vasalva)
- costumam ser assintomáticas até que encarcerem
- abaulamento ou não da região inguinal
- massa na região inguinal de consistência mole, redutível com borborigmo e pólo superior não palpável por sua continuidade com a cavidade abdominal
- a palpação de massa arredondada, firme e móvel, dolorosa, irredutível em região inguinal em meninas é muito provavelmente causada por um ovário deslizado, diagnóstico diferencial é com hidrocele do canal de Nuck, linfonodo aumentado ou intestino encarcerado.
quadro clínico 2
- pesquisa do sinal da seda de Gross: com o dedo indicador deve-se palpar o cordão espermático em sua passagem sobre a crista do pubis, fazendo movimentos laterais. observar movimento do cordão e a sensação de seda determinada pelo deslizamento das paredes do saco uma sobre a outra
- a não visualização ou palpação de uma hérnia inguinal nos obriga a uma nova reavaliação em consulta posterior
- pode ser indicada a correçãi cirúrgica msm sem confirmação diagnóstica pelo cirurgião
condições associadas
- fibrose cística do pâncreas
- derivação ventrículo pertoneal
- defeitos pélvicos congênitos
- síndrome de Hurler - Hunter
- síndrome de Ehlers - Danlos
- diálise peritoneal
- luxação congênita do quadril
- criptorquidia
- anomalias congênitas da parede abdominal
tratamento
cirurgia em todos os casos quando feito o diagnóstico. por causa da alta incidência de hérnia encarcerada com todas as suas implicações (70% ocorre nos primeiros 12 meses de vida) e não ocorre desaparecimento espontâneo da hérnia
exceções do tratamento cirúrgico
- doença intercorrente (infecção respiratória, diarreia, lesões infectadas pelo corpo, anemia)
- RN prematuro ainda no hospital, quando tiver peso suficiente p alta (1,8 kg a 2) está indicada a correção cirúrgica
exploração contralateral
não está sendo mais recomendada, pela baixa incidência de hérnia contralateral após herniorrafia unilateral.
- exceções: crianças com aumento da pressão intra abdominal, doenças hematológicas, resistência de riscos anestésicos na necessidade de um segundo procedimento e bebês prematuros. hérnia contralateral costuma ocorre geralmente entre 1 e 2 anos pós reparo unilateral inicial
RN prematuro até 45 semanas pós concepção
devem ser hospitalizados e monitorados por 24h pós operatório, tem risco de apneia pós operatória e bradicardia
quando apressar a correção cirúrgica de uma hérnia inguinal
- após redução manual com sucesso de hérnia encarcerada, a recidiva é alta
- menina com ovário encarcerado, ele pode sofrer torção e necrose
técnica cirúrgica
- incisão transversa na prega abdominal inferior, lateral ao tubérculo púbico
- abertura da aponeurose do mm oblíquo externo, lateral ao anel inguinal externo e sem sua abertura, estendendo-se até o anel interno
- dissecção da porção proximal do saco herniário até aparecer a gordura pré peritoneal, a seguir realiza-se torção do saco e ligadura alta
causas mais comuns de recidiva
- ruptura de um saco friável
- não fechamento de todo saco herniário
- não ligadura alta do saco no nível do anel profundo
- ligadura frouxa que escapa
- anel inguinal profundo muito dilatado
- n reconhecimento de uma hérnia direta
- lesão iatrogênica do assoalho do canal inguinal
- doenças associadas causando aumento da pressao intra abdominal ou fraqueza
- distúrbios neurológicos
complicações
- recidiva da hérnia
- infecção de ferida operatória
- lesão de deferente
- edema e hematoma de região inguinal
- criptorquidia iatrogênica
- hipotrofia testicular em hérnia encarcerada
- ressecção de alça intestinal em hérnia encarcerada com insucesso na redução manual
quadro clínico hérnia inguinal encarcerada
- aparecimento súbito de tumor na região inguinal ou inguinoescrotal
- episódio anterior de encarceramento
- dor na região inguinal, inguinoescrotal ou abdominal inferior
- choro, irritabilidade e recusa alimentar
- constipação
- vômitos, primeiro reflexos alimentares e depois biliosos
- tumor visível e palpável, doloroso, sem polo superior identificável, consistência endurecida e com edema e hiperemia da pele
diagnóstico hérnia inguinal encarcerada
- história e exame físico
- nos casos duvidosos, em lactentes, realizar exame bimanual. fazer toque retal e palpar anel inguinal interno
- pode-se realizar rx da região, com objetivo de demonstrar níveis hidroaéreos nessa região
- rx de abdome: distensão de alças e imagens típicas de obstrução intestinal de causa mecânica
diagnóstico diferencial principal de hérnia inguinal encarcerada
- torção de testículo inguinal (hérnia encarcerada, hidrocele, tumoração) ou de apêndice testicular
- linfadenite inguinal ou crural
cisto agudo de cordão ou do canal de Nuck
tratamento hérnia inguinal encarcerada
sempre tentar redução manual que só não será efetiva nos casos:
- sangue nas fezes
- sinal de irritação peritoneal
- sinais de toxidade
- pneumoperitônio
- choque séptico
- criptorquidia associada
- acentuada distensão abdominal
lactentes com história de encarceramento prévio têm alto índice de novo episódio de encarceramento
redução manual
após a sedação, aguardar alguns minutos esperando redução espontânea. manobras suaves. o primeiro e o segundo dedos da mão esquerda fixam o anel inguinal interno, enquanto, com a mão direita, se comprime o conteúdo encarcerado para cima em direção ao anel inguinal interno, mantendo pressão constante. se não reduzir, indicar correção cirúrgica de urgência
