DITC - LES Flashcards
Definição:
- Protótipo das doenças AUTOIMUNES
1) Produz DIVERSOS auto anticorpos - Multissitêmica - altamente pleomórfica
- Curso clínico IMPREVISÍVEL
Epi
Epidemiologia:
- Sexo feminino (9M:1H)
- Idade reprodutiva: 20 a 40 anos (menacme)
1) Também atinge faixa pediátrica de 12 a 14 anos
2) Rara antes dos 5 anos
3) Faixa pediátrica: mais aguda e grave
Etiopatogenia - imunológica:
Anormalidade imunológicas:
- Def. na regulação do sist. imune
1) Perda do mecanismo de autotolerância
- Produção exagerada de imunocomplexos e autoanticorpos
- Resultado: inflamação!
Produto exagerado da apoptose:
- Perde capacidade de fazer o clearence adequado
- Liberação de potenciais autoantígenos
- Formação de imunocomplexos - deposição tecidual
- Resultado: superativação da imunidade inata e adaptativa
Etiopatogenia - genética:
- Não existe polimorfismo que ATIVE a doença
1) Porém o sistema imune sofre INTERFERÊNCIA dos genes - Genes afetam o sist. imune:
1) 29x entre gêmeos homozigóticos
2) 5 a 12% dos parentes de pessoas que tem LES - Genes:
1) Def. do sist. complemento: C1q; C4A e C2
2) Deficiência do recep. Fc de imunoglobulinas
3) Envolvimento HLA-DR3/DR2/DQw1
Etiopatogenia - ambiental:
Situações que favorece produção de autoanticorpos
- Infecções: CMV, EBV, bactérias, protozoários
- Raios UV:
1) Estímulo de citocinas e células B pelos queratinócitos
- Medicamentos: LID (lupus induzido por droga)
- Outros: tabagismo, poluição e pó de silica
Etiopatogenia - hormonal:
- Testosterona e progesterona
1) Supressão de células T - Estrogênio e prolactina - estimula produção:
1) TCD4+/TCD8+
2) Células B
3) Macrófagos
Na LES: baixa testosterona e estrogênio elevado
Quadro clínico - acometimento mais típico:
-
- Fadiga e febre
- Acometimento de pele
- Acometimento articular
- Acometimento de serosas
- Acometimento de rim (nefrite), hematológico e SNC
Manifesta: SURTO e REMISSÃO
Quadro clínico - sintomas gerais:
- Febre (80%)
- Fadiga (90%)
- Perda de peso (60%)
- Adinamia
- Mialgia
INESPECÍFICOS - diagnósticos diferenciais
Quadro clínico - musculoesquelético:
- Artrite (60%):
1) Migratória
2) Simétrica
3) Não deformante - Artropatia de Jaccoud
1) Parece que tem deformidade
2) Porém é redutível ao exame físico (alinhável)
3) Causa: inst. da cápsula articular por frouxidão da cápsula, tendão e ligamentos - RHUPUS - associação (overlap) com AR
- Miosite (5%):
1) fraqueza muscular, CPK alta - Osteonecrose (15):
1) Dor súbita e forte intensidade em quadril
2) É um infarto do osso - região radiotransparente
3) Relacionado a AAF positivo e uso de corticoide
Quadro clínico - cutâneas
Classificação
- Agudo:
1) Rash malar (50%): polpa sulco nasolabial e piora a exposição solar
2) Fotossensibilidade (70%): persiste após sair do sol
- Subagudo (20%):
1) Associado com anti-Ro (90%)
2) Tende a deixar cicatrizes
3) Sem caráter destrutivo
4) Curta duração - Crônico (20%):
1) Forma discoide
2) Lesões infiltrativas, eritematosas - deixa cicatrizes
3) Alopécia irreversível - Outros:
1) Alopécia (40%)
2) Úlceras orais e genitais (40%)
3) FRy (50%)
4) Púpura de membros inferiores (20%)
5) Pitting scars –> gangrena
Quadro clínico - hematológico:
- Anemia (57 a 78%): mais comum
1) Doença crônica ou deficiência de ferro
2) Hemólise (10%) - Leucopenia (50%):
1) Linfopenia 20 a 75%
2) Pode indicar atividade da doença
3) Medicamentosa (que trata LES) - Plaquetopenia (25 a 50%):
1) Principal mecanismo: destruição autoimune (atv da doença)
2) Outros mecanismo: SAF associado, medicamentosa
Plaquetopenia + anemia hemolítica aguda - Sd. de Evans:
- Principal causa: LES
Uso de corticoide:
- Queda: eosinófilos, linfócitos e monócitos
- Aumenta: leucócitos e neutrófilos
Quadro clínico - pulmonar:
- SEMPRE EXCLUIR INFECCÇÃO
Após excluir infecção:
- Pleurite é o mais comum (50%)
- Derrame pleural (30%)
1) Exsudato
2) Glicose alta
3) DHL baixa
4) Anti-DNA +
Outros acometimentos (raros):
- Pneumonite (10%): tosse, febre, caráter agudo
1) TC c/ vidro fosco - anti-Ro
- Doença pulmonar intersticial (5%):
1) Quadro mais arrastado
2) TC com vidro fosco - Hemorragia alveolar (5%):
1) Dispneia, hemoptise, hipoxemia
2) Infiltrado alveolar difuso, queda do Ht
3) ALTA MORTALIDADE - Hipertensão pulmonar (5%)
1) Dispneia, dor torácica, síncope - quadro insidioso
2) FR, anti-RNP e anticardiolipinas +
3) Diagnóstico pelo cateterismo cardíaco - Síndrome do pulmão encolhido
1) Dispneia progressiva
2) Redução importante dos campos pulmonares c/ parênquima preservado
3) Ocorre pela elevação diafragmática
Quadro clínico - cardiovascular:
- Pericardite (37%):
1) Mais comum
2) Dor precordial
3) Atrito pericárdico - Miocardite
1) Geralmente ASSINTOMÁTICA
2) Anti-Ro+ - Distúrbios de condução
- Endocardite de Libman-Sacks (0 a 37%)
1) Lesão verrucosa estéril
2) Deposição: imunocomplexos, mononucleares, trombos de fibrina e plaquetas
3) Localização: face atrial da valva mitral
4) Pode ter regurgitação associada
5) Risco de embolia artiral
6) AAF + - Aterosclerose acelerada:
1) Alto risco cardiovascular: risco de IAM 7 a 10x maior
2) IAM em 10% dos casos
3) Dislipidemia: HDL baixo e LDL e TG aumentados
Quadro clínico - TGI:
- Pode acometer qualquer porção do TGI
- Queixa INESPECÍFICA e INCOMUM no LES
1) Náuseas, dor abdominal e vômitos - Dor abdominal pensar em complicações pela LES:
1) Ascite/peritonite (< 11%)
2) Vasculites mesentéricas (5%)
3) Pancreatite (5 a 10%)
Outros:
- Alt. de TGO/TGP: diferenciais: infecção e medicamentoso
- Manifest. trombóticas: infarto hepática, Budd-Chiari; AFF+
- Hepatite autoimune (HAI): elevação TGO/TGP; antimúsculo liso/LKM1 + e hipergamaglobulinemia
- Cirrose bilair primária (CBP)
1) HAI - principal diagnóstico é LES
2) CBP - principal diagnóstico é Sjogren
Quadro clínico - neuropsiquiátrico:
- 19 a 91%
- Abre nos primeiros 2 a 5 anos de doença
1) Nem sempre associação com atividade da doença
2) Sempre descartar diferenciais - Mais comuns:
1) Disfunção cognitiva leve (20 a 80%)
2) Cefaleia (25%)
3) Distúrbios psiquiátricos: depressão (40%)
Quadro clínico - psicoses:
Psicose lúpica (2 a 11%):
- Associada c/ manif. sistêmica
- Distúrbios graves da percepção da realidade
- Alucinações, pensamento desorganizado e sem conteúdo
- Associado a anti-P
Psicose pelo corticoide
- 2 a 6 semanas após introdução da droga
- Doses > 40 mg/dia
- Mania ou hipomania
- TESTE TERAPÊUTICO C/ RETIRADA DE CORTICOIDE
Quadro clínico - síndrome de PRES:
Síndrome da encefalopatia reversível posterior
- Quadro clínico:
1) Convulsão
2) Lesão renal aguda
3) Hipertensão acelerada
4) Distúrbios visuais
5) RM: sinais hipertensos parietal/occipital
- Por que ocorre:
1) Falha no mec. de autorregulação cerebral - Fatores de risco:
1) HAS
2) Uremia
3) Pré-eclâmpsia
4) Transplante
5) Medicamentos: corticoides, ciclosporina e tacrolimos
Quadro clínico - renal:
- 50 a 70% dos casos
- Primeiros 2 a 5 anos do diagnóstico de LES
- 30% - quadro de abertura da doença
- Mais grave: negros e hispânicos
UM DOS ACOMETIMENTOS QUE MAIS IMPACTA NO PROG. DA DOENÇA
10 A 30% EVOLUEM P/ TRS
Nefrite lúpica - fisiopatologia:
- Formação de imunocomplexos
- Anti-DNA dirigido contra nucleossomos
- Estes se ligam ao mesângio e compartimento subendotelial/subepitelial
- Ativação da via clássica do complemento
- Recrutamento de células inflamatórias
Nefrite lúpica - quadro clínico:
- Principais achados clínicos:
1) Hipertensão, edema, proteinúria e piora da função renal - Sedimento urinário alterado:
1) Hemácias, piócitos, cilindros granulosos e celulares - Anti-DNA em altos títulos
- Queda do complemento (C3 e C4 baixos)
- Biópsia:
1) Depósito de imunocomplexos glomerulares
2) Região mesangial, subendotelial e subepitelial - Imunoflourescência:
1) Depósito de IgG, IgA, IgM, C3, C1q, kappa e lambda - padrão “full house”
2) Padrão GRANULAR (diferente do linear da Goodpasture)
Nefrite lúpica - quando realizar biópsia:
- Aumento da Cr sérica sem causa aparente e potencialmente associada ao LES
- Proteinúria isolada ≥ 1g
- Proteinúria ≥ 0,5g + hematúria dismórfica glomerular e/ou cilindros celulares
Nefrite lúpica - classes histológicas:
Classe I: mesangial mínima
- Glomerulos normais, mas c/ depósitos de imunoglobulinas
- Alt. urinárias: NDN
- Alt. clínico/laboratoriais: NDN
Classe II: mesangial proliferativa
- Proliferação mesangial
- Alt. urinárias: Hematúria e/ou proteinúria geralmente discretas e intermitentes
- Alt clínico/laboratoriais: hipertensão comum; curso benigno e raramente ocorre insuf. renal
Classe III: proliferativa focal
- < 50% dos glomérulos c/ depósitos
- Alt. urinárias: hematúria recorrente e proteinúria subnefrótica
- Alt. clínico/laboratoriais: consumo de complemento, piora da função renal, evolução habitualmente favorável
Classe IV: proliferativa difusa
- > 50% dos glomérulos c/ depósitos e pode ter crescentes
- Alt. urinárias:
1) Hematúria macro ou microscópica;
2) Cilindrúria hemática e celular
3) Proteinúria subnefrótica ou até nefrótica
- Alt. clínico/laboratoriais: forma mais grave e mais comum;
1) Maioria evolui c/ hipertensão;
2) Consumo de complemento (principalmente C3);
3) Altos níveis de anti-DNA; piora da função renal; uremia
Classe V: membranosa
- Espessamento da membrana basal
- Alt. urinária: proteinúria nefrótica
- Alt. clínico/lab: edema, hipoalbuminemia, dislipidemia, comum função renal preservada
Classe VI: esclerosante
- Esclerose glomerular > 90% da amostra
- Alt. urinária: hematúria residual, proteinúria subnefrótica
- Alt. clínico/lab: doença renal em estágio terminal
Lupus induzido por droga (LID):
- Quadro semelhante a LES após uso de substância
- Como suspeitar?
1) Hist. de contato c/ alguma medicação suspeita no período de 3 semanas a 2 anos do quadro
2) Sinais e sintomas desaparecem rapidamente quando substância é interrompida
3) Recorrência, se novo contato - Quadro clínico:
1) É leve: mal estar, artralgia, febre, mialgia, rash cutâneo e serosite
2) S/ acometimento: renal, SNC, hematológico grave, discoide na pele - Laboratorial:
1) FAN positivo - padrão nuclear homogêneo
2) Anti-histona em 75%
3) FR + em 20 a 40%
4) SEM consumo de complementou ou anti-DNA+
DECORAR DROGAS ANTES DAS PROVAS
LES neonatal:
- RN de mãos anti-Ro +
1) Atravessam barreira placentária (IgG) - Manifestação mais temida: BAVT
- Outras: lesões cutâneas semelhante a LES subagudo, anemia hemolítica, plaquetopenia, neutropenia e alteração de TGO/TGP
- Conduta:
1) Realizar ecocardiografia fetal semanal: 16ª a 26ª semana
2) Quinzenal: após 32ª semana - Tratamento:
1) CTC p/ lesões de pele - CTC fluorados (dexametasona ou betametasona) parecem ser a melhor opção
2) Hidroxicloroquina p/ toda gestante anti-Ro +
Critérios ACR/EULAR 2019 - aspectos gerais
Critérios de entrada:
- FAN c/ título > 1:80 células hep-2 ou equivalente
1) Ausência: não é classificada como LES
2) Presente: aplicar critérios aditivos
Critérios aditivos - aspectos gerais:
- Não conta se houver explicação melhor que LES
- Critérios em pelo menos uma ocasião é suficiente
- Critérios não precisam ser simultâneos
- Em cada domínio, o critério de MAIOR PESO é contado
1) Não se soma critérios
Critérios ACR/EULAR 2019 - domínios:
- Domínio constitucional
1) Febre - 2 pontos - Domínio hematológico:
1) Leucopenia - 3 pontos
2) Plaquetopenia - 4 pontos
3) Hemólise autoimune - 4 pontos - Domínio neuropsiquiátrico:
1) Delirium - 2 pontos
2) Psicose - 3 pontos
3) Convulsão - 5 pontos - Domínio mucocutâneo
1) Alopécia s/ cicatrizes - 2 pontos
2) Úlceras orais - 2 pontos
3) LE subagudo ou discoide - 5 pontos
4) LE cutâneo agudo - 6 pontos - Domínio serosa:
1) Derrame pleural ou pericárdico - 5 pontos
2) Pericardite aguda - 6 pontos - Muscolesquelético:
1) Sinovite (edema ou derrame) ≥ 2 art. OU dor em ≥ 2 art. E rigidez matinal > 30 min - 2 pontos - Renal
1) Proteinúria > 0,5 g/24h - 4 pontos
2) Biópsia renal nefrite lúpica II ou V - 8 pontos
3) Biópsia renal nefrite lúpica III ou IV - 10 pontos - AAF: aCL (2 pts); LAC (2 pts); beta-2-glicoproteína (2pts)
- Complemento
1) C3 OU C4 baixo - 3 pontos
2) C3 E C4 baixo - 3 pontos - Anticorpos específicos:
1) Anti-DNA - 6 pontos
2) Anti-Sm - 6 pontos
Critérios ACR/EULAR 2019 - diagnóstico:
- UM CRITÉRIO CLÍNICO
+ - 10 PONTOS
Laboratório - o que solicitar:
- Gerais:
1) Hemograma: citopenias
2) Função renal e proteinúria: nefrite
3) CPK alta: miosite
4) Função hepática: hepatite
5) PCR e VHS: inflamação ou infecção - Exames específicos: FAN e autoanticorpos
FAN - aspectos gerais:
- Teste de triagem, não é anticorpo propriamente dito
1) Exame microscópico
2) Padrão de coloração indica o autoanticorpo - Utiliza cultura de carcinoma de laringe humana (hep-2)
- Não é específico de LES
1) Presente em 95 a 99% nos casos de LES - Positivo em 5% da população normal
1) Idosos > 50 anos - chega a 13%
FAN - padrões no LES:
- Nuclear homogêneo: anti-DNA
- Nuclear pontilhado grosso: anti-Sm ou anti-RNP
- Nuclear pontilhado fino: anti-Ro ou anti-La
- Citoplasmático pontilhado fino denso: anti-P
- Anti-histona: nuclear homogêneo
Saudáveis: nuclear pontilhado fino denso
Anti-DNA e anti-Sm:
Anti-DNA:
- 70 a 80% dos casos
- o MAIS SENSÍVEL e o mais CARACTERÍSTICO
- Possui relação c/ atividade da doença
- Altos títulos na nefrite
- Especificidade 95 a 99%
Anti-Sm:
- 10 a 40% dos casos
- o MAIS ESPECÍFICO - chega a 99%
- NÃO TEM relação com atv. de doença
Anti-Ro:
ANTICORPO PROMÍSCUO:
- No LES - possui correlação com:
1) Lupus cutâneo subagudo
2) Bloqueio cardíaco neonatal
3) Fotossensibilidade
4) LES c/ FAN negativo
5) Pneumopatia e miocardite no LES
Outros anticorpos:
- Anti-RNP: doença mista do tecido conjuntivo
- Anti-La/Ro: associação NEGATIVO c/ a nefrite
- Anti-P:
1) Altamente específico
2) Atividade neuropsiquiátrica - psicose lúpica - Antinucleossoma: associação c/ nefrite
- Anti-histona: LID
- Antifosfolípides: risco aumentado de trombose
Exames laboratoriais: o que é diagnóstico e o que acompanha doença?
- Diagnóstico: FAN, anti-DNA e anti-SM
- Atividade de doença
1) Anti-DNA, anti-P e antinucleossoma
2) Complemento (C3 e C4)
3) PCR/VHS
Tratamento - medidas gerais:
- Educação
- Atividade física
- Controle da PA
- Dieta
- Fotoproteção
- Cessa tabagismo
Tratamento farmacológico - conceitos gerais:
- Indentificar gravidade e tratar
- Hidroxicloroquina é o CORINGA
- Pulsoterapia salva vidas
- Princípio do bombeiro e freio de mão
- Retirar corticoide (desmame)
Identificando gravidade:
- Leve: febre, fadiga, envolvimento cutâneo e articular
- Moderado: serosites (pleurite e pericardite); hematológico
- Grave: todo o resto
Hidroxicloroquina:
- Dada a todos os pacitente c/ LES
1) Inclui gestantes
2) Excluir contraindicações: maculopatias (acompanhamento oftalmológico) - Múltiplos benefícios:
1) Retirada de corticoide
2) Reduz atividade de doença
3) Melhor perfil lipídico e glicemia
4) Reduz risco de trombose e mortalidade
Pulsoterapia salva vidas:
Utilizada em formas graves, ameaçadoras a vida
- Alto grau de imunossupressão
- Rápida e efetiva
- Metilprednisolona venosa - 1g por 3d consecutivos
Tratamento da formas leves a moderada:
- Pele:
1) Hidroxicloroquina é a 1ª escolha
2) 2ª opções: imunossupressores, imunomoduladores e terapia biológica - Articular:
1) AINEs, corticoide em baixa dose
2) Refratário: hidroxicloroquina e MTX - Serosas:
1) Corticoide em dose baixa a moderada
2) Pulsoterapia casos refratários/grave
Bombeiro e o freio de mão:
Formas graves!
- Apagar o fogo: bombeiro (INDUNÇÃO!)
1) 3 a 6 meses
2) Corticoide em pulsoterapia: 3d consecutivos + citotóxico
3) Citotóxicos: ciclosfamida ou micofenolato de mofetila
- Puxar o freio de mão (MANUTENÇÃO!)
1) 2 a 5 anos
2) Corticoide oral c/ programação de desmame
3) Introduzir: micofenolato de mofetila em doses menores ou azatioprina
Nefrite - caso a parte:
- P/ todas as formas:
1) IECA/BRA
2) Alvo da PA < 130 x 80 mmHg
3) Alvo de proteína < 0,8g em 12 meses - Classes I, II e VI: não necessita de imunossupressão
- Classe V:
1) Corticoide + mofetil p/ indução por 6 meses
2) Manutenção c/ mofetil ou azatioprina - Classes III e IV
1) Pulsoterapia c/ metilprednisolona + ciclofosfamida EV
2) Após: corticoide VO 1 mg/kg + mofetil ou azatioprina
Terapia biológica:
- Belibumabe (anti BLys/BAFF)
1) Perfil ideal: atv. cutânea e articular + anti-DNA positivo + complemento baixo
2) Sem evidência: renal, neurológico ou casos graves - Rituximabe (anti CD20)
1) Perfil ideal: atv. hematológica (plaquetopenia e anemia hemolítica) + anti DNA positivo + complemento baixo
LES e gestação:
- É sempre gravidez de RISCO
- 25 a 65% terão atividade da doença
1) 15 a 30% serão graves
2) Maior período de risco: 2ª trimestre ou puerpério
° UFRJ considera 3º T - Maioria é leve: cutâneo, articular ou hematológico leve
- Seguras na gestação: corticoide, hidroxicloroquina, azatioprina e ciclosporina
Quando indicar gestação?
Indicada:
- Diagnóstico de LES > 2 anos
- Prednisona < 10 mg
- Remissão por mais de 6 meses
- Ausência de contraindicações
Contraindicada:
- Hipertensão pulmonar grave
- Pneumopatia restritiva grave
- Insuf. renal avançada
- Insuf. cardíaca avançada
- Pré-eclâmpsia grave prévia ou sd. HELLP
- AVC no último ano
LES e vacinação:
- Sem vírus (inativada) - PERMITIDA
1) pneumocócica, DTP, VIP, influenza, hib B, hepatite A e B, meningocócica, HPV e raiva - Com vírus vivo:
1) Sarampo, coqueluche, caxumba e BCG e catapora - Vírus vivo atenuado - permitido se:
1) Remissão da doença
2) Baixo grau de imunossupressão - COVID-19: PERMITIDA
