Infections courantes en pédiatrie Flashcards
Infections à l’étude
- Otite moyenne aigue
- Sinusite
- Pharyngite et amygdalite
- Pneumonie
Qu’est-ce qu’une sinusite?
Sinusite :
Inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse qui tapisse un sinus osseux paranasal, avec ou sans atteinte du périoste sous-jacent.
- purulente ou non
- peut être d’origine infectieuse, soit bactérienne ou virale, allergique,
- peut provenir d’un abcès dentaire qui affecte un os maxillaire supérieur.
- Peut être, d’après la localisation, ethmoïdale, frontale, maxillaire ou sphénoïdale.
Pansinusite = Quand tous les sinus d’un même côté de la face ou des deux côtés de la face sont atteints.
Sinusite: Quels sont les différents types de sinusites (selon le temps) ?
- Sinusite aigue: >10 jours, < 4 semaines
- Sinusite subaigue: 1 à 3 mois
- Sinusite chronique: > 3 mois
Sinusite: Comment évoluent les sinus avec l’âge?
- Pneumatisation débute au 3-4ème mois de la vie fétale
- Les sinus maxillaires sont les premiers à se développer
- Nouveau-né: ébauche des sinus ethmoides et maxillaires
- 9 ans – sinus maxillaires matures; frontaux et sphénoides en début de pneumatisation
- 18 ans – sinus frontaux et sphénoides matures
Sinusite: La sinusite de quel sinus est la plus difficile à diagnostiquer?
Sinus sphénoïde
Sinusite: Quels sont les critères diagnostiques de la sinusite chez l’enfant?
Le diagnostic s’appuie sur une des trois situations cliniques suivantes :
A. Symptômes persistants (de 10 à 14 jours) sans amélioration :
- rhinorrhée purulente; OU
- toux diurne pouvant augmenter la nuit;
B. Aggravation des symptômes après 5 à 7 jours suivant une amélioration initiale (infection biphasique) :
- rhinorrhée purulente; OU
- toux persistante diurne; OU
- température ≥ 38C;
C. Symptômes graves depuis au moins 3 jours consécutifs :
- température ≥ 39 °C; ET
- rhinorrhée purulente.
S’il y a atteinte importante de l’état général, oedème / rougeur périorbitaire ou atteinte du système nerveux central, il faut suspecter la présence de complications (consultation urgente en milieu hospitalier).
Sinusite: radiographie des sinus dans le dx
- Pas essentielle au diagnostic
- Tomographie axiale si complications orbitaires ou SNC
- S’il y a radiographie, l’épaississement de la muqueuse seul n’est pas un critère de rhinosinusite aiguë
Sinusite: Quelles sont les principales étiologies de la sinusite?
Sinusite aigue et subaigue
- Streptococcus pneumoniae: 30-40%
- Haemophilus influenzae: 20%
- Moraxella catarrhalis: 20%
- Adenovirus, parainfluenza, influenza, rhinovirus: 10%
Sinusite chronique
- ?
- Résultats paradoxaux
- Anaérobes: 0-90%
Sinusite: Bactérienne vs virale
- La majorité des rhinosinusites sont d’origine virale et guérissent spontanément.
- Les enfants contractent en moyenne 6 infections virales des voies respiratoires supérieures (IVRS) par année et celles-ci durent en moyenne de 7 à 10 jours, mais peuvent perdurer jusqu’à 14 jours.
- Approximativement 5 % des IVRS se compliquent d’une rhinosinusite aiguë bactérienne.
- Le traitement antibiotique doit être réservé à la rhinosinusite aiguë bactérienne.
Sinusite: Quelles peuvent être les complications de la sinusite?
Orbitaires
- Cellulite préseptale ou orbitale
- Abcès sous-periosté
- Abcès intra-orbitaire
- Névrite optique
Ostéomyélite
- Frontale (Pott puffy tumor)
- Maxillaire
Intracraniennes/neurologiques
- Abcès épidural
- Empyème ou abcès sous-dural
- Thrombose du sinus caverneux ou sagittal
- Méningitie
- Abcès cérébral
Sinusite: Les 3 volets du tx
- Tx de soutien
- ATB de première intention
- ATB de deuxième intention
Sinusite: Tx de soutien
- La douleur et la fièvre se traitent par l’utilisation d’un analgésique / antipyrétique (acétaminophène ou ibuprofène*) durant les premiers jours.
- L’usage d’une solution salinée nasale servant à l’irrigation aide au soulagement des symptômes.
- L’usage d’un corticostéroïde topique n’est habituellement pas recommandé, mais peut avoir un effet modeste sur les symptômes de la rhinosinusite.
- Ni les décongestionnants ni les antihistaminiques n’ont démontré d’utilité dans le traitement de la rhinosinusite aiguë chez l’enfant
Sinusite: Tx antibio de première intention
Sinusite: Tx antibio de deuxième intention
En cas de non réponse après 48 à 72 heures de traitement et avant de débuter un traitement de 2ème intention ⇒ Vérifier l’acceptabilité et l’adhésion au traitement
Pneumonie: Quelle est l’épidémiologie chez l’enfant?
Incidence annuelle
- 35-40 cas / 1000 enfants / année aux Canada
- 2-3 fois plus dans les pays pauvres
Environ 2 000 000 de décès d’enfants dans le monde, à chaque année
Pneumonie: Quelles sont les différentes étiologies chez l’enfant?
Pneumonie: Quels sont les facteurs de risque?
- Extrêmes de l’âge
- Non vaccination contre le pneumocoque
- Déficit immunitaire
- Cardiopathie congénitale
- Troubles de déglutition (paralysie cérébrale, incoordination oro-pharyngée, maladies neuro-musculaires)
- Reflux gastro-oesophagien
- Malnutrition
- Communautés autochtones (SARM)
- Anémie falciforme
Pneumonie: Quels sont les principaux signes et sx chez l’enfant?
Symptômes
- Fièvre
- Toux
- Tirage (intercostal, sous-costal ou sus-sternal)
- Geignement expiratoire (grunting)
- La douleur abdominale
Signes
- Tachypnée:
- > 60 respirations par minute si âge < 2 mois
- > 50 respirations par minute entre 2 et 12 mois
- > 40 respirations par minute entre 1 et 5 ans
- > 30 respirations par minute si > 5 ans
- Présence de râles crépitants
- Souffle tubaire
- Diminution ou asymétrie du murmure vésiculaire
- Saturation en oxygène diminuée
- •La tachypnée est le signe clinique ayant la meilleure vpp (ssb=70%, spc=40-70%) et vpn (vpn = 97%)*
- •Tachypnée chez le nourrisson*
- •Tachypnée + fièvre chez l’enfant plus âgé*
- •En l’absence d’un ensemble de signes et symptômes décrits précédemment, le diagnostic de pneumonie est peu probable*
- •Valeur prédictive négative très élevée*
Pneumonie: Quels sont les examens paracliniques qu’on peut faire chez l’enfant?
- TcSaO2
- FSC, Protéine C-réactive (adénovirus = le seul qui élève la PCR)
- Hémoculture
- Prélèvement d’ANP pour
- Recherches virales rapides (Adénovirus, Influenza A et B, VRS…
- Cultures virales et/ou Chlamydia
- PCR Influenza A H1N1
- Radiographie pulmonaire Postéro-Antérieure & Latérale
- Au besoin: RxP en décubitus latéraux gauche et droit
Pneumonie: Que peuvent être les complications de la pneumonie?
- Empyème
- Pleurésie
- Insuffisance respiratoire aigue
- Pneumonie nécrosante:
- SGA
- Pneumocoque 19A
- SARM
- Abcès pulmonaires
Pneumonie: Quel est le tx
Le traitement initial est toujours empirique ⇒ Les suggestions thérapeutiques sont modulées par:
- la probabilité d’un germe selon le contexte épidémiologique (ambulatoire ou hospitalier),
- la présence de facteurs de comorbidité,
- la gravité de la pneumonie.
Mesures générales de support :
- Hydratation adéquate
- Antitussif non recommandé de routine
- Analgésique/antipyrétique si nécessaire
- Oxygénothérapie si hypoxémie
En cas de fièvre persistant de 48 à 72 heures après le début du traitement ou de détérioration clinique : réévaluer le patient et rechercher les complications (empyème = complication la + fréquente).
Pneumonie: Tx empirique si virale ou bactérienne présumée
Pneumonie: Tx empirique si atypiquye présumée
Pneumonie: Comment peut-on prévenir la pneumonie?
- Éradication du tabagisme à la maison
- Vaccination
- vaccin contre l’Haemophilus influenzae de type b
- vaccin conjugué contre le pneumocoque (Prevnar 13)
OMA: Qu’est-ce que la myringite?
Inflammation du tympan.
Habituellement on observe une myringite « bulleuse ».
Elle peut être la première phase d’une OMA.
OMA: Qu’est-ce qu’une otite séreuse?
- Inflammation de l’oreille moyenne qui se caractérise par la présence d’une collection de liquide d’aspect séreux derrière le tympan.
- Elle fait souvent suite à une OMA
- Arrive souvent chez les enfants qui reniflent bcp!
- S’il y a du liquide >3 mois, ca peut atteindre l’audition so on va souvent mettre des tubes
- Le tympan devient comme “trop clair”
Qu’est-ce?
Myringite bulleuse. Il faut vrm que les bulles soient “sur” le tympan et non à l’intérieur.
OMA: Qu’est-ce que l’otite moyenne aigue?
Inflammation aigue de l’oreille moyenne, liée à une infection virale ou bactérienne.
Quand c’est viral, elle n’est pas pyogénique (pas de pu).
OMA: Quelle est l’incidence de l’otite moyenne aigue?
- Plus fréquente entre 6 et 12 mois
- pcq les AC maternels commencent à être transmis vers la 34e sem de vie. pis au début, le bb en a full absorbé et c’est pr ca qu’il en fait pas dans les premiers 6 mois!
- aussi, à partir de 6 mois, il fréquente la garderie = bibite
- Fréquente avant 4 ans
- Avant 3 ans, 50% des enfants auront eu au moins deux épisode d’OMA (quoique peut-être un peu moins fréquent mtn)
OMA: Est-ce un tympan droit ou gauche?
Droit pcq le manche du marteau va vers la droite!
OMA: Quels sont les facteurs de risque non modifiables de faire une otite moyenne aigue?
- Jeune âge
- Sexe masculin
- Premier épisode avant l’âge de 6 mois
- Frère ou soeur ayant eu OM récurrentes
- Atopie ⇒ présence d’une inflammation respiratoire chronique, et l’enfant va tjrs renifler
- Trisomie 21 ⇒ la trompe d’eustache est plus courte, plus ouverte, plus susceptible d’être contaminé! mm chose pour les enfants du nord!
OMA: Quels sont les facteurs de risque modifiables de l’otite moyenne aigue?
- Lait maternisé vs allaitement maternel (premiers 6 mois) ⇒ lait maternel protège
- Bouteille au lit
- Garderie
- Suce entre 6 et 12 mois
- Tabagisme passif
- Fente palatine
OMA: Quelles sont les principales étiologies de l’OMA?
Les principales bactéries responsables de l’OMA:
- S pneumoniae
- H influenzae
- M catarrhalis
- Strepgroupe A
En général, un seul agent pathogène bactérien est responsable de la maladie
OMA: Comment peut-on poser le dx d’une otite moyenne aigue?
Le diagnostic d’OMA se caractérise par :
1) Un début récent, habituellement abrupt, de signes et symptômes
2) La présence des deux points suivants :
Un épanchement mucopurulent dans l’oreille moyenne qui se manifeste par au moins un des éléments suivants :
- bombement de la membrane tympanique; OU
- membrane tympanique colorée et opaque; OU
- otorrhée non due à une otite externe; OU
- mobilité absente ou limitée de la membrane tympanique
Une inflammation de l’oreille moyenne qui se manifeste par au moins un des éléments suivants:
- érythème marqué de la membrane tympanique; OU
- otalgie (évidence d’une douleur à l’oreille qui interfère avec les activités normales ou le sommeil).
OMA: Quels sont des signes cliniques qui peuvent nous aider à suspecter une otite moyenne aigue?
OMA: Nommer les complications
Mastoidite
Complications intratemporales:
- paralysie aiguë du nerf facial (septième nerf crânien), qui est également liée à une inflammation de l’os temporal
- Perte auditive
- Labyrinthite
Complications intracrâniennes:
- Méningite
- Abcès cérébral
- Thrombose du sinus caverneux
La majorité des complications liées aux OMA (mastoïdite, etc.) surviennent dans un contexte d’otite à pneumocoques et chez les enfants âgés de < 2 ans
OMA: Mastoidite en tant que comnplication
- Principale complication de l’OMA
- Inflammation des cellules mastoïdes aériennes (y compris des modifications radiographiques à la tomodensitométrie)
- Symptômes cliniques
- fièvre
- otalgie
- douleur
- oedème au-dessus de l’os mastoïde (derrière l’oreille)
- protrusion de l’oreille
•Traitement
- Antibiothérapie systémique
- Chirurgical (paracentèse ou drainage)
OMA: Nommer 2 recommandations
- Les cliniciens ne devraient PAS poser un diagnostic d’OMA chez des enfants ne présentant pas d’épanchement de l’OM, basé sur l’examen pneumotoscopique et/ou la tympanométrie.
- L’otite séreuse ou l’otite mucoïde (épanchement sans inflammation avec ou sans rétraction de la membrane tympanique) ne nécessite pas d’antibiothérapie.
OMA: 2 types de traitement
Traitement symptomatique
Traitement antibio
OMA: Algorithme de traitement
La majorité des OMA guérissent sans antibiothérapie
OMA: Traitement symptomatique
- Antipyrétiques:
- Acetaminophène 15 mg/kg/dose q 4-6 heures
- Ibuprofen 10 mg/kg/dose q 6-8 heures
- Autres mesures de réconfort
- Réévaluer l’enfant si les symptomes persistent plus de 48 heures.
- Ni les décongestionnants ni les antihistaminiques n’ont démontré d’utilité dans le traitement de l’OMA chez l’enfant.
OMA: Qu’est-ce que l’option d’observation en traitement?
L’option d’observation consiste à retarder le traitement antibiotique de 48 heures :
Appropriée si:
- le prescripteur le juge à propos;
- une antibiothérapie peut être débutée lorsque les symptômes persistent ou s’aggravent;
- collaboration des parents (décision partagée).
Non appropriée chez les enfants:
- de moins de 6 mois;
- atteints d’immunodéficience, de maladie cardiaque ou pulmonaire chronique, d’anomalies de la tête et du cou;
- avec symptômes sévères.
OMA: Dans quelles conditions une consultation urgente en spécialité est nécessaire?
- Nourrisson de moins de 3 mois avec température ≥ à 38°C;
- Suspicion de méningite ou de mastoïdite;
- Toxicité ou atteinte de l’état général.
OMA: Critères d’antibiothérapie ou observation
OMA: Choix d’ATB initial
L’antibiothérapie de première intention pour OMA est l’amoxicilline hautes doses (90 mg/kg/jour) :
- Permet d’atteindre des concentrations thérapeutiques dans l’oreille moyenne pour le traitement des pneumocoques de résistance intermédiaire à la pénicilline et de la plupart des pneumocoques hautement résistants à la pénicilline.
- Généralement bien tolérées par les enfants.
- Cependant, chez l’enfant qui ne présente aucun facteur de risque de résistance, une dose d’amoxicilline de 45mg/kg/jour TID peut être envisagée.
OMA: Choix d’ATB alternatif
Le clinicien devrait prescrire un antibiotique résistant aux ß-lactamases pour le traitement de l’OMA, lorsqu’une décision a été prise d’administrer des antibiotiques, et que:
- l’enfant a déjà reçu de l’amoxicilline dans les 30 derniers jours
- ou qu’il présente en outre une conjonctivite purulente
- ou en cas d’OMA antérieure résistante à l’amoxicilline
OMA: Traitement de l’enfant avec tube trans-tympanique
Le traitement d’une OMA légère avec otorrhée chez un enfant qui a des tubes de ventilation consiste en l’application de gouttes antibiotiques de ciprofloxacine avec ou sans corticostéroïde BID dans le canal auditif externe pendant une durée incluant 2 jours sans d’écoulement.
OMA:
- Types d’échec de tx
Quoi faire quand les traitements ne fonctionnent pas?
Types d’échec:
- Échec: lorsque récidive en < 7 jours après Rx
- Persistance: persistance des symptomes après 1-2 traitements d’antibiotiques
- Récurrences fréquentes: ≥ 3 / 6 ou ≥ 4 / 12 mois
Moyens à envisager en cas d’échec:
- Utiliser d’emblée doses élevées d’Amoxil™
- Contrôler les facteurs de risque
- Ceftriaxone IM x 3 jours
- Considérer la chirurgie (paracentèse ±TTT)
OMA: Quand consulter en ORL?
- Présence d’OMA réfractaire aux traitements antibiotiques de 2eligne;
- Plus de 4 épisodes d’OMA en 6 mois ou 6 épisodes par année;
- Perforation tympanique non résolue après 6 semaines.
OMA: Comment prévenir les récidives?
- Allaitement maternel…
- Tubes trans-tympaniques (ORL)
- Vaccin anti-grippal
- Vaccin conjugué anti-pneumococcique: Prevnar™13
Pharyngite: Étiologies
- Virale (Adénovirus, entérovirus, EBV) –80%
- Bactérienne (Streptocoque du group A) –20%
- Autres:
- Fongiques (Candida)
- Maladie de Kawasaki
- Abcès rétropharyngé/périamygdalien (SGA)
- Epiglottite (Hib, HSV)
- Trachéite bactérienne (S. aureus)
La cause ne peut être diagnostiquée sur la base de la clinique seule
Pharyngite: Allure clinique phryngite à SGA
Pharyngite: Signes & Sx
Pharyngite à SGA: Score clinique
Score de centor modifié
Pharyngite à SGA: Comment le score de Centor oriente la prise en charge?
Pharyngite bactérienne: Complications
Septiques:
- Récidives fréquentes
- Scarlatine
- Adénite cervicale septique
- Abcès périamygdalien
- Abcès rétropharyngé
- Sepsis à SGA
Auto-immunes:
- Rhumatisme articulaire aigu
- Glomérulonéphrite post-streptococcique
Pharyngite virale: Complications
- Surtout EBV
- Obstruction respiratoire haute ET/OU
- Odynophagie sévère, pouvant entraîner:
- Déshydratation
- Dyspnée inspiratoire caractéristique
- Détresse respiratoire
Pharyngite: Prise en charge (virale vs bactérienne)
Pharyngite virale
- pas de traitement antibiotique
- Traitement symptomatique : analgésiques -antipyrétiques
Pharyngite bactérienne
Attendre le résultat d’une culture/test rapide positive avant de traiter, à moins que le patient ne présente :
- des signes cliniques de scarlatine
- des complications de sa pharyngite
- un contact prouvé avec un Streptocoque du groupe A
- des antécédents de RAA
Pharyngite à SGA: Objectifs du tx aux ATB
- L’antibiothérapie permet une réduction de la durée des symptômes modeste (environ 1 jour).
- Elle permet, si débutée dans les 9 jours suivants le début des symptômes, de prévenir le rhumatisme articulaire aiguë.
- Elle permet de diminuer les complications et la transmission de personne à personne de l’infection.
- La valeur de l’antibiothérapie n’a pas été déterminée chez les patients souffrant de pharyngite-amygdalite causée par les streptocoques du groupe C ou G. Certains cliniciens offrent une antibiothérapie aux patients symptomatiques.
Pharyngite à SGA: Décire l’antibiothérapie
- La pénicilline demeure l’agent de premier choix à cause de son efficacité, de sa sécurité et de son spectre antibiotique étroit
- En raison du goût de la suspension de pénicilline V, l’amoxicilline peut être utilisée chez le jeune enfant et semble aussi efficace que la pénicilline V
- Réévaluer en cas de non-réponse après 48 -72 heures de traitement
- Si pharyngites récurrentes :
- Céphalosporines
- Clindamycine
- Amoxicilline-clavulanate de K
Pharyngite à SGA: Critères de RAA
