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REUMATOLOGIA > DITC - LES > Flashcards

DITC - LES Flashcards

1
Q

Definição:

A
  • Protótipo das doenças AUTOIMUNES
    1) Produz DIVERSOS auto anticorpos
  • Multissitêmica - altamente pleomórfica
  • Curso clínico IMPREVISÍVEL
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2
Q

Epi

Epidemiologia:

A
  • Sexo feminino (9M:1H)
  • Idade reprodutiva: 20 a 40 anos (menacme)
    1) Também atinge faixa pediátrica de 12 a 14 anos
    2) Rara antes dos 5 anos
    3) Faixa pediátrica: mais aguda e grave
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3
Q

Etiopatogenia - imunológica:

A

Anormalidade imunológicas:
- Def. na regulação do sist. imune
1) Perda do mecanismo de autotolerância

  • Produção exagerada de imunocomplexos e autoanticorpos
  • Resultado: inflamação!

Produto exagerado da apoptose:
- Perde capacidade de fazer o clearence adequado
- Liberação de potenciais autoantígenos
- Formação de imunocomplexos - deposição tecidual
- Resultado: superativação da imunidade inata e adaptativa

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4
Q

Etiopatogenia - genética:

A
  • Não existe polimorfismo que ATIVE a doença
    1) Porém o sistema imune sofre INTERFERÊNCIA dos genes
  • Genes afetam o sist. imune:
    1) 29x entre gêmeos homozigóticos
    2) 5 a 12% dos parentes de pessoas que tem LES
  • Genes:
    1) Def. do sist. complemento: C1q; C4A e C2
    2) Deficiência do recep. Fc de imunoglobulinas
    3) Envolvimento HLA-DR3/DR2/DQw1
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5
Q

Etiopatogenia - ambiental:

A

Situações que favorece produção de autoanticorpos
- Infecções: CMV, EBV, bactérias, protozoários
- Raios UV:
1) Estímulo de citocinas e células B pelos queratinócitos

  • Medicamentos: LID (lupus induzido por droga)
  • Outros: tabagismo, poluição e pó de silica
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6
Q

Etiopatogenia - hormonal:

A
  • Testosterona e progesterona
    1) Supressão de células T
  • Estrogênio e prolactina - estimula produção:
    1) TCD4+/TCD8+
    2) Células B
    3) Macrófagos

Na LES: baixa testosterona e estrogênio elevado

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7
Q

Quadro clínico - acometimento mais típico:

-

A
  • Fadiga e febre
  • Acometimento de pele
  • Acometimento articular
  • Acometimento de serosas
  • Acometimento de rim (nefrite), hematológico e SNC

Manifesta: SURTO e REMISSÃO

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8
Q

Quadro clínico - sintomas gerais:

A
  • Febre (80%)
  • Fadiga (90%)
  • Perda de peso (60%)
  • Adinamia
  • Mialgia

INESPECÍFICOS - diagnósticos diferenciais

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9
Q

Quadro clínico - musculoesquelético:

A
  • Artrite (60%):
    1) Migratória
    2) Simétrica
    3) Não deformante
  • Artropatia de Jaccoud
    1) Parece que tem deformidade
    2) Porém é redutível ao exame físico (alinhável)
    3) Causa: inst. da cápsula articular por frouxidão da cápsula, tendão e ligamentos
  • RHUPUS - associação (overlap) com AR
  • Miosite (5%):
    1) fraqueza muscular, CPK alta
  • Osteonecrose (15):
    1) Dor súbita e forte intensidade em quadril
    2) É um infarto do osso - região radiotransparente
    3) Relacionado a AAF positivo e uso de corticoide
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10
Q

Quadro clínico - cutâneas

A

Classificação
- Agudo:
1) Rash malar (50%): polpa sulco nasolabial e piora a exposição solar
2) Fotossensibilidade (70%): persiste após sair do sol

  • Subagudo (20%):
    1) Associado com anti-Ro (90%)
    2) Tende a deixar cicatrizes
    3) Sem caráter destrutivo
    4) Curta duração
  • Crônico (20%):
    1) Forma discoide
    2) Lesões infiltrativas, eritematosas - deixa cicatrizes
    3) Alopécia irreversível
  • Outros:
    1) Alopécia (40%)
    2) Úlceras orais e genitais (40%)
    3) FRy (50%)
    4) Púpura de membros inferiores (20%)
    5) Pitting scars –> gangrena
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11
Q

Quadro clínico - hematológico:

A
  • Anemia (57 a 78%): mais comum
    1) Doença crônica ou deficiência de ferro
    2) Hemólise (10%)
  • Leucopenia (50%):
    1) Linfopenia 20 a 75%
    2) Pode indicar atividade da doença
    3) Medicamentosa (que trata LES)
  • Plaquetopenia (25 a 50%):
    1) Principal mecanismo: destruição autoimune (atv da doença)
    2) Outros mecanismo: SAF associado, medicamentosa

Plaquetopenia + anemia hemolítica aguda - Sd. de Evans:
- Principal causa: LES

Uso de corticoide:
- Queda: eosinófilos, linfócitos e monócitos
- Aumenta: leucócitos e neutrófilos

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12
Q

Quadro clínico - pulmonar:

A
  • SEMPRE EXCLUIR INFECCÇÃO

Após excluir infecção:
- Pleurite é o mais comum (50%)
- Derrame pleural (30%)
1) Exsudato
2) Glicose alta
3) DHL baixa
4) Anti-DNA +

Outros acometimentos (raros):
- Pneumonite (10%): tosse, febre, caráter agudo
1) TC c/ vidro fosco - anti-Ro

  • Doença pulmonar intersticial (5%):
    1) Quadro mais arrastado
    2) TC com vidro fosco
  • Hemorragia alveolar (5%):
    1) Dispneia, hemoptise, hipoxemia
    2) Infiltrado alveolar difuso, queda do Ht
    3) ALTA MORTALIDADE
  • Hipertensão pulmonar (5%)
    1) Dispneia, dor torácica, síncope - quadro insidioso
    2) FR, anti-RNP e anticardiolipinas +
    3) Diagnóstico pelo cateterismo cardíaco
  • Síndrome do pulmão encolhido
    1) Dispneia progressiva
    2) Redução importante dos campos pulmonares c/ parênquima preservado
    3) Ocorre pela elevação diafragmática
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13
Q

Quadro clínico - cardiovascular:

A
  • Pericardite (37%):
    1) Mais comum
    2) Dor precordial
    3) Atrito pericárdico
  • Miocardite
    1) Geralmente ASSINTOMÁTICA
    2) Anti-Ro+
  • Distúrbios de condução
  • Endocardite de Libman-Sacks (0 a 37%)
    1) Lesão verrucosa estéril
    2) Deposição: imunocomplexos, mononucleares, trombos de fibrina e plaquetas
    3) Localização: face atrial da valva mitral
    4) Pode ter regurgitação associada
    5) Risco de embolia artiral
    6) AAF +
  • Aterosclerose acelerada:
    1) Alto risco cardiovascular: risco de IAM 7 a 10x maior
    2) IAM em 10% dos casos
    3) Dislipidemia: HDL baixo e LDL e TG aumentados
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14
Q

Quadro clínico - TGI:

A
  • Pode acometer qualquer porção do TGI
  • Queixa INESPECÍFICA e INCOMUM no LES
    1) Náuseas, dor abdominal e vômitos
  • Dor abdominal pensar em complicações pela LES:
    1) Ascite/peritonite (< 11%)
    2) Vasculites mesentéricas (5%)
    3) Pancreatite (5 a 10%)

Outros:
- Alt. de TGO/TGP: diferenciais: infecção e medicamentoso
- Manifest. trombóticas: infarto hepática, Budd-Chiari; AFF+
- Hepatite autoimune (HAI): elevação TGO/TGP; antimúsculo liso/LKM1 + e hipergamaglobulinemia
- Cirrose bilair primária (CBP)
1) HAI - principal diagnóstico é LES
2) CBP - principal diagnóstico é Sjogren

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15
Q

Quadro clínico - neuropsiquiátrico:

A
  • 19 a 91%
  • Abre nos primeiros 2 a 5 anos de doença
    1) Nem sempre associação com atividade da doença
    2) Sempre descartar diferenciais
  • Mais comuns:
    1) Disfunção cognitiva leve (20 a 80%)
    2) Cefaleia (25%)
    3) Distúrbios psiquiátricos: depressão (40%)
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16
Q

Quadro clínico - psicoses:

A

Psicose lúpica (2 a 11%):
- Associada c/ manif. sistêmica
- Distúrbios graves da percepção da realidade
- Alucinações, pensamento desorganizado e sem conteúdo
- Associado a anti-P

Psicose pelo corticoide
- 2 a 6 semanas após introdução da droga
- Doses > 40 mg/dia
- Mania ou hipomania
- TESTE TERAPÊUTICO C/ RETIRADA DE CORTICOIDE

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17
Q

Quadro clínico - síndrome de PRES:

A

Síndrome da encefalopatia reversível posterior
- Quadro clínico:
1) Convulsão
2) Lesão renal aguda
3) Hipertensão acelerada
4) Distúrbios visuais
5) RM: sinais hipertensos parietal/occipital

  • Por que ocorre:
    1) Falha no mec. de autorregulação cerebral
  • Fatores de risco:
    1) HAS
    2) Uremia
    3) Pré-eclâmpsia
    4) Transplante
    5) Medicamentos: corticoides, ciclosporina e tacrolimos
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18
Q

Quadro clínico - renal:

A
  • 50 a 70% dos casos
  • Primeiros 2 a 5 anos do diagnóstico de LES
  • 30% - quadro de abertura da doença
  • Mais grave: negros e hispânicos

UM DOS ACOMETIMENTOS QUE MAIS IMPACTA NO PROG. DA DOENÇA
10 A 30% EVOLUEM P/ TRS

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19
Q

Nefrite lúpica - fisiopatologia:

A
  • Formação de imunocomplexos
  • Anti-DNA dirigido contra nucleossomos
  • Estes se ligam ao mesângio e compartimento subendotelial/subepitelial
  • Ativação da via clássica do complemento
  • Recrutamento de células inflamatórias
20
Q

Nefrite lúpica - quadro clínico:

A
  • Principais achados clínicos:
    1) Hipertensão, edema, proteinúria e piora da função renal
  • Sedimento urinário alterado:
    1) Hemácias, piócitos, cilindros granulosos e celulares
  • Anti-DNA em altos títulos
  • Queda do complemento (C3 e C4 baixos)
  • Biópsia:
    1) Depósito de imunocomplexos glomerulares
    2) Região mesangial, subendotelial e subepitelial
  • Imunoflourescência:
    1) Depósito de IgG, IgA, IgM, C3, C1q, kappa e lambda - padrão “full house”
    2) Padrão GRANULAR (diferente do linear da Goodpasture)
21
Q

Nefrite lúpica - quando realizar biópsia:

A
  • Aumento da Cr sérica sem causa aparente e potencialmente associada ao LES
  • Proteinúria isolada ≥ 1g
  • Proteinúria ≥ 0,5g + hematúria dismórfica glomerular e/ou cilindros celulares
22
Q

Nefrite lúpica - classes histológicas:

A

Classe I: mesangial mínima
- Glomerulos normais, mas c/ depósitos de imunoglobulinas
- Alt. urinárias: NDN
- Alt. clínico/laboratoriais: NDN

Classe II: mesangial proliferativa
- Proliferação mesangial
- Alt. urinárias: Hematúria e/ou proteinúria geralmente discretas e intermitentes
- Alt clínico/laboratoriais: hipertensão comum; curso benigno e raramente ocorre insuf. renal

Classe III: proliferativa focal
- < 50% dos glomérulos c/ depósitos
- Alt. urinárias: hematúria recorrente e proteinúria subnefrótica
- Alt. clínico/laboratoriais: consumo de complemento, piora da função renal, evolução habitualmente favorável

Classe IV: proliferativa difusa
- > 50% dos glomérulos c/ depósitos e pode ter crescentes
- Alt. urinárias:
1) Hematúria macro ou microscópica;
2) Cilindrúria hemática e celular
3) Proteinúria subnefrótica ou até nefrótica

  • Alt. clínico/laboratoriais: forma mais grave e mais comum;
    1) Maioria evolui c/ hipertensão;
    2) Consumo de complemento (principalmente C3);
    3) Altos níveis de anti-DNA; piora da função renal; uremia

Classe V: membranosa
- Espessamento da membrana basal
- Alt. urinária: proteinúria nefrótica
- Alt. clínico/lab: edema, hipoalbuminemia, dislipidemia, comum função renal preservada

Classe VI: esclerosante
- Esclerose glomerular > 90% da amostra
- Alt. urinária: hematúria residual, proteinúria subnefrótica
- Alt. clínico/lab: doença renal em estágio terminal

23
Q

Lupus induzido por droga (LID):

A
  • Quadro semelhante a LES após uso de substância
  • Como suspeitar?
    1) Hist. de contato c/ alguma medicação suspeita no período de 3 semanas a 2 anos do quadro
    2) Sinais e sintomas desaparecem rapidamente quando substância é interrompida
    3) Recorrência, se novo contato
  • Quadro clínico:
    1) É leve: mal estar, artralgia, febre, mialgia, rash cutâneo e serosite
    2) S/ acometimento: renal, SNC, hematológico grave, discoide na pele
  • Laboratorial:
    1) FAN positivo - padrão nuclear homogêneo
    2) Anti-histona em 75%
    3) FR + em 20 a 40%
    4) SEM consumo de complementou ou anti-DNA+

DECORAR DROGAS ANTES DAS PROVAS

24
Q

LES neonatal:

A
  • RN de mãos anti-Ro +
    1) Atravessam barreira placentária (IgG)
  • Manifestação mais temida: BAVT
  • Outras: lesões cutâneas semelhante a LES subagudo, anemia hemolítica, plaquetopenia, neutropenia e alteração de TGO/TGP
  • Conduta:
    1) Realizar ecocardiografia fetal semanal: 16ª a 26ª semana
    2) Quinzenal: após 32ª semana
  • Tratamento:
    1) CTC p/ lesões de pele - CTC fluorados (dexametasona ou betametasona) parecem ser a melhor opção
    2) Hidroxicloroquina p/ toda gestante anti-Ro +
25
Q

Critérios ACR/EULAR 2019 - aspectos gerais

A

Critérios de entrada:
- FAN c/ título > 1:80 células hep-2 ou equivalente
1) Ausência: não é classificada como LES
2) Presente: aplicar critérios aditivos

Critérios aditivos - aspectos gerais:
- Não conta se houver explicação melhor que LES
- Critérios em pelo menos uma ocasião é suficiente
- Critérios não precisam ser simultâneos
- Em cada domínio, o critério de MAIOR PESO é contado
1) Não se soma critérios

26
Q

Critérios ACR/EULAR 2019 - domínios:

A
  • Domínio constitucional
    1) Febre - 2 pontos
  • Domínio hematológico:
    1) Leucopenia - 3 pontos
    2) Plaquetopenia - 4 pontos
    3) Hemólise autoimune - 4 pontos
  • Domínio neuropsiquiátrico:
    1) Delirium - 2 pontos
    2) Psicose - 3 pontos
    3) Convulsão - 5 pontos
  • Domínio mucocutâneo
    1) Alopécia s/ cicatrizes - 2 pontos
    2) Úlceras orais - 2 pontos
    3) LE subagudo ou discoide - 5 pontos
    4) LE cutâneo agudo - 6 pontos
  • Domínio serosa:
    1) Derrame pleural ou pericárdico - 5 pontos
    2) Pericardite aguda - 6 pontos
  • Muscolesquelético:
    1) Sinovite (edema ou derrame) ≥ 2 art. OU dor em ≥ 2 art. E rigidez matinal > 30 min - 2 pontos
  • Renal
    1) Proteinúria > 0,5 g/24h - 4 pontos
    2) Biópsia renal nefrite lúpica II ou V - 8 pontos
    3) Biópsia renal nefrite lúpica III ou IV - 10 pontos
  • AAF: aCL (2 pts); LAC (2 pts); beta-2-glicoproteína (2pts)
  • Complemento
    1) C3 OU C4 baixo - 3 pontos
    2) C3 E C4 baixo - 3 pontos
  • Anticorpos específicos:
    1) Anti-DNA - 6 pontos
    2) Anti-Sm - 6 pontos
27
Q

Critérios ACR/EULAR 2019 - diagnóstico:

A
  • UM CRITÉRIO CLÍNICO
    +
  • 10 PONTOS
28
Q

Laboratório - o que solicitar:

A
  • Gerais:
    1) Hemograma: citopenias
    2) Função renal e proteinúria: nefrite
    3) CPK alta: miosite
    4) Função hepática: hepatite
    5) PCR e VHS: inflamação ou infecção
  • Exames específicos: FAN e autoanticorpos
29
Q

FAN - aspectos gerais:

A
  • Teste de triagem, não é anticorpo propriamente dito
    1) Exame microscópico
    2) Padrão de coloração indica o autoanticorpo
  • Utiliza cultura de carcinoma de laringe humana (hep-2)
  • Não é específico de LES
    1) Presente em 95 a 99% nos casos de LES
  • Positivo em 5% da população normal
    1) Idosos > 50 anos - chega a 13%
30
Q

FAN - padrões no LES:

A
  • Nuclear homogêneo: anti-DNA
  • Nuclear pontilhado grosso: anti-Sm ou anti-RNP
  • Nuclear pontilhado fino: anti-Ro ou anti-La
  • Citoplasmático pontilhado fino denso: anti-P
  • Anti-histona: nuclear homogêneo

Saudáveis: nuclear pontilhado fino denso

31
Q

Anti-DNA e anti-Sm:

A

Anti-DNA:
- 70 a 80% dos casos
- o MAIS SENSÍVEL e o mais CARACTERÍSTICO
- Possui relação c/ atividade da doença
- Altos títulos na nefrite
- Especificidade 95 a 99%

Anti-Sm:
- 10 a 40% dos casos
- o MAIS ESPECÍFICO - chega a 99%
- NÃO TEM relação com atv. de doença

32
Q

Anti-Ro:

A

ANTICORPO PROMÍSCUO:
- No LES - possui correlação com:
1) Lupus cutâneo subagudo
2) Bloqueio cardíaco neonatal
3) Fotossensibilidade
4) LES c/ FAN negativo
5) Pneumopatia e miocardite no LES

33
Q

Outros anticorpos:

A
  • Anti-RNP: doença mista do tecido conjuntivo
  • Anti-La/Ro: associação NEGATIVO c/ a nefrite
  • Anti-P:
    1) Altamente específico
    2) Atividade neuropsiquiátrica - psicose lúpica
  • Antinucleossoma: associação c/ nefrite
  • Anti-histona: LID
  • Antifosfolípides: risco aumentado de trombose
34
Q

Exames laboratoriais: o que é diagnóstico e o que acompanha doença?

A
  • Diagnóstico: FAN, anti-DNA e anti-SM
  • Atividade de doença
    1) Anti-DNA, anti-P e antinucleossoma
    2) Complemento (C3 e C4)
    3) PCR/VHS
35
Q

Tratamento - medidas gerais:

A
  • Educação
  • Atividade física
  • Controle da PA
  • Dieta
  • Fotoproteção
  • Cessa tabagismo
36
Q

Tratamento farmacológico - conceitos gerais:

A
  • Indentificar gravidade e tratar
  • Hidroxicloroquina é o CORINGA
  • Pulsoterapia salva vidas
  • Princípio do bombeiro e freio de mão
  • Retirar corticoide (desmame)
37
Q

Identificando gravidade:

A
  • Leve: febre, fadiga, envolvimento cutâneo e articular
  • Moderado: serosites (pleurite e pericardite); hematológico
  • Grave: todo o resto
38
Q

Hidroxicloroquina:

A
  • Dada a todos os pacitente c/ LES
    1) Inclui gestantes
    2) Excluir contraindicações: maculopatias (acompanhamento oftalmológico)
  • Múltiplos benefícios:
    1) Retirada de corticoide
    2) Reduz atividade de doença
    3) Melhor perfil lipídico e glicemia
    4) Reduz risco de trombose e mortalidade
39
Q

Pulsoterapia salva vidas:

A

Utilizada em formas graves, ameaçadoras a vida
- Alto grau de imunossupressão
- Rápida e efetiva
- Metilprednisolona venosa - 1g por 3d consecutivos

40
Q

Tratamento da formas leves a moderada:

A
  • Pele:
    1) Hidroxicloroquina é a 1ª escolha
    2) 2ª opções: imunossupressores, imunomoduladores e terapia biológica
  • Articular:
    1) AINEs, corticoide em baixa dose
    2) Refratário: hidroxicloroquina e MTX
  • Serosas:
    1) Corticoide em dose baixa a moderada
    2) Pulsoterapia casos refratários/grave
41
Q

Bombeiro e o freio de mão:

A

Formas graves!
- Apagar o fogo: bombeiro (INDUNÇÃO!)
1) 3 a 6 meses
2) Corticoide em pulsoterapia: 3d consecutivos + citotóxico
3) Citotóxicos: ciclosfamida ou micofenolato de mofetila

  • Puxar o freio de mão (MANUTENÇÃO!)
    1) 2 a 5 anos
    2) Corticoide oral c/ programação de desmame
    3) Introduzir: micofenolato de mofetila em doses menores ou azatioprina
42
Q

Nefrite - caso a parte:

A
  • P/ todas as formas:
    1) IECA/BRA
    2) Alvo da PA < 130 x 80 mmHg
    3) Alvo de proteína < 0,8g em 12 meses
  • Classes I, II e VI: não necessita de imunossupressão
  • Classe V:
    1) Corticoide + mofetil p/ indução por 6 meses
    2) Manutenção c/ mofetil ou azatioprina
  • Classes III e IV
    1) Pulsoterapia c/ metilprednisolona + ciclofosfamida EV
    2) Após: corticoide VO 1 mg/kg + mofetil ou azatioprina
43
Q

Terapia biológica:

A
  • Belibumabe (anti BLys/BAFF)
    1) Perfil ideal: atv. cutânea e articular + anti-DNA positivo + complemento baixo
    2) Sem evidência: renal, neurológico ou casos graves
  • Rituximabe (anti CD20)
    1) Perfil ideal: atv. hematológica (plaquetopenia e anemia hemolítica) + anti DNA positivo + complemento baixo
44
Q

LES e gestação:

A
  • É sempre gravidez de RISCO
  • 25 a 65% terão atividade da doença
    1) 15 a 30% serão graves
    2) Maior período de risco: 2ª trimestre ou puerpério
    ° UFRJ considera 3º T
  • Maioria é leve: cutâneo, articular ou hematológico leve
  • Seguras na gestação: corticoide, hidroxicloroquina, azatioprina e ciclosporina
45
Q

Quando indicar gestação?

A

Indicada:
- Diagnóstico de LES > 2 anos
- Prednisona < 10 mg
- Remissão por mais de 6 meses
- Ausência de contraindicações

Contraindicada:
- Hipertensão pulmonar grave
- Pneumopatia restritiva grave
- Insuf. renal avançada
- Insuf. cardíaca avançada
- Pré-eclâmpsia grave prévia ou sd. HELLP
- AVC no último ano

46
Q

LES e vacinação:

A
  • Sem vírus (inativada) - PERMITIDA
    1) pneumocócica, DTP, VIP, influenza, hib B, hepatite A e B, meningocócica, HPV e raiva
  • Com vírus vivo:
    1) Sarampo, coqueluche, caxumba e BCG e catapora
  • Vírus vivo atenuado - permitido se:
    1) Remissão da doença
    2) Baixo grau de imunossupressão
  • COVID-19: PERMITIDA

REUMATOLOGIA (9 decks)

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