INTRODUÇÃO À REUMATO Flashcards
Sistema imune:
- Conjunto de células e moléculas
1) Envolvidos no mecanismo de defesa do organismo - Ações adicionais:
1) Resposta a tumores
2) Remoção de restos celulares circulantes
Sistema imune - resposta inata:
- Resposta inicial e inespecífica
- Principais componentes:
1) Células dendríticas
2) Mastócitos
3) Células natural killers (NK)
4) Fagócitos (neutrófilos e monócitos/macrófagos)
5) Sistema complemento: opsonização - Responsável pela apresentação de antígenos aos linfócitos T
Sistema imune - resposta adaptativa:
- Resposta tardia e específica
- Ativação do linfócito T - 2 respostas:
1) Humoral: produção de Ig pelos plasmócitos
2) Celular: Linfócitos TCD4+ (helper) e TCD8+ (citotóxico) - Linfócitos B - formação de células de memória
1) Resposta secundária - resposta rápida na reexposição
Resposta adaptativa - TCD4+:
- O “upgrade” dado pelo TCD4+ pode ser diferente a depender da citocina:
1) Th1: eliminação de MO que são fagocitodos por macrófagos (ação intracelular)
2) Th2: atua contra infecções causadas por parasitas
3) Th17: atua frente a infecções extracelulares (bactérias e fungos)
Resposta adaptativa - anticorpos:
- Produzida pelos plasmóticos (linfócito B ativado)
- Diversos isotipos: características e funções diferentes
1) IgA (2ª mais freq.): imunidade de mucosa
2) IgD (4ª mais freq.): ação incerta
3) IgE (menos freq.): reações de hipersensibilidade e resposta à presença de parasitas
4) IgG (mais freq.): opsonização, ativa sist. complemento, resp. imune após reexposição ao Ag, atravessa placenta
5) IgM (3ª mais freq.): primeira produzida após contato c/ antígeno e ativa sist. complemento
Autoimunidade - aspectos gerais:
- Processo de tolerância (“processo seletivo”):
1) Eliminação do anticorpos autorreativos
2) Seleção central (timo e medula óssea) e periférica
3) Linfócitos fazem “vista grossa” contra antígenos próprios - Quebra da tolerância:
1) Genética + ambiente –> neoantígenos
2) Produção de autoanticorpos
Autoimunidade - autoanticorpos:
- Não são necessariamente patogênicos
- Presentes na fase pré-clínica (ex: AR)
1) Não se sabe o gatilho que o torna patogênico
2) Maioria das fisiopat. da reumato são desconhecidas
Autoanticorpos - FAN (fator antinuclear):
- Relevância do exame depende do CONTEXTO CLÍNICO que é solicitado
- Útil p/ rastreio de doenças autoimunes
1) Sua positividade indica autoanticorpos
2) Não indica necessariamente doença - Padrão depende das estruturas coradas e a forma
1) Possui nome e sobrenome - Títulos:
1) Em geral reagente se ≥ 1:40 ou ≥ 1:80 - FAN NÃO É USADO PARA SEGUIMENTO
FAN - interpretando principais padrões:
Nuclear:
- Homogêneo - 3 anticorpos associados
1) Anti-DNA, anti-neucleossomo e anti-histona
2) Classicamente associado ao lúpus
- Pontilhado
1) Fino: anti-Ro e anti-La (SJogren)
2) Grosso: anti-RNP e anti-SM
3) Centromérico: esclerodermia limitada
4) Fino denso: PADRÃO SAUDÁVEL OU DOENÇAS CRÔNICAS
Citoplasmático
- Pontilhado
1) Fino: anti-Jo-1
2) Fino denso: anti-P
Nucleolar
- Anti-SCI (anticorpo topoisomerase I)
1) Esclerodemia difusa
FAN - coisas que positivam o FAN:
- Infecções:
1) Endocardite bacteriana, hanseníase, malária, TB e hep. C - Neoplasias:
1) Leucemias, linfomas, melanoma - Drogas:
1) Hidralazina, procainamida, minociclina, isoniazida, metildopa, clorpromazina (lúpus induzido por droga) - Doenças autoimunes:
1) tireoidite, hepatite, colangite biliar primária - Outros:
1) Fibrose pulmonar idiopática, DII
FAN NÃO É ESPECÍFICO DE DOENÇA AUTOIMUNE
Autoanticorpos - fator reumatoide (FR):
- É um IgM direcionado contra IgG
Anticorpo CIRCULA ENTRE VÁRIAS DOENÇAS
- Doenças reumatológicas:
1) Artrite reumatoide (70 a 80%)
2) Doença de Sjogren (40 a 70%)
3) LES (25 a 30%)
4) Doença mista do tecido conjuntivo (cerca de 50%)
- Infecções crônicas: endocardite bacteriana, TB, hanseníase, sífilis, hepatite B e C
- Outras: crioglobulinemia, sarcoidose, neoplasias e outras
OBS: PACIENTE SAUDÁVEIS (SOBRETUDO IDOSOS)
OBS: NÃO ACOMPANHA ATIVIDADE DE DOENÇA
Autoanticorpos - anti-CCP:
- Anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP)
- Quebra da tolerância promove:
1) Substituição da arginina por citrulina em alguns AA
2) Torna o antígeno estranho ao sistema imune
3) Forma anticorpo anti-CCP - Pode estar presente na fase pré-clínica (igual FR)
- Anti-CCP tem sens. semelhante ao FR, mas é MUITO MAIS ESPECÍFICO para AR
OBS: NÃO ACOMPANHA ATIVIDADE DE DOENÇA
Autoanticorpos - ANCA:
- Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo
1) Vários autoant. c/ características em comum
2) Apresentam padrão microscópico ao exame - Pensar em VASCULITES, mas nem todas:
1) Granulomatose c/ poliangite (Wegener) - mais associada
2) Poliangite microscópica
3) Granulomatose eosinofílica c/ poliangite (Churg-Strauss)
ANCA - interpretações:
p-ANCA (periplasmático-ANCA):
- Associação c/ anti-MPO
1) Doenças: poliangiíte microscópica e Churg-Strauss
c-ANCA (citoplasmático-ANCA)
- Associação c/ anti-PR3
1) Doença: Wegener (o “3” lembra um “W” deitado)
Autoanticorpos - anticorpos antifosfolípides:
- Age contra proteínas ligadoras de fosfolípides
- Pensar: SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF)
1) Eventos tromboembólicos
2) Morbidade gestacional (ex: abortamentos de repetição)
3) Presena de 1 ou mais anticorpos antifosfolípides em, pelo menos, 2 ocasiões c/ 12 semanas ou mais de diferença - Podem ser produzido em pacientes graves e com duração autolimitada (por isso repetir p/ diagnóstico)
- Antocorpos antifosfolípides:
1) Anticardiolipina
2) Anti-beta2-glicoproteína I
3) Anticoagulante lúpico
Anticorpos antifosfolípides - especificidades:
- Anticoagulante lúpico:
1) TTPa alargado s/ uso de medicações
2) Quadro clínico sugestivo de SAF ou LES - Anticardiolipina:
1) Associado a VDRL falso-positivo - solicitar FTA-abs, confirmar nossa hipótese
Antígeno leucocitário humano (HLA):
- Nada mais é do que o MHC (complexo principal de histocompatibilidade) dos humanos
1) Apresentar antígenos não específicos aos linfócitos T - Presente no cromossomo 6
1) Milhares de genes - divididos em 3 classes - Diferença: MHC classe I x MHC classe II
Conceitos básicos p/ diagnóstico das artropatias:
Artrite:
- Processo inflamatório dentro da articulação
- Dor, edema, calor e, EVENTUALMENTE, rubor
1) Pode ter derrame articular associado
- Achado comum de diversas doenças
Periartrite:
- Inflamação de estruturas próximas da articulação
- Exemplo: bursas e tendões
Artralgia:
- Literalmente dor na articulação
- Termo inespecífico e genérico
- Valoriza-se: período prolongado ou associada a outros sinais e sintomas sugestivos de alguma condição
Diagnóstico diferencial das atropatias:
1ª passo: definir se apresenta artrite ou artralgia
- Se artralgia: pensar em trauma, osteoartrite, quadro reacional viral, doenças autoimunes do tecido conjuntivo iniciais
- Se artrite: AR, espondiloartrites, artrites microcristalinas, doenças autoimunes do tec. conjuntivo e artrites infecciosas
2ª passo: número de articulações
- Monoarticular: gota, artrite infecciosa, trauma, osteoartrite
- Oligoarticular (2 a 4 art.): espondiloartrites, febre reumática, artrite gonocócica
- Poliarticular (> 4 art.): AR, doenças autoimunes
3ª passo: duração da queixa:
- Aguda (< 6 semanas): infecção, crises
1) Trauma, gota, art. infecciosa
2) Reumatismo de partes moles (bursite, tendinite)
- Crônica (≥ 6 semanas): artropatias inflamatórias crônicas
1) AR, espondiloartrites e dç autoimune do tc. conjuntivo
4ª passo: topografia das queixas
- Axial
1) Coluna vertebral, art. entre coluna e caixa torácica e sacroilíacas
- Periférico
1) Demais articulações
5ª passo: simetria da queixa
- Simétrica: mesmas articulações dos 2 lados
1) AR, LES
- Assimétrica: articulações diferentes dos 2 lados
1) Espondiloartrites, osteoartrites, gota, art. infecciosa
Diagnóstico diferencial das atropatias:
6º passo: padrão temporal
- Padrão migratório: sintomas ficam migrando após melhora
1) Febre reumática e artrite gonocócica inicial
- Padrão aditivo: vai somando articulações afetadas
1) Ex: AR e deoenças do tecido conjuntivo
7º passo: rigidez matinal
- < 30 minutos:
1) Pensar em osteoartrite
- > 30 min (sobretudo > 60 min)
1) Artropatias inflamatórias crônicas (ex: AR)
8º passo: ritmo da dor
- Inflamatório: piora c/ repouso e melhor c/ atividade
1) AR, LES
- Mecânico: melhor c/ repouso e piora c/ atividade
1) Osteoartrite
9º passo: sintomas constitucional
- Sintomas: febre, anorexia, perda de peso, astenia
1) AR e LES
- Sintomas: febre + queda do estado geral agudo
1) Artrite infecciosa (séptica) - Ausência de sintomas
1) Osteoartrite, gota, trauma
Correlacionar c/ epidemiologia clássica:
- AR: mulheres adultas (meia-idade)
- LES: mulheres adultas em idade reprodutiva
- Espondiloartrites: homens adultos
- Osteoartrite: homens jovens
- Gota: homens c/ > 30 anos
- Febre reumática: crianças e adolescentes
- Fibromialgia: mulheres adultas
- Artrite séptica: todas as faixas etárias e sexos
- Artrite gonocócica: adultos jovens
- Polimialgia reumática: mulhetes > 50 anos
Avaliação da monoartrite:
Aguda (< 6 semanas):
- Principais diagnósticos diferenciais
1) Artrite séptica (S. aureus)
2) Artrite microcristalina
3) Trauma
- Punção articular é MANDATÓRIO!
Crônica (> 6 semanas):
- Artrite tuberculosa: sobretudo se artrite indolente de quadril/joelho
Avaliação da poliartralgia:
Aguda (< 6 semanas):
- Principais diagnósticos diferenciais
1) Infecciosa (virais) - arboviroses, parvovírus, hep. B
2) Febre reumática (crianças e adolescentes)
Crônica (> 6 semanas):
- Principais diagnóstico diferenciais:
1) Adultos: AR
2) Crianças/adolescentes: artrite idiopática juvenil
3) Outros: LES, Sjogren, art. psoriásica, sarcoidose, gora crônica
Reagente de fase aguda - conceitos gerais:
- Medem extensão do processo inflamatório
1) Aumenta concentração em pelo menos 25% - Substâncias produzidas no fígado frente ao dano
1) Trauma, infecção, inflamação e neoplasia
2) Estimula as substância de fase aguda - IL-6
Velocidade de hemossedimentação (VHS):
- Medida da pilha de hemácias que precipitará espont. em 1h
1) É medida a distância em mm - esse é o valor do VHS
2) Inflamação: produz fibrinogênio e imunoglobulinas - aceleram a hemossedimentação - Valores de ref.
1) Homens: 15mm
2) Mulheres: 20mm - Muito sensível e pouco específico
PODE ESTAR ALTERADO EM SITUAÇÕES FISIOLÓGICAS
VHS - fatores que influenciam:
Aumetam:
- Fisiológica: feminino, idade, gravidez, pós-parto
- Medicações: heparina e contraceptivos orais
- Inflamação, anemia, hipercolesterolemia, DRC, sd. nefrótica, hipergamaglobulinemia, obesidade, hipertermia
Reduzem:
- Fibrinogênio baixo, caquexia, policitemia, microcitose, anisocitose, esferocitose, hipotermia, sais biliares, IC, hepatopatia, síndrome de ativação macrofágica
Valor corrigido VHS
- Homem: idade/2
- Mulher: (Idade+10)/2
VHS - sendo mais específicos:
Extremos são mais específicos
- VHS > 100 mm/h
1) Infecções bacterianas
2) Doenças reumatológicas
3) Malignidades - VHS próximo a zero
1) Afibrinogenemia
2) Agamaglobulinemia
3) Policitemia grave
4) Aumento da viscosidade do plasma
Proteína C reativa (PCR) - aspectos gerais:
- Pentâmero por 5 subunidades de 23kd
- Produzida por hepatócitos via IL6
1) Pode ter origem linfócitos, monócitos, neurônios e placa ateroscletórica - Extremamente afetada por pequenos estímulo inflamatórios
- Valores de ref:
1) 0,5 a 1 mg/dL
2) 5 a 10 mg/L - Valor corrigido:
Homem: idade/50
Mulher: (idade + 30)/50
Proteína C reativa (PCR) - interpretação:
Menor que 1 mg/dL
- Exercício extenuante, gravidez, gengivite, convulsão, depressão, DM, obesidade e idade
1 a 10 mg/dL
- IAM, neoplasias
- Pancreatite, infecção de mucosas
- Serosites, doença do tecido conjuntivo, AR
Maior que 10 mg/dL
- Infecções bacterianas agudas
- Grandes traumas
- Vasculites sistêmicas
VHS ou PCR?
VHS:
- MUITO sensível e POUCO específico
- Influenciado pelo fibrinogênio e gamaglobulinas
- Quando aumenta, pode levar até 1 semana pra cair
PCR:
- Mais específico
- Não é afetado pelos níveis de gamaglobulinas
- Aumenta valor 4h após o dano, atinge pico 24 a 72h, caindo com meia vida de 19h (melhor p/ avaliar o dano atual)
Eletroforese de proteínas séricas (EFPS) - aspectos gerais:
- Engloba TODAS as proteínas séricas
1) Migração de cargas no gel de agarose - 5 frações principais geradas:
1) Albumina
2) Alfa 1 (engloba alfa-1 glicoproteína ácida)
3) Alfa 2 (engloba PCR)
3) Beta (engloba transferrina e sistema complemento)
4) Gama
Eletroforese de proteínas séricas (EFPS) - interpretando:
- Inflamação aguda
1) Elevação do componente alfa 2 globulina
2) Fração mais específica que PCR e VHS - Inflamação crônica
1) Eleva alfa 2, globulina e gamaglobulina
2) Processo imunológico crônico gera PICO POLICLONAL
3) Ex: LES, SS, DMTC - Diagnósticos diferenciais - mieloma múltiplo:
1) Pico monoclonal em gamaglobulinas
2) Produção de paraproteínas
Análise do líquido sinovial - aspectos gerais:
- Transudato do plasma
1) Produzido: sinoviócitos tipo B
2) Contém hialuronatos - moléculas de alto peso molecular (viscosidade do líquido sinovial) - No processo inflamatório:
1) Viscosidade reduz e o líquido torna-se opaco - Aspecto normal do líquido
1) Viscosidade - semelhante a clara de ovo
2) Volume - 3,5 mL no joelho
3) Transparente e incolor
Quando puncionar:
TODA MONOARTRITE AGUDA DEVE SER PUNCIONADA
- Investigação diagnóstica das artrites
- Sempre pensar:
1) Artrite séptica
2) Artrites microcristalinas
3) Traumas - Contraindicações:
1) Diátese hemorrágica
2) Trombocitopenia grave
3) Anticoagulação INR 3,5 a 4,5
4) Celulite periarticular
O que solicitar (3 C’s):
- Citologia
- Cultura + bacterioscopia
1) Cocos gram positivos: S. aureus
2) Diplococos gram negativo: N. gonorrhoeae - Cristais - análise da forma do cristal
1) Romboide - pirosfofato de cálcio (artrite por microcristal)
2) Agulhas - monourato de sódio (gota)
ESTUDAR TABELA DE CLASSIFICAÇÃO
