Insuficiência Renal Flashcards
Qual é o nome da síndrome do paciente que apresenta sinais, sintomas e alterações laboratoriais compatíveis com insuficiência renal?
Síndrome urêmica
Quais são as funções primordiais dos rins (3)?
- Filtração
- Equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico
- Função endócrina
Qual é a consequência da perda da função de FILTRAÇÃO dos rins?
Retenção de escórias nitrogenadas (azotemia), sobretudo ureia e creatinina
Quais são os valores de referência de ureia e creatinina no sangue?
- Ureia: 20 - 40 mg/dL
- Creatinina: até 1,3 mg/dL
Quais são as principais repercussões clínicas da azotemia (4)?
- Pericardite urêmica
- Encefalopatia urêmica (pode causar confusão mental, flapping, de forma similar à encefalopatia hepática)
- Disfunção plaquetária
- Manifestações GI (náuseas, vômitos, dor abdominal)
Obs: as 2 primeiras são indicação de diálise de urgência, bem como a terceira se houver hemorragia!!
Qual a característica da disfunção plaquetária presente em pacientes com azotemia?
Há tendência a sangramento com contagem de plaquetas que pode ser NORMAL, uma vez que o problema é na função das plaquetas, não na quantidade
Qual tipo de pericardite, raro na prática clínica, pode acontecer em pacientes com azotemia?
Pericardite hemorrágica (devido à disfunção plaquetária)
Qual a tendência do volume plasmático de um paciente com insuficiência renal (hipo, eu ou hipervolemia)? Quais as consequências dessa tendência?
Tendência à hipervolemia, uma vez que a função de filtração está prejudicada, e o rim retém água. Consequências: hipertensão, edema e congestão.
A insuficiência renal também leva a distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico. Quais os eletrólitos que tendem a estar em ALTA concentração no plasma de pacientes com IR (3)? Qual o distúrbio ácido básico esperado na IR?
- Potássio
- Hidrogênio
- Fosfato
Distúrbio ácido-básico esperado é a ACIDOSE METABÓLICA, devido à retenção de íons H+ pelos rins
Quais os eletrólitos que tendem a estar em BAIXA concentração no plasma de pacientes com IR (2)?
- Sódio (a hipervolemia dilui o sódio, causando hiponatremia)
- Cálcio (consumido pelo fosfato)
Obs: a IR é BaCaNa, pois baixa Ca e Na
Muitas vezes, pacientes com IR, acidose e hipocalcemia, só apresentam manifestações clínicas da hipocalcemia após a correção rápida do pH. Por que isso acontece?
A acidose aumenta a fração livre de Ca na circulação, pois separa Ca da albumina. Como a fração livre é a organicamente ativa, a acidose impede que a hipocalcemia se manifeste, apesar do Ca estar baixo no sangue. Com a normalização do pH, a [Ca] iônico (livre) reduz e o paciente passa a apresentar sintomas
Quais são as alteracões relacionadas à perda da função ENDÓCRINA dos rins na IR? Qual a consequência de cada uma dessas alterações?
- Redução da eritropoetina. Consequência: anemia.
- Redução da vit D ativa (calcitriol). Consequência: doença óssea (a vit D é necessária à absorção intestinal de Ca)
As alterações da função endócrina do rim estão presentes APENAS em que tipo de doença renal?
Doença renal CRÔNICA (DRC), uma vez que anemia e doença óssea demoram a se instalar.
Qual é a diferença CONCEITUAL entre IRA (injúria renal aguda) e DRC (doença renal crônica)?
- IRA: instalação RÁPIDA, mas REVERSÍVEL.
- DRC: instalação LENTA, mas IRREVERSÍVEL
Qual dado LABORATORIAL auxilia na diferenciação entre IRA e DRC na prática e nas questões de residência?
O valor prévio de creatinina. Se for normal, é IRA, se já for alterado, é DRC.
Obs: presença de anemia e sinais laboratoriais de doença óssea também falam a favor de DRC, se não houver valor prévio de creatinina.
Outra diferença entre IRA e DRC é a ultrassonografia renal. Quais achados ultrassonográficos sugerem IRA (1)? E DRC (2)?
- IRA: USG normal
- DRC: rins de tamanho reduzido (< 8,5/9 cm) e perda da diferenciação córtico-medular
Qual a principal causa de DRC que pode cursar com rins de tamanho normal ou até aumentado?
Diabetes mellitus
Quais são as 3 definições formais de IRA? (TEM QUE SABER)
- Aumento da creatinina em 0,3 mg/dL ou mais em 48h
- Aumento da creatinina em 50% ou mais em 7 dias
- Redução da diurese para < 0,5 ml/kg/h durante 6 horas
Quais são os nomes das 3 classificações existentes para a gravidade da IRA?
- RIFLE (classifica em Risk, Injury, Failure, Loss e ESKD*, levando em consideração a Cr e a necessidade de diálise)
- AKIN (classifica em estágios 1, 2 e 3, levando em consideração o débito urinário)
*ESKD: ending stage kidney disease - KDIGO: mistura das 2 classificações (mais utilizada)
Quais são os 3 tipos de IRA, conforme a localização do problema que está causando a IRA?
- IRA pré renal (55%): o problema é na chegada do sangue aos rins, que está reduzida (hipoperfusão; choque)
- IRA renal (40%): causas intrínsecas do rim (glomerulopatia, NTA, NIA, etc)
- IRA pós renal (5%): causada por obstrução do trato urinário (ex:HPB, litíase)
Obs: o tratamento da IRA depende da causa!!
No EAS, a presença de eosinofilúria sugere quais causas de IRA (2)?
- NIA
- Ateroembolismo
(Causas de IRA renal!)
No EAS, a presença de cilindros hemáticos sugere qual causa de IRA?
Glomerulonefrite (IRA renal)
No EAS, a presença de cilindros hialinos sugere qual causa de IRA?
IRA pré renal (cilindros hialinos são normais, o problema não está no rim! Podem aumentar na hipovolemia)
No EAS, a presença de cilindros granulosos/ epiteliais sugere qual causa de IRA?
NTA (IRA renal)
Quais são as indicações de DIÁLISE DE URGÊNCIA no paciente com IRA (3)?
- Refratariedade de: hipervolemia, hipercalemia e acidose.
- Pacientes graves: encefalopatia, pericardite, hemorragias
- Intoxicação exógena (se o tóxico é responsável pela IRA, a melhora forma de eliminar a causa é expulsando-o por meio da diálise)
Qual é o teste não invasivo mais importante na investigação diagnóstico-etiológica da IRA?
EAS (tb chamado de EQU, sumário de urina, urina tipo 1)
A refratariedade de quais distúrbios hidro e eletrolíticos é indicação de diálise de urgência (3)?
- Hipervolemia refratária a diuréticos
- Acidose refratária ao tto
- Hipercalemia refratária ao tto
Qual valor de creatitina define indicação de diálise de urgência?
NÃO HÁ VALOR DE CREATININA QUE DEFINE INDICAÇÃO DE DIÁLISE DE URGÊNCIA!
Quais são as duas definições formais de DRC? (TEM QUE SABER)
- Redução da filtração: TFG < 60 ml/min por mais de 3 meses OU
- Lesão renal: quantificada por albuminúria > 30 mg/g de creatinina (ou > 30 mg/24h) por mais de 3 meses
Quais são as 2 PRINCIPAIS causas de DRC?
- HAS
- DM
Qual é o método PADRÃO OURO para quantificar a TFG? Por que é pouco utilizado?
Clearance de INULINA (substância que é totalmente filtrada e nada reabsorvida pelos rins).
É pouco utilizado pro ser caro e pouco disponível.
Qual é o método MAIS UTILIZADO para quantificar a TFG?
Clearance de CREATININA
Quais são as 3 fórmulas utilizadas para o cálculo da TFG a partir do clearance de creatinina?
- MDRD
- CKD-EPI (maior acurácia)
- Cockcroft-gault (possível de usar na prática)
Qual é a fórmula de Cockcroft-Gault?
(140 - idade) × peso / 72 x Cr
Obs: para mulheres, multiplicar por 0,85
A classificação de DRC pela KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) é feita com base na estimativa da TFG e na albuminúria. Como é a classificação, em 6 estágios, da DRC a partir da TFG (6)?
G1: TFG >= 90
G2: TFG >= 60
G3A: TFG >= 45
G3B: TFG >= 30
G4: TFG >= 15
G5: TFG < 15
Obs: o paciente com DRC estágios G1 e G2 têm DRC por ALBUMINÚRIA, uma vez que a TFG está normal!!
A classificação de DRC pela KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) é feita com base na estimativa da TFG e na albuminúria. Como é a classificação, em 3 estágios, da DRC a partir da ALBUMINÚRIA (3)?
A1: albuminúria < 30 mg/g (não há albuminúria)
A2: albuminúria 30 - 300 mg/g
A3: albuminúria > 300 mg/g
Qual é a conduta preconizada para pacientes com DRC em estágios G1 ou G2, isto é, cuja DRC é decorrente de lesão estrutural (albuminúria), sem prejuízo da função glomerular?
Evitar a progressão com uso de IECA ou BRA (reduzem a pressão no glomérulo, diminuindo a albuminúria!!)
Qual é a conduta preconizada para pacientes com DRC em estágios G3A ou G3B?
Tratar as complicações (anemia e doença óssea)!
O tratamento continua nos estágios posteriories
Qual é a conduta preconizada para pacientes com DRC em estágio G4?
Preparar diálise (ex: fazer fístula arteriovenosa) ou preparar transplante
Qual é a conduta preconizada para pacientes com DRC em estágio G5?
Terapias de substituição renal (diálise ou transplante)
Qual é a principal causa da anemia da DRC?
Redução da síntese de eritropoetina pelos rins (hormônio que estimula a síntese de hemácias na MO)
Além da redução da eritropoetina, qual outro fator pode estar presente na DRC, contribuindo para a anemia?
Redução de Fe. Exemplos: pacientes em hemodiálise podem perder hemácias; pacientes com DRC têm maior tendência a sangramentos e podem perder Fe.
O tratamento da anemia da DRC consiste em quais medidas (2)?
- REPOSIÇÃO DE ERITROPOETINA (geralmente 1x/semana)
- Reposição de Fe, apenas se necessário
Quais são os alvos do tto da anemia na DRC (3)?
- Hb 10-12 g/dL
- Ferritina >= 200
- Sat de transferrina >= 20%
Qual é o nome utilizado para referir às doenças ósseas que podem ser causadas por DRC?
Osseodistrofia renal
Qual é o principal tipo de osteodistrofia renal?
Osteíte fibrosa
Qual a fisiopatologia da osteíte fibrosa, o principal tipo de doença óssea causada por DRC?
DRC – redução da filtração – aumento da fosfatemia – HIPOCALCEMIA
DRC – redução da ativação da vit D – redução da absorção de Ca – HIPOCALCEMIA
Hipocalcemia – HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO – REABSORÇÃO ÓSSEA + neoformação óssea
Como estão os valores de fosfato e de paratormônio no paciente com hiperparatireoidismo secundário (osteíte fibrosa)? Qual o valor de referência do fosfato? E do PTH?
Ambos estão elevados!
VR fosfato: 2,5 - 4,5 mg/dL
VR PTH: 10 - 60 pg/dL
A osteíte fibrosa é uma doença óssea de alto ou baixo turn-over?
ALTO. O PTH em excesso (hiperpara secundário) estimula a reabsorção óssea, mas também induz a uma neoformação óssea imperfeita, por isso o alto turn-over
Quais são as alterações radiográficas que podem ser encontradas no paciente com osteíte fibrosa (4)?
- Reabsorção subperiosteal das falanges dos dedos
- Crânio em sal e pimenta (pontos escuros, de reabsorção óssea, entremeados por pontos brancos, de neoformação óssea)
- Tumor marrom (osteoclastoma): algomerado de osteoclastos estimulados pelo PTH
- Coluna em rugger-jersey (aspecto listrado, com o centro das vértebras hipertransparente)
A radiografia é um exame necessário para o diagnóstico de osteíte fibrosa em pacientes com DRC? Em que se baseia o diagnóstico dessa condição?
NÃO. O diagnóstico se baseia nos achados labroatoriais que comprovam o hiperpara secundário (fosfato e PTH elevados) em pxtes com clínica compatível.
Osbs: o valor de Ca pode estar normal (8,0 - 10,8), devido justamente ao aumento do PTH
Qual é a PRIMEIRA medida do tratamento da osteíte fibrosa?
Restrição de fósforo da dieta!!
Se a restrição dietética de fósforo não for suficiente para reduzir os níveis séricos de fosfato, quais medicações podem ser utilizadas para esse fim (2)?
- Sevelamer (preferencial!!!)
- Carbonato de cálcio
(Ambos são quelantes do fósforo)
Se, mesmo com a restrição de fósforo da dieta e o uso de quelantes do fósforo, o PTH permanecer elevado, qual medida pode ser tomada?
Reposição de vit D (calcitriol ou paricalcitol)
Se, mesmo com a restrição de fósforo da dieta, com uso de quelantes do fósforo e com a reposição de vit D, o PTH permanecer elevado, qual medida pode ser tomada?
Uso de calcimimético (cinecalcete). Essa medicação simula uma concentração maior de Ca no plasma, reduzindo a síntese de PTH pelas paratireoides.
Qual é a ordem do tratamento da osteíte fibrosa?
- Reduzir fósforo da dieta
- Quelante de fósforo (sevelamer, preferencialmente)
- Reposição de vit D
- Cinecalcete
O que pode acontecer após um período prolongado de hiperparatireoidismo secundário? Qual a consequência desse processo e sua manifestação laboratorial?
Após muito tempo de hiperpara secundário, a paratireoide pode desenvolver “autonomia” e aumentar de forma indiscriminada a síntese de PTH. É chamado de hiperparatireoidismo TERCIÁRIO.
Laboratorialmente, se manifesta com PTH ELEVADO + HIPERcalcemia!!!
Qual é a conduta a ser tomada quando o paciente com DRC apresenta HIPERcalcemia por hiperparatireoidismo terciário?
Paratireoidectomia!!
Qual é o outro tipo de doença óssea da DRC (osteodistrofia renal) e qual a sua causa?
- Doença óssea adinâmica
- Causa: tratamento excessivo da osteíte fibrosa
Quais os achados laboratoriais do paciente com doença óssea adinâmica (2)? Qual a conduta nesses casos?
- PTH BAIXO (baixo turn-over, por isso é “adinâmica”)
- Ca ALTO
Conduta: ajuste nas medicações utilizadas no tto da osteíte fibrosa, a fim de normalizar os níveis de PTH e Ca!!
Qual a principal manifestação clínica da doença óssea associada à DRC?
Dor óssea.
Quais são as drogas utilizadas no esquema de IMUNOSSUPRESSÃO do paciente que foi submetido a transplante renal (3)?
- Corticoides
- Inibidores da calcineurina (principal: tacrolimus)
- Antiproliverativos (principal: micofenolato de mofetil; azarioprina também pode ser empregada)
Quais são as 2 modalidades de diálise?
- Hemodiálise
- Diálise peritoneal
Em caso de IRA com necessidade de hemodiálise, quais acessos geralmente são utilizados? E no paciente com DRC?
- IRA: acesso jugular ou femoral
- DRC: fístula AV (confeccionada pelo cirurgião vascular. Pode demorar algumas semanas para maturar e, até lá, o pcte pode ficar com cateter)
Quais as principais indicações de diálise peritoneal (3)?
- Crianças (evita-se fazer fístulas)
- Indisponibilidade de acesso para HD
- Intolerância à HD (ex: mta hipotensão)
