Infections graves Flashcards
Nommer les pathos à l’étude
- Fièvre et bactériémie occulte:
- Fièvre chez le nourrisson
- Fièvre sans foyer
- Bactériémie occulte
- Fièvre d’origine inconnue
- Infections graves chez l’enfant:
- Méningite
Fièvre: La régulation de la température corporelle
- Centre thermorégulateur central au niveau de l’hypothalamus:
- Rythme circadien
- Rythmé par certaines hormones (Cortisol, T4)
- Température plus élevée en fin de journée
- Équilibre entre:
- Production de chaleur: activité métabolique au niveau digestif, hépatique, musculaire etc;
- Dissipation de chaleur par la peau et le système respiratoire
Fièvre: Importance en clinique
- 20-80% des enfants consultant à l’urgence
- 30% des enfants de ≤ 2 ans en cabinet
- 50% des consultation téléphoniques
Fièvre: Définition des différents termes en lieu avec la température corporelle
•T° normale: 36,1-38.0°C
•Hypothermie: < 35°C
•Fièvre:
- < 3 mois en bonne santé: ≥38.0°C
- Entre 3 - 36 mois:
- ≥38.0 à 39.0°C
- ≥39.0°C : à investiguer si absence de foyer d’infection à l’examen
•Hyperpyrexie: Fièvre extrêmement élevée (≥41.5°C )
Fièvre: Les conséquences négatives et positives
Effets bénéfiques
- Inhibe croissance bactérienne et production de toxines
- Active la réponse inflammatoire
Effets néfastes
- Dommage cérébral ⇒Possible si T°> 41.7°C
- Convulsion fébrile
- Déshydratation possible
- Inconfort variable, délire occasionnel
- Accroissement du métabolisme basal
Fièvre: Traitement
Première étape dans la prise en charge: déterminer la cause
Deuxième étape:
- Acétaminophen 15 mg/kg/dose q4-6h PRN
- Ibuprofen 10 mg/kg/dose q6-8h PRN
- Déshabiller l’enfant?
- Bains d’eau tiède? Mieux avec éponges
- Frictions à l’alcool = NON!!!
Fièvre: Objectifs de traitement
- Diminuer l’inconfort de l’enfant
- Prévenir les convulsions fébriles
- Rassurer les parents?
- Rassurer le médecin?
- Prévenir les dommages cérébraux ?
Fièvre: Définir avec et sans foyer
Fièvre avec foyer:
Environ 55-60% des enfants qui se présentent pour de la fièvre ont une infection bactérienne ou virale reconnue diagnostiquée à l’examen physique
Fièvre sans foyer
Quand un questionnaire et un examen physique complet ne peut identifier un foyer pour expliquer une fièvre de ≥39°C chez un enfant de plus de 3 mois en bonne santé.
Fièvre sans foyer: Causes
La majorité des enfants fébriles ont une infection virale auto-résolutive mais Environ 10 % auront infection bactérienne sérieuse
- Bactériémie occulte
- Pyélonéphrite ⇒ L’infection bactérienne occulte la plus fréquente chez le jeune enfant
- Pneumonie ⇒ Examen physique peu fiable chez l’enfant
Bactériémie occulte: Définition & Épidémiologie
- Présence de bactéries qui sont détectées dans le sang circulant, chez un enfant présentant de la fièvre sans autre symptôme localisateur
- La bactériémie est habituellement éphémère et sans manifestations cliniques graves ⇒ Surtout avec Strep pneumonia
- Cependant, elle peut évoluer en septicémie, quand elle est causée par une bactérie très pathogène.
- Diagnostiquée chez 0,7% (autrefois: 4 à 17 %) des nourrissons fébriles entre 1 et 24mois
Bactériémie occulte: Complications
- Infection bactérienne localisée
- Méningite: 2 à 6% ⇒ Pneumocoque: 2%, Méningocoque: 50%
- Arthrite septique et ostéomyélite
- Pneumonie
- Cellulite
- Septicémie: 3 à 5%
- Décès
La plupart du temps = résolution spontanée
Bactériémie occulte: Facteurs de risque
- Bas âge
- la plupart des cas surviennent chez des enfants âgés de 6 à 24mois.
- Plus à risque <3 mois
- Immaturité du système immunitaire: Diminution activité des neutrophiles, fonction des macrophages
- Déficit immunitaire: Infection par le VIH
- Non-vaccination ou vaccination incomplète: < 2 doses de Prevnar et HIB
- Fréquentation de la garderie dans les 3 mois précédents
- Asplénie (Bactéries encapsulées)
- Anémie falciforme (Asplénie fonctionnelle)
Bactériémie occulte: Le lien entre le degré de fièvre et la bactériémie
Le risque augmente avec le degré et la durée de la fièvre mais:
Le degré de fièvre est moins important que d’autres signes d’une infection sérieuse (irritabilité ou méningisme)
Ce qui compte, c’est l’état général de l’enfant
Un enfant fébrile est en état toxique lorsque ses signes vitaux sont anormaux ou encore qu’il présente des signes d’une mauvaise perfusion périphérique.
Bactériémie occulte: Étiologies
- Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)
- Streptococcus pyogenes (SGA)
- Neisseria meningitidis (méningocoque)
- H influenzae non-typable
- Salmonella spp
- Escherichia coli
- Staphylococcus aureus
Fièvre isolée du nourisson: Définir
Sans abcès, arthrite septique, cellulite, entérite bactérienne, méningite, ostéite, pneumonie, pyélonéphrite ou SEPSIS
La conduite à tenir se fera en fonction de :
- En fonction de l’âge
- Du degré de température
- Des facteurs de risque d’infection sévère
- De l’état général
Fièvre isolée du nourisson: Conduite si enfant de moins de 1 mois
Fièvre isolée du nourisson: Conduite à tenir si enfant de 1 à 3 mois
Fièvre isolée du nourisson: Nommer les facteurs de risque d’infection bactérienne sévère
< 3 MOIS :
- Fièvre de plus de 40°C
- naissance pré terme (< 37 semaines)
- antibiothérapie en période périnatale
- antibiothérapie active ou dans les 7 derniers jours
- comorbidité ou immunosuppression
- anémie falciforme.
≥ 3 MOIS :
- comorbidité
- immunosuppression
- anémie falciforme.
Fièvre isolée du nourisson: Quelles sont les infections virales reconnues (abordées dans l’algorithme de tx)?
- Bronchiolite ≥ 3 mois
- varicelle
- autre maladie virale infantile présentant une éruption caractéristique (rubéole, roséole, etc …)
- laryngite striduleuse
- gingivostomatite
- herpangine.
Fièvre isolée du nourisson: Nommer et décrire les critères de Rochester
Un enfant fiévreux de moins de 90 jours a peu de chances d’avoir un infection bactérienne sévère si :
- Son état général est bon
- Il a des antécédents de «bonne santé »:
- Naissance à terme
- N’a pas reçu d’antibiotiques en période périnatale
- N’a pas été hospitalisé plus longtemps que sa mère
- N’a pas eu d’hyperbilirubinémie inexpliquée
- Ne reçoit pas actuellement d’antibiotiques
- N’a pas été hospitalisé antérieurement
- N’a pas de maladie chronique
- Il n’a aucune évidence d’infection cutanée, des tissus mous, de os et articulations ou des oreilles
- Il a les valeurs de laboratoire suivantes :
- Leucocytose entre 5,000 et 15,000 par mm3
- Stabs à moins de 1,500 par mm3
- Leucocytose urinaire à moins de 10 par champ
- Leucocytose fécale à moins de 5 par champ ( si diarrhée )
Fièvre isolée du nourisson: Conduite à tenir si enfant de 3 à 36 mois
Fièvre isolée du nourisson: Décire l’échelle observationnelle de Yale
Pour l’enfant de plus de trois mois (3-36 mois)
Pointage :
- ≤ 10: Risque faible de maladie sévère (2,7%)
- ≥ 16: Risque élevé de maladie sévère (92%)
Fièvre isolée du nourisson: Résumé conduite chez les - de 1 mois
- Toujours effectuer une investigation pour sepsis, hospitaliser, et administrer des antibiotiques IV
- Jusqu’à ce que soient disponibles les résultats des cultures
- Évaluation complète:
- Hémogramme
- Hémoculture
- Prélèvement urinaire stérile (mi-jet, cathétérisme ou ponction suspubienne)
- Radiographie pulmonaire (si tachypnée, tirage)
- Ponction lombaire
Fièvre isolée du nourisson: Résumé conduite chez les 28-90 jours
S’ils ne rencontrent pas les critères de faible risque:
- investigation pour sepsis
- hospitaliser, et administrer des antibiotiques IV, jusqu’à ce que soient disponibles les résultats des cultures
Si critères de faible risque:
- Observation après avoir obtenu une culture d’urines
- Si les parents sont fiables: observation à domicile possible. Aviser les parents de surveiller la température, l’état général et la coloration de l’enfant
- Traitement antibiotique empirique en externe: Ceftriaxone IV q24h en cas de doute
Fièvre isolée du nourisson: Résumé conduite chez les 3 - 36 mois
Faible risque:
- traitement de la fièvre
- Revoir dans 24-48 heures si persistance des symptomes
Risque plus élevé:
• fièvre >39.0°C ⇒ on fait un Bilan
- GB ≥15000/mm3: Bilan complet et atbt IM/IV
- GB <15000/mm3et bon état général: traitement de la fièvre. Revoir dans 24-48 heures si persistance des symptomes
Fièvre isolée du nourisson: Résumé conduite si apparence tocique chez les - de 36 mois
- Hospitalisation pour évaluation et traitement de sepsis ou méningite possible/probable
- La bactériémie occulte peut se compliquer d’osteomyélite, d’arthrite septique,de pyélonéphrite, pneumonie, entérite infectieuse ou de méningite
Fièvre isolée du nourisson: Critères pour arrêter le traitement antibio
- Réévaluer l’enfant à toutes les 24 heures si il reçoit des antibiotiques IM ou IV
- Cesser le traitement après 2 ou 3 jours si:
- L’état général est bon
- Un diagnostic spécifique a été posé
- Ou l’hémoculture est négative
Définir:
- Fièvre d’origine inconnue
Fièvre sans foyer
Fièvre cyclique ou périodique
Fièvre d’origine inconnue (FOI)
• >38,3°C à plusieurs occasions, depuis un certain temps déterminé, et dont le diagnostic reste incertain après investigation
Fièvre sans foyer (FSF)
Fièvre durant depuis une semaine ou moins, sans diagnostic après une anamnèse et un examen clinique complets
Fièvre cyclique ou périodique
- Fièvre épisodique survenant avec une périodicité régulière.
- Exemples: FMF et PFAPA (Periodic Fever Aphtous stomatitis Pharyngitis Adenitis)
Décire les différents tracés possibles de la fièvre
FOI: Défintion chez les adultes
FOI: Nommer les différentes causes chez l’enfant
FOI: Anamnèse
- Comment la température est-elle mesurée?
- Caractéristiques de la fièvre: apparition, degré, durée, forme de la courbe de température, relation avec les activités, facteurs déclenchants
- État général accompagnant la fièvre, autres signes cliniques (éruption, ulcères, énanthème…), sudation
- Antécédents infectieux
- Expositions: Voyages, immigration, animaux, médicaments, environnement, garderie, TB
- Vaccinations reçues; réactions vaccinales
- Réponse aux antipyrétiques
FOI: Examen physique
- Répéter souvent
- Tracé de la fièvre
- Signes associés:
- État général
- Exanthème, énanthème, conjonctivite…
- Adénopathies
- Rhinorrhée
- Souffle cardiaque
- Hépato-ou splénomégalie, douleur abdominale
- Signes d’arthrite
- Etc…
FOI: Investigation
- FSC, Électrolytes, bilans rénal et hépatique
- VS, Protéine C-réactive (PCR)
- IgG, A, M, E; IgD (FMF)
- Rhumato: FR, AAN, autres marqueurs…
- Cultures: hémocultures (répéter au besoin), urines, selles, gorge, pus…
- Cultures virales: lésions, gorge, anus, conjonctives, antigénémie CMV
- Sérologie: VDRL, EBV (Monotest), Hépatites A&B, Toxoplasmose, Borreliose (MGF), VIH… autres selon la clinique
- TST (PPD 5TU)
- Rx pulmonaire
FOI: La prise en charge
Si un résultat de laboratoire suggère le diagnostic: compléter l’investigation et agir e/f résultats
Si résultats non diagnostiques
- ÉG satisfaisant: bon pronostic. Suivre l’évolution
- ÉG détérioré: Consultation en spécialité, Envisager un traitement empirique selon la probabilité de l’étiologie…
Soutenir l’enfant et la famille et les encourager, tout en restant réaliste… La très grande majorité des FOI sans étiologie rentrent dans l’ordre
Le cancer est rare chez l’enfant
Méningite bactérienne: Incidence
- Environ 1000 cas en 2005
- 2001: 1039 cas –117 morts
- Incidence a diminué suivant l’introduction des vaccins conjugués contre l’Haemophilus influenzae (QC:1988), le pneumocoque (QC: 2004) et le méningocoque (QC: 2002)
Méningite bactérienne: Étiologies (tous les âges confondus)
Méningite bactérienne: Étiologies à 0-3 mois vs + de 3 mois
Entre 0 et 3 mois
- Streptococcus agalactiae (streptocoque ß–hémolytique du groupe B)
- Escherichia coli
- Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia
- Listeria monocytogenes
- Autres:
- Staphylococcus aureus
- Entérocoques
- Citrobacter diversus
- Salmonella, etc.
Plus de 3 mois
- Streptococcus pneumoniae
- Neisseria meningitidis
- Haemophilus influenzae
- Autres
a) Staphylococcus aureus
b) Entérocoques
c) Salmonella, etc.
Méningite bactérienne: Symptômes
- Fièvre
- Céphalées
- Irritabilité
- Léthargie ou obnubilation
- Alternance de somnolence et d’irritabilité
- Raideur de nuque
- Vomissements
Méningite bactérienne: Signes
- Fièvre
- Raideur de nuque: Signe de Kernig, Signe de Brudzinski
- Nouveau-né: bombement de la fontanelle
- Coma
- Convulsions
- Signes d’hypertension intra-crânienne
- Pétéchies/purpura
Méningite bactérienne: Comment poser le dx?
- Ponction lombaire essentielle au diagnostic:
- Analyse du LCR
- Cultures bactériennes et PCR multiplex
- Recherches virales
- Hémocultures
- Imagerie cérébrale ⇒ si signes d’hypertension intracrâniennes
Méningite bactérienne: Interprétation du liquide céphalo-rachidien
Méningite bactérienne: Décrire le traitement
- Tx empirique
- Tx spécifique
- Tx autre (de support)
- Dexaméthasone:
- Effet anti-inflammatoire
- Diminution des complications: Surtout diminution de la surdité
- Soutien hémodynamique: Solutés, Colloides, Vasopresseurs
4. Traitement spécifique des complications - Plasma frais congelé
- Neurochirurgie
Méningite bactérienne: Tx empirique
Méningite bactérienne: Tx spécifique
Méningite bactérienne: Investigations à faire après que le diagnostic soit posé
- Il est recommandé de procéder à une évaluation audiologiqueen bonne et due forme le plus vite possible après le diagnostic de méningite
- Imagerie: TACO ou IRM cérébrale au besoin:
- Fièvre persistante
- Convulsions ou coma
- Signes neurologiques focaux, d’une diminution de l’état de conscience ou d’un coma
- PL qui demeure positive malgré antibiothérapie appropriée
Méningite bactérienne: Nommer les complications
Systémiques
- Choc septique
- CIVD
- ARDS
- Purpura fulminans
Neurologiques
- Œdème cérébral
- Effusion sous-durale
- Convulsions
- Perte auditive
- Déficit moteur
- Déficit intellectuel
