ESPONDILOARTRITES Flashcards
Definição:
- Grupo específico de doenças:
1) Caráter inflamatório
2) Esqueleto axial e/ou periférico
3) Comum etiopatogenia
4) Manifestações satélites (entesite e dactilite) - Etimologia:
1) Spondylos - vértebra
2) Arthros - articulação
3) Ite - inflamação
Espondiloartrites - entidades:
- Espondilite anquilosante (protótipo)
- Artrite psoriásica
- Artrite reativa (síndrome de Reiter)
- Artrite enteropática
Espondiloartrites - classificação:
- Espondiloartrites predominantemente periféricas:
1) Artrite psoriásica
2) Artrite reativa (síndrome de Reiter)
3) Artrite enteropática (associada a DII) - Espondiloartrites predominantemente axiais:
1) Espondilite anquilosante
2) Espondiloartrite axial não-radiográfica
Espondilite anquilosante (EA) - epidemiologia:
- Predomínio no sexo masculino
- Idade: < 40 a 45 anos
- Caucasianos
- Prevalência - 0,5 a 1,5% da população
Fisiopatologia:
Genética: HLA-B27
- HLA é a mesma coisa que MHC, só que dos humanos
- Fundamental no reconhecimento de antígenos
- Produz moléculas apresentadoras de antígenos na superfície de várias células do sistema imune
- Regra dos 9 da EA:
1) 90% é por causa da genética
2) Encontrado em 90% dos brancos c/ EA
3) Encontrado em 9% da população mundial
Ambiente: ativação imune por gatilho
- Gatilhos: microbiota intestinal alt., sobrecarga mecânica
- Apresentação disfuncional de antígenos
- Produção de citocinas inflamatórias
- Entesite (inflamação da êntese)
1) Local de inserção de tendão ou ligamento no osso
Resultado:
- Manifestações articulares
- Manifestações extra-articulares
EA - manifestações articulares:
- Estrela principal: LOMBALGIA INFLAMATÓRIO
1) Lombalgia há > 3 meses
2) Idade de início < 40 anos
3) Início insidioso
4) Melhora com exercício
5) Sem melhora c/ repouso
6) Dor à noite (com melhora ao se levantar) - Padrão de acometimento periférico:
1) Oligoarticular (2 a 4 articulações acometidas)
2) Assimétrico
3) Predomínio em membros inferiores - Entesite - mais comum: tendão de aquiles
- Dactilite
EA - manifestações extra-articulares:
Uveíte anterior:
- Mais frequente e mais clássica
- Aguda: acorda c/ olho vermelho, fotofobia e dor ocular
- Unilateral: pode mudar de lado após melhora
- Recorrente: ausência de controle inflamatório da doença
Outras manifestações:
- Insuficiência aórtica
- Fibrose pulmonar apical
- Nefropatia por IgA
- Amiloidose AA (secundária)
- Colite
EA - exames laboratoriais:
- HLA B27 - presente 90%
- Elevação de provas de atv. inflamatória (PCR e VHS)
- Anemia de doença crônica em alguns casos
- Líquido sinovial inflamatório
1) Celularidade 2000 a 5000/mm³ - FAN e FR negativos (espondiloartrites soronegativas)
EA - exame de imagem (sacroilíaca):
- Achado característico: sacroiliíte
- 1ª exame a solicitar: radiografia da SACROILÍACAS
1) C/ sacroiliíte: espondilite anquilosante
2) S/ sacroilíte: espondiloartrite axial não-periférica - Exame mais sensível p/ alt. precoces: RM de sacroilíacas
Alterações na radiografia da sacoiliíte:
- Grau 0 - normal
- Grau I - alt. suspeitas (borramento da imagem)
- Grau II - alt. mínimas:
1) Perda de definição da articulação
2) Irregularidade
3) Algum grau de esclerose justa-articular
- Grau III - alt. evidentes:
1) Esclerose, erosões ósseas
2) Irregularidade das margens articulares
3) Alt. do espaço articular - Grau IV: anquilose (fusão das superf. articulares)
EA - exame de imagem (coluna):
- Comprometimento ascendente da coluna
1) Sacroilíacas –> coluna lombar –> coluna cervical
2) Tratamento previne a evolução - Principais alterações:
1) Sindesmófitos
2) Coluna em bambu - quadro dinal de anquilose da coluna
° Paciente fica na posição do esquiador
EA - evolução do acometimento
- Lombalgia inflamatória + sacroiliíte na ressonância
- Lombalgia inflamatória + sacroiliíte na radiografia
- Lombalgia inflamatória + sindesmófitos
EA - exame físico:
Teste de Schober (modificado):
- Avalia flexão lombar - perda de mobilidade
- Técnica:
1) Desenha linha na altura da espinha ilíaca póstero-superior
° Nas conhecidas “covinhas de vênus”
2) Marcar 10 cm acima em posição ereta
3) Pedir p/ paciente flexionar máxima da coluna s/ dobrar o joelho
4) Medir novamente a distância entre as marcas
5) Variação normal: 4,5 a 5 cm - abaixo: comprometimento da flexão lombar
Manobra de Patrick Fabere:
- Teste da sacroilíaca
- Dor contralateral ao joelho flexionado: sacroiliíte
EA - critérios diagnósticos:
ASAS p/ espondiloartrites axiais (2009):
- Critérios de entrada:
1) Dor nas costas (lombar, torácica ou cervical) por > 3 meses e idade de início até 45 anos de idade
2) Sacroiliíte em exame de imagem + uma característica de espondiloartrites OU
3) HLA-B27 e duas ou mais características de espondiloartrites
- Características de espondiloartrites:
1) Lombalgia inflamatória
2) Artrite; entesite (calcâneo); dactilite; uveíte
3) PCR elevado
4) HLA-B27 positivo
5) Boa resposta à AINES
6) Psoríase
7) Doença inflamatória intestinal
8) História familiar de espondiloartrite axiais
EA - tratamento:
Objetivo: controlar atividade inflamatória
- Melhorar dor, rigidez e fadiga
- Prevenção de danos estruturais
- Melhora da qualidade de vida e preservação de função
Tratamento não farmacológico:
- Exercícios físicos
- Cessar tabagismo
Tratamento farmacológico
- Droga de escolha: AINEs
1) Inicia em dose plena após remissão até suspensão
- Refratários: anti-TNF
Artrite psoriásica (AP) - epidemiologia:
- Homens e mulheres de forma semelhante
- Maioria: 20 a 50 anos
- Psoríase: 1 a 3% da população
1) 30% dos casos - acometiento articular
AP - fisiopatologia:
- Doença poligênica
1) Diversos outros além do HLA-B27 - Histórico familiar positivo em 40% dos casos
- Gatilhos ambientais:
1) Trauma e infecções (HIV) - Ativação celular e liberação de citocinas inflamatórias
AP - manifestações articulares (artrite):
- Surgimento da psoríase
1) Antes do quadro articular (70%)
2) Concomitante ao quadro articular (15%)
3) Após o quadro articular (15%) - Doença heterogênea
1) Artrite oligoarticular assimétrica
2) Evolui c/ poliartrite simétrica
3) Envolve IFD (principal diferença da AR)
4) Artrite mutilante - telescopagem do dedo
5) Doença axial predominante - Sacroiliíte assimétrica
AP - manifestações articulares (entesite/dactilite):
Dactilite (dedos em salsicha):
- Tenossinovite
1) Inflamação da bainha que reveste o tendão e articular
- Mais presente na AP
AP - manifestações extra-articulares:
- Não esquecer das lesões cutâneas e ungueais
- Outros: conjuntivite, uveíte, colite (pouco frequentes)
AP - principal comorbidades:
- Síndrome metabólica
1) Elevada inflamação pelo quadro articular/psoríase
2) Aumenta o RCV - maior risco da sd. metabólica
AP - exames laboratoriais:
- PCR e VHS elevados
- Anemia de doença crônica
- HLA-B27 - 20 a 60% dos casos
1) Especialmente se envolvimento axial - vale também p/ artrite reativa e enteropática - Hiperurecemia: 20% dos casos
- FR e anti-CCP - classicamente NEGATIVOS
1) Em poucos casos: podem ser positivos
2) Clínica é soberada - AR não afeta IFD
AP - exames de imagem:
- Achados inespecíficos
1) Aumento de partes moles, redução de espaço articular - Achados mais característicos:
1) Lesões ósseas proliferativas (periostite)
2) Lesão do tipo “pencil-in-cup”
AP - critérios diagnósticos CASPAR (2006):
- Psoríase cutânea atual (2 pontos) OU
- História pessoal de psoríase (1 ponto) OU
- História familiar de psoríase (1 ponto)
- Distrofia ungeal - 1 ponto
- Dactilite atual ou episódio anterior visto por médico - 1 ponto
- FR negativo - 1 ponto
- Neoformação óssea justa-articular na radiografia de mãos e pés - 1 ponto
AP - tratamento:
- Seguimento conjunto: reumato + dermato
- Tratamento não medicamentoso:
1) Cessar tabagismo
2) Mudar estilo de vida - síndrome metabólica - Tratamento medicamentoso:
1) Droga de escolha: AINEs
2) Se apenas envolvimento periférico: imunossupressores sintéticos (MTX, sulfassalazina, ciclosporina, leflunamida)
3) Se falha nos anterior: imunossupressores biológicos (anti-TNF)
O USO SISTÊMICO DE CORTICOIDE PODE AGRAVAR QUADRO CUTÂNEO
Artrite reativa (AR) - definição:
Definição:
Condição inflamatória sistêmica desencadeada por quador infecciosos EXTRA-ARTICULARES, geralmente TGI e TGU, na qual não é possível isolar patógeno no líquido sinovial (ESTÉRIL)
- Conhecida também como síndrome de Reiter
1) Porém AR é um termo mais global - Síndrome de Reiter:
1) Fica limitado à tríade clássica de sintomas
Artrite reativa (AR) - epidemiologia:
- Geralmente mais homem que mulheres
1) Especialmente se infecção do TGU - Adultos jovens: 20 a 40 anos
- Caucasianos
Artrite reativa (AR) - fisiopatologia:
- Interação: genética + ambiente
- HLA-B27: 50% dos casos
1) Pode chegar até 80%, sobretudo nos pacientes graves - Infecções clássica:
1) TGU: Chlamydia trachomatis
2) TGI: Shigella; Salmonella; Yersínia; Campylobacter
AR - manifestações articulares:
- Acometimento periférico típico
1) Oligoartrite
2) Assimétrica
3) Art. de MMII - sobretudo joelho e tornozelo - Acometimento axial - quando presente:
1) Sacroiliíte assimétrica e espondilite - Outros acomentos:
1) Entesite - principalmente do tendão de Aquiles
2) Dactilite
AR - manifestações extra-articulares:
- Lembrar da tríade clássica da síndrome de Reiter:
1) Artrite
2) Uretrite
3) Conjuntivite
OBS: TODAS SÃO ESTÉREIS - Outras manifestações:
1) Úlceras orais
2) Distrofia ungueal
3) Ceratoderma blenorrágico
4) Balanite circinada
AR - exames laboratoriais:
- Elevação de PCR e VHS
- ## Líquido sinovial inflamatório -2.000 a 50.000/mm³
AR - diagnóstico:
- Não há critérios bem estabelecidos
- Se guiar por:
1) História de infecção + clínica + achados laboratoriais - Principal diferencial: artrite gonocócica
AR x artrite gonocócica
- Sexo:
1) AR: H = M (H > M se infecção do TGU)
2) AG: M > H - Artralgia migratória antes das manifestações clínicas
1) AR: não
2) AG: sim - Entesite e dactilite
1) AR: sim
2) AG: não - Acometimento de esqueleto axial
1) AR: sim
2) AG: não - Lesões muco-cutâneas mais típicas
1) AR: ceratoderma blenorrágico e balanite circinada
2) AG: pústulas ou vesículas em extremidades e troncos - Cultura do líquido sinovial:
1) AR: negativa (estéril)
2) AG: positiva em até 25 a 50% dos casos
AR - tratamento:
- Primeira escolha: AINEs
- Se falha: prednisona ou infiltrado articular c/ glicorticoide
OBS: MAIORIA É AUTOLIMITADA - 6 MESES A 1 ANOS RESOLVE - Refratários e/ou crônicos (> 6 meses de sintomas):
1) Imunossupressores sintéticos (MTX, sulfassalazina)
2) Imunobiológicos (anti-TNF)
Artrite enteropática - epidemiologia:
- Manifestação extra-intestinais mais freq. das DII
- Em geral, adultos jovens (20 a 30 anos)
- Frequência muito variável
Artrite enteropática - fisiopatologia:
- Disbiose intestinal
- Fatores genéticos comuns entre DII e espondiloartrites
1) Polimorfismo dos genes das interleucinas 17 e 23 - Sequência de eventos
1) Aumento de permeabilidade intestinal
2) Translocação bacteriana
3) Ativação imune disfuncional
Artrite enteropática - manifestações clínicas:
- Forma clássica: oligoartrite assimétrica
1) Grandes articulações de MMII
2) Acompanhada de atividade intestinal - Forma alternativa: poliartrite simétrica
1) Semelhante à AR (pequenas articulações e grandes)
2) Não acompanha atividade intestinal - Acometimento axial:
1) Sacroiliíte simétrica e espondilite
2) Mais freq. na doença de Crohn
Artrite enteropática - exames complementares:
- Inespecíficos
1) Anemia de doença crônica
2) Elevação de provas de ativ. inflamatória - PCR e VHS - Associação do HLA-B27 - especialmente nas formas axiais
1) Prevalência variável
Artrite enteropática - tratamento:
- Escolha: glicorticoides
- Refratário: imunossup. sintéticos (MTX e sulfassalazina)
- Refratário: imunossup. biológico (anti-TNF)
AINES estão associados à exacerbação da DII
