Cardite reumática Flashcards
Doença reumática definição
doença inflamatória, que é uma complicação não supurativa da infecção pela estreptococcia do grupo A de Lancefield
Os reumáticos têm um padrão de resposta imune peculiar
É a principal cardiopatia adquirida da infância e adolescência
É tardia (ocorre 14 dias após a estreptococcia) e recorrente (tem surtos de repetição).
A cada surto, o comprometimento pode ser cumulativo
Trata-se de uma afecção difusa do colágeno, que acomete articulações, coração, SNC, pele
Cardite reumática epidemiologia
A cardite reumática tem uma elevada prevalência no passado, sendo considerada uma doença cosmopolita.
Maior prevalência em países em desenvolvimento e subdesenvolvidos, já que está relacionada com condições socioeconômicas (maior risco de contágio de estreptococcias).
3% dos indivíduos são reumáticos e 15% desenvolvem lesão valvar.
A doença acomete a faixa etária escolar (7-14 anos) e é mais comum em clima úmido e frio e em locais com alta densidade demográfica
Atualmente tem-se notado um declínio na morbimortalidade
Etiologia
A cardite reumática aguda ocorre após infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes)
Essa bactéria tem antígenos somáticos (proteínas M, T e R da parede) e carboidrato C e antígenos liberados (estreptolisina O, estreptoquinase, DNAase, hialuronidase).
Os sorotipos causadores de CRA são o 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27 e 29
A doença também tem relação com HLA-DR 1, 2, 3, e 4
Sabe-se que a CRA ocorre devido a uma reação cruzada por mímica biológica, o que resulta em um fenômeno de autoimunidade
Mimetismo molecular.
Patologia
Fases evolutivas do surto agudo: edematosa-exsudativa → proliferativa → cicatricial
Os nódulos de Aschoff são típicos da fase proliferativa e são patognomônicos da doença reumática - pequeno núcleo de células que aderem à estrutura comprometida
Biópsia realizada em casos de transplante de válvula - fecham diagnóstico anátomo-patológico
A fase cicatricial caracteriza-se por sequelas no endocárdio valvar
Pancardite: inflamação de todos os folhetos cardíacos na fase aguda
Endocárdio: verrugas nos folhetos valvares e disfunções
Miocárdio: miocardite e IC
Pericárdio: pericardite fibrinosa (em “pão com manteiga”)
Diagnóstico
É fundamental reconhecer o surto inicial da doença (sinais ou histórico que sugerem infecção por estreptococcias)
Não existe quadro clínico específico e o diagnóstico é difícil
Não existem exames laboratoriais capazes de fechar o diagnóstico
Sequelas da cardite aguda
A cardite aguda é preocupante e deixa sequelas de graus variáveis
Pericárdio: as pericardites agudas são benignas e não geram sequelas.
O principal sinal clínico é o atrito pericárdico.
Acarreta dor e desconforto, que tem a postura como fator de piora
Miocárdio: as miocardites agudas podem levar a diversos graus de insuficiência cardíaca, com taquicardia persistente, presença de B3, hipofonese de bulhas e arritmias (ex: extrassístole ventricular, fibrilação atrial e bloqueio atrioventricular).
A presença de B3 caracteriza o ritmo em galope, que é sugestivo de insuficiência cardíaca e miocardite aguda.
Endocárdio: as valvulites agudas provocam sopros (principalmente de insuficiência valvar), que não necessariamente são definitivos.
O sopro de Carey-Coombs é um “ruído de atividade reumática” que causa edema na válvula mitral e é auscultado na estenose mitral.
Diagnóstico complementar
ASLO: indica estreptococcia recente (mas 15% dos surtos agudos apresentam ASLO negativo). O nível máximo de ASLO ocorre após 4-6 semanas da infecção
Provas de atividade inflamatória: VHS, PCR, mucoproteínas e eletroforese de proteínas
Hemograma: anemia, leucocitose com desvio à esquerda e eosinopenia
ECG: aumento do intervalo PR, aumento do intervalo QTc, taquicardia, alterações de repolarização ventricular, extrassístole ventricular e fibrilação atrial
Ecocardiograma: no primeiro surto, pode ser pobre, mas é importante na evolução tardia para avaliar possíveis sequelas
Diagnóstico diferencial
Artrite idiopática juvenil
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Vasculites
Endocardite infecciosa
Leucemias
Hepatites virais
Tratamento
Manejo geral
É de boa praxe internar o paciente (sobretudo em casos mais severos)
Repouso (é essencial e proporcional à gravidade do quadro) e analgesia (para alívio dos sintomas)
Controlar manifestações tóxicas → tratar a infecção estreptocócica na orofaringe (se ainda estiver presente)
Evitar o contato com novas estreptococcias
Preservar a função cardíaca
Acompanhar o paciente após alta
Tratamento e erradicação da infecção estreptocócica pré-existente
Penicilina benzatina em 2 doses (ou eritromicina para os pacientes alérgicos)
Precisa saber se a estreptococcia foi bem tratada - se sim, não precisa fazer o 2º ciclo de tratamento
Tratamento anti-inflamatório
Formas não viscerais ou viscerais leves: AAS (1g/dia - doses elevadas para se ter efeito anti-inflamatório) - evitar em crianças alérgicas (nesse caso, preferir corticoides)
Formas viscerais moderadas a severas: corticoides (Prednisona VO 1 mg/kg/dia ou Metilprednisolona IV em pulsoterapia em casos mais graves)
Usar AAS ou corticóide
Tempo de tratamento: manter a dose plena do anti-inflamatório por 2-3 semanas
Cardite leve: duração de 4 a 8 semanas
Cardite moderada/severa: duração de até 12 semanas
Prevenção de novos surtos reumáticos
Profilaxia primária: tratamento das infecções de garganta de forma adequada
Profilaxia secundária: quando o médico já sabe que a criança é reumática, para evitar novos surtos e sequelas
ATB crônica: penicilina benzatina de 21/21 dias ou sulfadiazina diariamente por tempo prolongado
Evitar novos surtos, evitando novas infecções estreptocócicas
