Infections courantes en pédiatrie Flashcards
1
Q
Infections à l’étude
A
- Otite moyenne aigue
- Sinusite
- Pharyngite et amygdalite
- Pneumonie
2
Q
Qu’est-ce qu’une sinusite?
A
Sinusite :
Inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse qui tapisse un sinus osseux paranasal, avec ou sans atteinte du périoste sous-jacent.
- purulente ou non
- peut être d’origine infectieuse, soit bactérienne ou virale, allergique,
- peut provenir d’un abcès dentaire qui affecte un os maxillaire supérieur.
- Peut être, d’après la localisation, ethmoïdale, frontale, maxillaire ou sphénoïdale.
Pansinusite = Quand tous les sinus d’un même côté de la face ou des deux côtés de la face sont atteints.
3
Q
Sinusite: Quels sont les différents types de sinusites (selon le temps) ?
A
- Sinusite aigue: >10 jours, < 4 semaines
- Sinusite subaigue: 1 à 3 mois
- Sinusite chronique: > 3 mois
4
Q
Sinusite: Comment évoluent les sinus avec l’âge?
A
- Pneumatisation débute au 3-4ème mois de la vie fétale
- Les sinus maxillaires sont les premiers à se développer
- Nouveau-né: ébauche des sinus ethmoides et maxillaires
- 9 ans – sinus maxillaires matures; frontaux et sphénoides en début de pneumatisation
- 18 ans – sinus frontaux et sphénoides matures
5
Q
Sinusite: La sinusite de quel sinus est la plus difficile à diagnostiquer?
A
Sinus sphénoïde
6
Q
Sinusite: Quels sont les critères diagnostiques de la sinusite chez l’enfant?
A
Le diagnostic s’appuie sur une des trois situations cliniques suivantes :
A. Symptômes persistants (de 10 à 14 jours) sans amélioration :
- rhinorrhée purulente; OU
- toux diurne pouvant augmenter la nuit;
B. Aggravation des symptômes après 5 à 7 jours suivant une amélioration initiale (infection biphasique) :
- rhinorrhée purulente; OU
- toux persistante diurne; OU
- température ≥ 38C;
C. Symptômes graves depuis au moins 3 jours consécutifs :
- température ≥ 39 °C; ET
- rhinorrhée purulente.
S’il y a atteinte importante de l’état général, oedème / rougeur périorbitaire ou atteinte du système nerveux central, il faut suspecter la présence de complications (consultation urgente en milieu hospitalier).
7
Q
Sinusite: radiographie des sinus dans le dx
A
- Pas essentielle au diagnostic
- Tomographie axiale si complications orbitaires ou SNC
- S’il y a radiographie, l’épaississement de la muqueuse seul n’est pas un critère de rhinosinusite aiguë
8
Q
Sinusite: Quelles sont les principales étiologies de la sinusite?
A
Sinusite aigue et subaigue
- Streptococcus pneumoniae: 30-40%
- Haemophilus influenzae: 20%
- Moraxella catarrhalis: 20%
- Adenovirus, parainfluenza, influenza, rhinovirus: 10%
Sinusite chronique
- ?
- Résultats paradoxaux
- Anaérobes: 0-90%
9
Q
Sinusite: Bactérienne vs virale
A
- La majorité des rhinosinusites sont d’origine virale et guérissent spontanément.
- Les enfants contractent en moyenne 6 infections virales des voies respiratoires supérieures (IVRS) par année et celles-ci durent en moyenne de 7 à 10 jours, mais peuvent perdurer jusqu’à 14 jours.
- Approximativement 5 % des IVRS se compliquent d’une rhinosinusite aiguë bactérienne.
- Le traitement antibiotique doit être réservé à la rhinosinusite aiguë bactérienne.
10
Q
Sinusite: Quelles peuvent être les complications de la sinusite?
A
Orbitaires
- Cellulite préseptale ou orbitale
- Abcès sous-periosté
- Abcès intra-orbitaire
- Névrite optique
Ostéomyélite
- Frontale (Pott puffy tumor)
- Maxillaire
Intracraniennes/neurologiques
- Abcès épidural
- Empyème ou abcès sous-dural
- Thrombose du sinus caverneux ou sagittal
- Méningitie
- Abcès cérébral
11
Q
Sinusite: Les 3 volets du tx
A
- Tx de soutien
- ATB de première intention
- ATB de deuxième intention
12
Q
Sinusite: Tx de soutien
A
- La douleur et la fièvre se traitent par l’utilisation d’un analgésique / antipyrétique (acétaminophène ou ibuprofène*) durant les premiers jours.
- L’usage d’une solution salinée nasale servant à l’irrigation aide au soulagement des symptômes.
- L’usage d’un corticostéroïde topique n’est habituellement pas recommandé, mais peut avoir un effet modeste sur les symptômes de la rhinosinusite.
- Ni les décongestionnants ni les antihistaminiques n’ont démontré d’utilité dans le traitement de la rhinosinusite aiguë chez l’enfant
13
Q
Sinusite: Tx antibio de première intention
A
14
Q
Sinusite: Tx antibio de deuxième intention
A
En cas de non réponse après 48 à 72 heures de traitement et avant de débuter un traitement de 2ème intention ⇒ Vérifier l’acceptabilité et l’adhésion au traitement
15
Q
Pneumonie: Quelle est l’épidémiologie chez l’enfant?
A
Incidence annuelle
- 35-40 cas / 1000 enfants / année aux Canada
- 2-3 fois plus dans les pays pauvres
Environ 2 000 000 de décès d’enfants dans le monde, à chaque année
16
Q
Pneumonie: Quelles sont les différentes étiologies chez l’enfant?
A
17
Q
Pneumonie: Quels sont les facteurs de risque?
A
- Extrêmes de l’âge
- Non vaccination contre le pneumocoque
- Déficit immunitaire
- Cardiopathie congénitale
- Troubles de déglutition (paralysie cérébrale, incoordination oro-pharyngée, maladies neuro-musculaires)
- Reflux gastro-oesophagien
- Malnutrition
- Communautés autochtones (SARM)
- Anémie falciforme
18
Q
Pneumonie: Quels sont les principaux signes et sx chez l’enfant?
A
Symptômes
- Fièvre
- Toux
- Tirage (intercostal, sous-costal ou sus-sternal)
- Geignement expiratoire (grunting)
- La douleur abdominale
Signes
- Tachypnée:
- > 60 respirations par minute si âge < 2 mois
- > 50 respirations par minute entre 2 et 12 mois
- > 40 respirations par minute entre 1 et 5 ans
- > 30 respirations par minute si > 5 ans
- Présence de râles crépitants
- Souffle tubaire
- Diminution ou asymétrie du murmure vésiculaire
- Saturation en oxygène diminuée
- •La tachypnée est le signe clinique ayant la meilleure vpp (ssb=70%, spc=40-70%) et vpn (vpn = 97%)*
- •Tachypnée chez le nourrisson*
- •Tachypnée + fièvre chez l’enfant plus âgé*
- •En l’absence d’un ensemble de signes et symptômes décrits précédemment, le diagnostic de pneumonie est peu probable*
- •Valeur prédictive négative très élevée*
19
Q
Pneumonie: Quels sont les examens paracliniques qu’on peut faire chez l’enfant?
A
- TcSaO2
- FSC, Protéine C-réactive (adénovirus = le seul qui élève la PCR)
- Hémoculture
- Prélèvement d’ANP pour
- Recherches virales rapides (Adénovirus, Influenza A et B, VRS…
- Cultures virales et/ou Chlamydia
- PCR Influenza A H1N1
- Radiographie pulmonaire Postéro-Antérieure & Latérale
- Au besoin: RxP en décubitus latéraux gauche et droit
20
Q
Pneumonie: Que peuvent être les complications de la pneumonie?
A
- Empyème
- Pleurésie
- Insuffisance respiratoire aigue
- Pneumonie nécrosante:
- SGA
- Pneumocoque 19A
- SARM
- Abcès pulmonaires
21
Q
Pneumonie: Quel est le tx
A
Le traitement initial est toujours empirique ⇒ Les suggestions thérapeutiques sont modulées par:
- la probabilité d’un germe selon le contexte épidémiologique (ambulatoire ou hospitalier),
- la présence de facteurs de comorbidité,
- la gravité de la pneumonie.
Mesures générales de support :
- Hydratation adéquate
- Antitussif non recommandé de routine
- Analgésique/antipyrétique si nécessaire
- Oxygénothérapie si hypoxémie
En cas de fièvre persistant de 48 à 72 heures après le début du traitement ou de détérioration clinique : réévaluer le patient et rechercher les complications (empyème = complication la + fréquente).
22
Q
Pneumonie: Tx empirique si virale ou bactérienne présumée
A
23
Q
Pneumonie: Tx empirique si atypiquye présumée
A
24
Q
Pneumonie: Comment peut-on prévenir la pneumonie?
A
- Éradication du tabagisme à la maison
- Vaccination
- vaccin contre l’Haemophilus influenzae de type b
- vaccin conjugué contre le pneumocoque (Prevnar 13)
25
OMA: Qu'est-ce que la myringite?
Inflammation du tympan.
Habituellement on observe une myringite « bulleuse ».
Elle peut être la première phase d’une OMA.
26
OMA: Qu'est-ce qu'une otite séreuse?
* Inflammation de l'oreille moyenne qui se caractérise par la présence d'une **collection de liquide d'aspect séreux** derrière le tympan.
* Elle fait souvent suite à une OMA
* Arrive souvent chez les enfants qui reniflent bcp!
* S'il y a du liquide \>3 mois, ca peut atteindre l'audition so on va souvent mettre des tubes
* Le tympan devient comme "trop clair"
27
Qu'est-ce?
Myringite bulleuse. Il faut vrm que les bulles soient "sur" le tympan et non à l'intérieur.
28
OMA: Qu'est-ce que l'otite moyenne aigue?
Inflammation aigue de l'oreille moyenne, liée à une infection virale ou bactérienne.
Quand c'est viral, elle n'est pas pyogénique (pas de pu).
29
OMA: Quelle est l'incidence de l'otite moyenne aigue?
* Plus fréquente entre 6 et 12 mois
* pcq les AC maternels commencent à être transmis vers la 34e sem de vie. pis au début, le bb en a full absorbé et c'est pr ca qu'il en fait pas dans les premiers 6 mois!
* aussi, à partir de 6 mois, il fréquente la garderie = bibite
* Fréquente avant 4 ans
* Avant 3 ans, 50% des enfants auront eu au moins deux épisode d'OMA (quoique peut-être un peu moins fréquent mtn)
30
OMA: Est-ce un tympan droit ou gauche?
Droit pcq le manche du marteau va vers la droite!
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OMA: Quels sont les facteurs de risque non modifiables de faire une otite moyenne aigue?
* Jeune âge
* Sexe masculin
* Premier épisode avant l’âge de 6 mois
* Frère ou soeur ayant eu OM récurrentes
* Atopie ⇒ présence d'une inflammation respiratoire chronique, et l'enfant va tjrs renifler
* Trisomie 21 ⇒ la trompe d'eustache est plus courte, plus ouverte, plus susceptible d'être contaminé! mm chose pour les enfants du nord!
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OMA: Quels sont les facteurs de risque modifiables de l'otite moyenne aigue?
1. Lait maternisé vs allaitement maternel (premiers 6 mois) ⇒ lait maternel protège
2. **Bouteille au lit**
3. Garderie
4. Suce entre 6 et 12 mois
5. Tabagisme passif
6. Fente palatine
33
OMA: Quelles sont les principales étiologies de l'OMA?
Les principales bactéries responsables de l’OMA:
* S pneumoniae
* H influenzae
* M catarrhalis
* Strepgroupe A
*En général, un seul agent pathogène bactérien est responsable de la maladie*
34
OMA: Comment peut-on poser le dx d'une otite moyenne aigue?
Le diagnostic d’OMA se caractérise par :
## Footnote
1) Un début récent, habituellement abrupt, de signes et symptômes
2) La présence des deux points suivants :
**Un épanchement mucopurulent dans l’oreille moyenne qui se manifeste par au moins un des éléments suivants :**
* bombement de la membrane tympanique; OU
* membrane tympanique colorée et opaque; OU
* otorrhée non due à une otite externe; OU
* mobilité absente ou limitée de la membrane tympanique
**Une inflammation de l’oreille moyenne qui se manifeste par au moins un des éléments suivants:**
* érythème marqué de la membrane tympanique; OU
* otalgie (évidence d’une douleur à l’oreille qui interfère avec les activités normales ou le sommeil).
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OMA: Quels sont des signes cliniques qui peuvent nous aider à suspecter une otite moyenne aigue?
36
OMA: Nommer les complications
**Mastoidite**
**Complications intratemporales:**
* paralysie aiguë du nerf facial (septième nerf crânien), qui est également liée à une inflammation de l’os temporal
* Perte auditive
* Labyrinthite
**Complications intracrâniennes:**
* Méningite
* Abcès cérébral
* Thrombose du sinus caverneux
_La majorité des complications liées aux OMA (mastoïdite, etc.) surviennent dans un contexte d’otite à pneumocoques et chez les enfants âgés de \< 2 ans_
37
OMA: Mastoidite en tant que comnplication
* Principale complication de l’OMA
* Inflammation des cellules mastoïdes aériennes (y compris des modifications radiographiques à la tomodensitométrie)
* Symptômes cliniques
* fièvre
* otalgie
* douleur
* oedème au-dessus de l’os mastoïde (derrière l’oreille)
* protrusion de l’oreille
•Traitement
* Antibiothérapie systémique
* Chirurgical (paracentèse ou drainage)
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OMA: Nommer 2 recommandations
* Les cliniciens ne devraient PAS poser un diagnostic d’OMA chez des enfants ne présentant pas d’épanchement de l’OM, basé sur l’examen pneumotoscopique et/ou la tympanométrie.
* L’otite séreuse ou l’otite mucoïde (épanchement sans inflammation avec ou sans rétraction de la membrane tympanique) ne nécessite pas d’antibiothérapie.
39
OMA: 2 types de traitement
Traitement symptomatique
Traitement antibio
40
OMA: Algorithme de traitement
La majorité des OMA guérissent sans antibiothérapie
41
OMA: Traitement symptomatique
- Antipyrétiques:
* Acetaminophène 15 mg/kg/dose q 4-6 heures
* Ibuprofen 10 mg/kg/dose q 6-8 heures
- Autres mesures de réconfort
- Réévaluer l’enfant si les symptomes persistent plus de 48 heures.
- Ni les décongestionnants ni les antihistaminiques n’ont démontré d’utilité dans le traitement de l’OMA chez l’enfant.
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OMA: Qu'est-ce que l'option d'observation en traitement?
L’option d’observation consiste à retarder le traitement antibiotique de 48 heures :
**Appropriée si:**
* le prescripteur le juge à propos;
* une antibiothérapie peut être débutée lorsque les symptômes persistent ou s’aggravent;
* collaboration des parents (décision partagée).
**Non appropriée chez les enfants:**
* de moins de 6 mois;
* atteints d’immunodéficience, de maladie cardiaque ou pulmonaire chronique, d’anomalies de la tête et du cou;
* avec symptômes sévères.
43
OMA: Dans quelles conditions une consultation urgente en spécialité est nécessaire?
* Nourrisson de moins de 3 mois avec température ≥ à 38°C;
* Suspicion de méningite ou de mastoïdite;
* Toxicité ou atteinte de l’état général.
44
OMA: Critères d'antibiothérapie ou observation
45
OMA: Choix d'ATB initial
**L’antibiothérapie de première intention pour OMA est l’amoxicilline hautes doses (90 mg/kg/jour) :**
## Footnote
* Permet d’atteindre des concentrations thérapeutiques dans l’oreille moyenne pour le traitement des pneumocoques de résistance intermédiaire à la pénicilline et de la plupart des pneumocoques hautement résistants à la pénicilline.
* Généralement bien tolérées par les enfants.
* Cependant, chez l’enfant qui ne présente aucun facteur de risque de résistance, une dose d’amoxicilline de 45mg/kg/jour TID peut être envisagée.
46
OMA: Choix d'ATB alternatif
Le clinicien devrait prescrire un antibiotique résistant aux ß-lactamases pour le traitement de l’OMA, lorsqu’une décision a été prise d’administrer des antibiotiques, et que:
* l’enfant a déjà reçu de l’amoxicilline dans les 30 derniers jours
* ou qu’il présente en outre une conjonctivite purulente
* ou en cas d’OMA antérieure résistante à l’amoxicilline
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OMA: Traitement de l'enfant avec tube trans-tympanique
Le traitement d’une **OMA légère avec otorrhée chez un enfant qui a des tubes de ventilation** consiste en l’application de g**outtes antibiotiques de ciprofloxacine avec ou sans corticostéroïde BID** dans le canal auditif externe pendant une durée incluant **2 jours** sans d’écoulement.
48
OMA:
- Types d'échec de tx
Quoi faire quand les traitements ne fonctionnent pas?
**Types d'échec:**
* Échec: lorsque récidive en \< 7 jours après Rx
* Persistance: persistance des symptomes après 1-2 traitements d'antibiotiques
* Récurrences fréquentes: ≥ 3 / 6 ou ≥ 4 / 12 mois
**Moyens à envisager en cas d'échec:**
* Utiliser d'emblée doses élevées d'Amoxil™
* Contrôler les facteurs de risque
* Ceftriaxone IM x 3 jours
* Considérer la chirurgie (paracentèse ±TTT)
49
OMA: Quand consulter en ORL?
* Présence d’OMA réfractaire aux traitements antibiotiques de 2eligne;
* Plus de 4 épisodes d’OMA en 6 mois ou 6 épisodes par année;
* Perforation tympanique non résolue après 6 semaines.
50
OMA: Comment prévenir les récidives?
* Allaitement maternel…
* Tubes trans-tympaniques (ORL)
* Vaccin anti-grippal
* Vaccin conjugué anti-pneumococcique: Prevnar™13
51
Pharyngite: Étiologies
* Virale (Adénovirus, entérovirus, EBV) –80%
* Bactérienne (Streptocoque du group A) –20%
* Autres:
* Fongiques (Candida)
* Maladie de Kawasaki
* Abcès rétropharyngé/périamygdalien (SGA)
* Epiglottite (Hib, HSV)
* Trachéite bactérienne (S. aureus)
**La cause ne peut être diagnostiquée sur la base de la clinique seule**
52
Pharyngite: Allure clinique phryngite à SGA
53
Pharyngite: Signes & Sx
54
Pharyngite à SGA: Score clinique
Score de centor modifié
55
Pharyngite à SGA: Comment le score de Centor oriente la prise en charge?
56
Pharyngite bactérienne: Complications
**Septiques:**
* Récidives fréquentes
* Scarlatine
* Adénite cervicale septique
* Abcès périamygdalien
* Abcès rétropharyngé
* Sepsis à SGA
**Auto-immunes:**
* Rhumatisme articulaire aigu
* Glomérulonéphrite post-streptococcique
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Pharyngite virale: Complications
* Surtout EBV
* Obstruction respiratoire haute ET/OU
* Odynophagie sévère, pouvant entraîner:
* Déshydratation
* Dyspnée inspiratoire caractéristique
* Détresse respiratoire
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Pharyngite: Prise en charge (virale vs bactérienne)
**Pharyngite virale**
* pas de traitement antibiotique
* Traitement symptomatique : analgésiques -antipyrétiques
**Pharyngite bactérienne**
Attendre le résultat d’une culture/test rapide positive avant de traiter, à moins que le patient ne présente :
* des signes cliniques de scarlatine
* des complications de sa pharyngite
* un contact prouvé avec un Streptocoque du groupe A
* des antécédents de RAA
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Pharyngite à SGA: Objectifs du tx aux ATB
* L’antibiothérapie permet une réduction de la durée des symptômes modeste (environ 1 jour).
* Elle permet, si débutée dans les 9 jours suivants le début des symptômes, de prévenir le rhumatisme articulaire aiguë.
* Elle permet de diminuer les complications et la transmission de personne à personne de l’infection.
* La valeur de l’antibiothérapie n’a pas été déterminée chez les patients souffrant de pharyngite-amygdalite causée par les streptocoques du groupe C ou G. Certains cliniciens offrent une antibiothérapie aux patients symptomatiques.
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Pharyngite à SGA: Décire l'antibiothérapie
* La pénicilline demeure l’agent de premier choix à cause de son efficacité, de sa sécurité et de son spectre antibiotique étroit
* En raison du goût de la suspension de pénicilline V, l’amoxicilline peut être utilisée chez le jeune enfant et semble aussi efficace que la pénicilline V
* Réévaluer en cas de non-réponse après 48 -72 heures de traitement
* Si pharyngites récurrentes :
* Céphalosporines
* Clindamycine
* Amoxicilline-clavulanate de K
61
Pharyngite à SGA: Critères de RAA
