Insuficiência cardíaca Flashcards
Definição
Intolerância ao esforço
Fisiopatologia
Barorreceptores detectam a redução do volume circulante efetivo → aumento do tônus simpático (1º sistema ativado) → ↑ noradrenalina e adrenalina: ativação neuro-hormonal exacerbada.
↑ FC (taquicardia é o primeiro sintoma)
↑ resistência vascular sistêmica (dificulta a ejeção) → piora a função do VE
Ativação excessiva de beta-1 → ↑ fibrose miocárdica e hipertrofia do VE
Diminuição da perfusão renal → ↑ renina → ↑ angiotensina II:
↑ RVS e fibrose miocárdica → piora a função do VE
↑ reabsorção de Na e água (via aldosterona) → ↓ natriurese → congestão (edema MMII, edema pulmonar, derrame pleural)
Hipotálamo libera ADH / vasopressina:
↑ RVS
↑ expressão de aquaporina no túbulo coletor renal → ↑ reabsorção de água → hiponatremia dilucional (marcador de IC avançada)
Liberação de endotelina → ↑ RVS, ↑ inflamação (↑TNF-alfa e ↑IFN-gama)
B3 (3ª bulha):
ritmo TUM-TÁ-TÁ (ritmo de galope) = muito específico
Diagnóstico clínico
Critérios de Framingham: 2 maiores OU 1 maior + 2 menores
Maiores (mais específicos)
Dispneia paroxística noturna
Estase jugular → refluxo hepatojugular (comprime o fígado até doer e vê se aparece estase jugular)
Crepitação pulmonar
Cardiomegalia no RX
Edema agudo de pulmão
B3
PVC > 16 cm H20
Perda ponderal > 4,5 kg com tratamento
Menores (menos específicos)
Edema maleolar bilateral
Tosse noturna (por aumento da congestão pulmonar)
Dispneia aos esforços
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidade vital < ⅓ do previsto
Frequência cardíaca > 120 bpm
Exames de imagem
Aumento da área cardíaca e do índice cardiotorácico aumentado → ⅓ ICT aumentado; 20% RX sem cogestão.
Congestão pulmonar: infiltrado em asa de borboleta (sai do hilo e vai para a periferia), aumento da trama vasobrônquica, cefalização da trama vasobrônquica, ingurgitamento perihilar, linhas perpendiculares à pleura / linhas B de Kerley (hipertrofia do sistema linfático para drenar), presença de derrame pleural (velamento dos seios costofrênicos).
Eletrocardiograma (ECG)
ECG normal afasta IC em 90%
O que fala a favor de IC é sobrecarga (ventricular esquerda, atrial esquerda ou bicameral)
Bloqueio do ramo direito + BDAS = doença de Chagas
Fundamental no diagnóstico de arritmias
Ecocardiograma
Exame fundamental na avaliação de IC → fração de ejeção
Fração de ejeção reduzida: <40%
Fração de ejeção levemente reduzida: 40-50%
Fração de ejeção normal: >50% → não há problema sistólico, mas sim diastólico
Avaliação anatômica, funcional, das valvas e alterações de contratilidade
Exames laboratoriais
BNP
Solicitar para todo mundo na suspeita → diagnóstico e prognóstico
Dúvida diagnóstica de dispneia (causa cardíaca ou pulmonar?)
BNP < 100 pg/ml e NT-pró-BNP < 125→ IC improvável
BNP > 400 pg/ml → IC provável
Na e K
Hiponatremia = fator de gravidade
Tratamento com diuréticos
Uréia e creatinina: avaliar função renal
Hemograma: anemia agrava quadro de IC
Ferritina e saturação de transferrina: avaliar anemia ferropriva
Saturação de transferrina < 20% e ferritina < 200 → repor Fe mesmo sem anemia (IV) e pesquisar causa de anemia, porque o Fe participa de muitas outras reações e é importante na IC
Bilirrubina, albumina, TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina
TSH e T4 livre: hipo/hipertireoidismo agravam IC
Sorologias: HpB, HpC, HIV, Chagas (dependendo da epidemiologia)
TRATAMENTO DA IC COM FE REDUZIDA
Terapia tripla (1ª linha): beta-bloqueador + IECA + espironolactona (exemplo: carvedilol + enalapril + espironolactona)
Doses máximas de beta-bloqueador + IECA + espironolactona e persiste sintomático → substituir IECA por Sacubitril-Valsartana
Drogas bloqueadoras do simpático
- Beta-bloqueadores: carvedilol (SUS), succinato de metoprolol, bisoprolol
Bloqueia hiperativação adrenérgica na musculatura cardíaca
Carvedilol: ação beta e alfa-bloqueadora → também é vasodilatador
Bisoprolol: beta-1 seletivo
Iniciar com doses baixas (3,125 mg 12/12h) e ir aumentando progressivamente até chegar na dose alvo (< 80 kg: 25 mg 12/12h, > 80 kg: 50 mg 12/12h) ou dose máxima tolerada
Reduz mortalidade em 40%
Contra-indicações: asma grave, broncoespasmo, bradicardia
Drogas bloqueadoras do SRAA:
- IECA ou BRA
1ª linha = IECA: captopril e enalapril (SUS), ramipril - reduz mortalidade em 30%
2ª linha (intolerantes a IECA) = BRA: losartana, valsartana, candesartana
Para todos pacientes com disfunção sistólica
Contra-indicações: insuficiência renal grave (Cl < 30), hipercalemia (K > 5,5)
Iniciar com doses baixas (diminuem a contração miocárdica, fazendo hipotensão e baixo débito, podendo ser prejudicial e precipitante para IC) - Espironolactona
Antagonista da aldosterona → impede fibrose miocárdica
Contra-indicações: insuficiência renal grave (Cl < 30), hipercalemia (K > 5,5)
Outras drogas que reduzem a mortalidade:
Sacubitril-Valsartana (Entresto)
Sacubitril: inibidor da enzima neprilisina → diminui degradação de BNP → aumenta a ação do sistema natriurético
Sacubitril não pode ser utilizado com IECA (angioedema) → por isso a valsartana foi ligada à molécula de sacubitril → inibe SRAA e estimula sistema natriurético
Maior redução da mortalidade em relação ao IECA
Desvantagem: alto custo (R$250) - não é amplamente disponível no SUS, mas dá para pegar em grandes centros
BNP não pode mais ser utilizado para prognóstico e acompanhamento → dosar NT-pró-BNP
Inibidores do SGLT-2: dapagliflozina, empagliflozina
Efeitos: diurético, aumenta glicosúria (diminui congestão) e melhora remodelamento miocárdico
Empagliflozina: única droga que se mostrou útil para IC de FE preservada
Boa higiene dos genitais → aumenta ITU (glicosúria)
Drogas que não reduzem mortalidade (apenas sintomáticos):
Diuréticos: furosemida (diurético de alça - mais potente)
Tratamento sintomático dos sinais e sintomas congestivos → melhora a qualidade de vida e reduz hospitalização, mas não altera mortalidade
Maior excreção de água do que de Na → aumenta um pouco a natremia
Hidralazina + nitrato
Hidralazina: vasodilatador arterial
Nitrato: vasodilatador venoso
Diminuir a RVS e vasoconstrição na contra-indicação de IECA/BRA (insuficiência renal e hipercalemia)
Ivabradina
Indicação: IC refratária
Age especificamente no nó sinusal, diminuindo a FC
Dispositivos:
Terapia de Ressincronização Cardíaca (RESSINC)
Em casos graves de IC, há dissincronia entre os ventrículos
ECG: QRS largo → bloqueio de ramo esquerdo é o mais importante
Com um marcapasso (um eletrodo do VD e outro no VE), conseguimos sincronizar a contração dos ventrículo
Indicação: pacientes que já estão com terapia otimizada (drogas em dose máxima, já tentamos troca de drogas), persistem com sintomas e apresentam bloqueio de ramo esquerdo
R$150.000
CDI (cardiodesfibrilador implantável)
Principais causas de morte em paciente com IC: taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular
Aparelho detecta a arritmia e dá um choque → em menos de 1 minuto volta o ritmo
R$100.000
Geralmente implantado em associação com o RESSINC
CONDUTA NA IC TERMINAL
Cuidados paliativos
Transplante cardíaco
Coração artificial total (indicado quando há contra-indicação para Tx: hipertensão pulmonar)
