Infection du SNC Flashcards
Qui suis-je?
Je contiens les sinus veineux
duraux entre mes deux couches
La dure-mère
Faire un résumé de la circulation du LCR
LCR produit par les plexus choroïdes (qui tapissent la paroi des ventricules) –> ventricules latéraux –> foramen de Monro –> 3e ventricule –> aqueduc de sylvius –> 4e ventricule –> foramen de luschka + foramen de magendie –> espace sous-arachnoïdien —> granulations arachnoïdiennes –> sinus veineux duraux –> circulation sanguine
Compléter la phrase
Méningite : Infection/inflammation de ____
L’espace sous-arachnoïdien
Compléter la phrase
Encéphalite: Infection/ inflammation du ____
Parenchyme cérébral
Compléter la phrase
Abcès : Collection localisée de pus dans le ___
Parenchyme
En termes de labos, que signifie une méningite “aseptique”?
- Culture bactérienne négative
- Examen direct (GRAM) : Aucune évidence de bactéries
Quelles sont les 2 catégories de méningites aseptiques?
Infectieuse et non-infectieuse
Quelles sont les 3 voies d’entrée dans SNC par les microorganismes de la méningite bactérienne?
Hématogène > contigu > inoculation directe
Nommer 2 facteurs favorisants la bactériémie.
- Virulence du germe
- Immunité de l’hôte
Nommer des exemples de foyers contigus.
- Essentiellement ORL :
- ->Sinus
- -> Mastoïdes
- Crâne (très rare)
Nommer des exemples d’innoculation directe
- Post-op
- Post-traumatique
Quels facteurs influencent le choix de l’antibiothérapie empirique?
- Âge
- Présence ou non de facteurs cliniques prédisposants (souvent absents)
Exemples de facteurs cliniques prédisposants :
- Trauma crânio-facial avec fistule du LCR : Pneumocoque, récidives
- Post-op de neurochirurgie : Bâtonnets Gram –, Staphylococcus aureus
- Dérivation ventriculo-péritonéale/cardiaque : Staphylococcus sp
- Immunosupprimés : Listeria monocytogenes
Quels sont des exemples d’étiologies de la méningite aseptique non infectieuse?
- Néoplasique
- Collagénose
- Chimique
Quelles sont les 2 sous-catégories de méningites aseptiques infectieuses?
- Avec thérapie spécifique :
- Méningite bactérienne décapitée
- Foyer para-méningé - Sans thérapie spécifique : virale
Qui sont les patients touchés par la méningite virale?
Retrouvée surtout chez les patients jeunes (< 1 an ; < 40 ans) ne présentant aucun facteurs de risque (immunosuppression, trauma crânien, shunt, etc.)
Quelle est la triade classique de la méningite?
céphalée + fièvre + signes méningés
Vrai ou faux?
L’absence de signes méningés n’exclue pas le diagnostic de méningite
Vrai, en particulier chez l’immuno-supprimé et aux extrêmes de la vie (vieillard et nouveau-né)
Quelle est la présentation clinique de la méningite aseptique?
- La présentation clinique est moins impressionnante que la méningite bactérienne aigüe.
- Elle débute avec une phase prodromique de plus de 24 h avec malaises, anorexie, nausées, vomissements, douleur abdominale et parfois diarrhée.
- La céphalée, la fièvre et la raideur de la nuque sont habituellement présentes.
Vrai ou faux?
Il est fréquent d’avoir des atteintes neurologiques franches en méningite aseptique.
Faux, les atteintes neurologiques franches sont inhabituelles dans la méningite virale. Ainsi, une altération profonde de l’état de conscience, de la confusion, des convulsions ou des signes neurologiques focaux orientent fortement vers un autre diagnostic.
Quels sont les éléments de la présentation clinique qui pourraient orienter vers une méningite bactérienne décapitée?
- Tableau clinique de méningite bactérienne
- Histoire de prise récente d’antibiotiques
- Analyse du LCR très suggestive d’une méningite bactérienne
Nommer des indications de la ponction lombaire.
- Analyse du LCR :
o Méningite/Encéphalite
o Sclérose en plaques
o Carcinomatose méningée (métastases dans le LCR)
o Hémorragie sous-arachnoïdienne
o Guillain-Barré (dissociation albumino-cytologique) - Mesure de la pression du LCR
- Enlever du LCR lorsqu’il y en a trop (ex : peut améliorer les symptômes dans l’hydrocéphalie)
- Introduire des médicaments (antibiotiques, chimiothérapie)
- Introduire des produits de contraste (myélographie)
Nommer les 3 contre-indications à la ponction lombaire.
- Hypertension intracrânienne
- Troubles de la coagulation
- Infection au site de ponction
Nommer des indices d’HTIC à l’examen physique.
- Pupilles inégales
- Papilloedème
- Signe de latéralisation
Quelles sont les indications de faire un TDM cérébral avant la ponction lombaire?
- Immunosupprimés
- ATCD de maladies du SNC
- Convulsions récentes < 1 semaine ou prolongée
- Papilloedème
- Niveau de consicence anormal
- Déficit neurologique localisé : Pupilles, regard, mouvements oculaires, champs visuels, latéralisation
Quelle est l’investigation de la méningite?
Biologie générale :
- FSC bactérienne :
• GB > 15 000/mm3
• Prédominance de polynucléaires
- Protéine C réactive
- Hémocultures : Positivité élevée dans la méningite bactérienne (50-70%)
- Analyse du LCR :
• Pression d’ouverture : Généralement élevée
• Aspect visuel : Souvent d’apparence trouble
- Imagerie –> TDM si indications
Quelle est la conduite à tenir si on soupçonne une méningite bactérienne?
Si pas d’indications de TDM avant PL :
1. Hémocultures et PL STAT \+ Antibiothérapie empirique (choix basé sur l’âge) \+ Dexaméthasone (si indiquée)
- Poursuivre le traitement : Choisir antibiothérapie spécifique selon sensibilité du pathogène
Si indications de TDM avant PL :
1. Hémocultures STAT \+ Antibiothérapie empirique \+ Dexaméthasone (si indiquée)
- TDM cérébral
- PL si aucune C-I
- Poursuivre le traitement : Choisir antibiothérapie spécifique selon sensibilité du pathogène
Quels sont les éléments de l’analyse du LCR?
• Aspect macroscopique • Examen direct (GRAM) • Décompte cellulaire • Biochimie; glucose et protéines • Cultures bactériennes • Tests supplémentaires sur demande --> TAAN (test de détection et amplification des acides nucléiques) --> Recherche de mycobactéries --> Recherche de mycoses ....
Quelles doivent être les caractéristiques de l’antibiothérapie empirique choisie pour traiter la méningite?
- Bonne pénétration de la barrière hémato-méningée
- Posologie élevée
- Voie parentérale (IV)
- Choix bactéricide
Quel est l’objectif de donner des stéroïdes (dexamethasone) dans le traitement de la méningite?
Pour réduire la réaction inflammatoire induite par la lyse bactérienne et donc contrôler l’hypertension intra-crânienne
Quelle doit être la conduite générale face à l’antibiothérapie si on a un tableau clinique d’allure virale?
- NE PAS prescrire d’antibiotiques
- NE PAS prescrire de dexaméthasone
- Attendre les résultats de l’analyse du LCR
Quelle doit être la conduite générale face à l’antibiothérapie si on a un diagnostic incertain ou un tableau d’allure virale mais avec présence de facteurs prédisposants?
- Prescrire les hémocultures STAT
- Débuter les antibiotiques
- Débuter la dexaméthasone
Quelles sont les méthodes de prévention primaire et secondaire de la méningite bactérienne?
Primaire : Vaccination –> Influenzae groupe b, pneumocoque, méningocoque, haemophilus
Secondaire :
- Précautions additionnelles : Contact-Gouttelettes –> Durée de 24h après le début de l’antibiothérapie
- Antibioprophylaxie : Contacts étroits, cas index
Compléter la phrase
Encéphalite : Inflammation sans ____ d’une partie du parenchyme cérébral
Suppuration
Quelle est la présentation clinique de l’encéphalite?
- Signes et symptômes de dysfonction du parenchyme cérébral isolés
- Patient peut présenter en addition à la fièvre et aux céphalées :
- -> Convulsions
- -> Altération de l’état de conscience
- -> Troubles du comportement/cognitifs
- -> Atteintes motrices locales ou généralisées
- -> Signes d’irritation méningée (si méningo encéphalite)
Quelles sont les grandes catégories d’étiologies de l’encéphalite?
Virale
- Invasion directe
- Post-infectieuse (ADEM), “réactionnelle”
- Post-vaccinale (ADEM) : Inflammation périvasculaire et démyélinisation à médiation immunitaire
Non virale
Quelle est la seule étiologie traitable d’encéphalite?
Encéphalite herpétique (virus herpès simplex 1 ou 2 (HSV))
Quels sont des éléments importants à questionner à l’histoire en cas de suspicion d’encéphalite?
- Symptômes neurologiques focaux
- Saison de l’année
- Exposition moustiques/tiques?
- Voyage récent
- Contact avec des animaux (rongeurs, chum de queen grizz, chauves-souris)
- Relations sexuelles (HSV, VIH, Syphilis)
- Vaccination ou syndrome infectieux récent (ADEM)
Quelle est la seule situation où il peut y avoir des facteurs prédisposants à l’encéphalite virale ?
Forme néo-natale (risque de transmission) :
- Nouvelle infection période péri-natale : 30-50%
- Réactivation pendant la grossesse : < 1%
- Prévention : césarienne si lésions cliniques lors de l’accouchement
Vrai ou faux?
L’encéphalite herpétique a une apparition progressive
Faux, début brusque
Vrai ou faux?
L’imagerie n’est pas nécessaire à l’investigation de l’encéphalite.
Faux, elle a un rôle essentiel dans l’investigation précoce
Quel est le premier choix d’imagerie pour le diagnostic d’encéphalite?
IRM
(Le TDM est simplement utile pour détecter les complications des méningites non virales et éliminer d’autres diagnostics)
Quel est le but de l’IRM dans l’investigation de l’encéphalite?
- Éliminer d’autres diagnostics
- Préciser si :
- -> Atteinte diffuse vs localisée
- -> Atteinte substance grise/blanche
- Orienter une approche chirurgicale éventuelle
Quelle est la région du parenchyme où l’on peut souvent observer des lésions à l’IRM dans le cas d’une encéphalite herpétique non néonatale?
En fronto-temporal, ganglions de la base sont épagnés
Quelle est l’utilité de l’EEG dans l’investigation de l’encéphalite?
- Indicateur sensible de dysfonction cérébrale, mais non spécifique.
- Souvent anormal précocement (> 80% des HSV)
- Présence de PLEDS (periodic lateralised epileptiform discharges)
- -> Localisation temporale suggestive d’HSV mais non diagnostic
- -> Intermittent (peut donc être absent lors de l’enregistrement EEG)
- -> Surtout présent entre les jours 5 et 10
Quels sont les examens de laboratoire à faire dans l’investigation de l’encéphalite?
- Bilan de base
- Ponction lombaire
- PCR si disponible
- Sérologies: Patient ne s’améliorant pas ET analyse LCR-PCR non diagnostiques
Que peut-on observer à la ponction lombaire d’une encéphalite?
- Étude du LCR habituellement anormale
- Anomalies variable et peu spécifiques
- -> Cytologie 0-500 GB (L)
- -> Protéines modérément élevés
- Possibilité de bandes oligoclonales dans l’encéphalomyélite aigue disséminée
Quel est le traitement de l’encéphalite herpétique?
Mesures générales :
- Contrôle de la température
- Contrôle des convulsions
- Contrôle de l’oedème cérébral
Acyclovir IV pour 14-21 jours selon la réponse clinique
Pronostic est d’autant meilleur :
- Si la thérapie a débuté précocement : Diminue les séquelles neurologiques et la mortalité (60-80% –> 20-30%)
- Selon l’état neurologique au début du traitement
- Selon l’âge du patient
Présumer qu’il s’agit d’une encéphalite herpétique jusqu’à preuve du contraire
En absence de diagnostic prouvé par PCR, effectuer un suivi étroit pour ne pas manquer un autre diagnostic traitable (ex : cérébrite)
Quelle est la triade de signes et symptômes des abcès cérébraux?
Céphalée + fièvre/frissons + déficit neurologique localisé < 50%
Présentation varie selon :
- Localisation anatomique
- Stade abcès
- Facteurs prédisposant à rechercher (otite chronique, sinusite, abcès gencive)
Quelles sont les sources d’abcès cérébraux?
Foyer contigu, extension directe ou voie veineuse rétrograde : (40-50 %)
- Sinus paranasaux
- Otite/mastoïdite
- Odontogénique
- Méningite
Foyer hématogène via artère cérébrale moyenne : (20-30 %)
- Pulmonaire
- Cardiopathie congénitale (Shunt D-G)
- Endocardite
- Autre infection à distance
Post-traumatique
Post-opératoire (neuro-chirurgie)
Autre : post dilatation oesophagienne, monitoring TIC, ostéite crânienne
Vrai ou faux?
Les agents étiologiques des abcès cérébraux sont souvent aérobies.
Faux, souvent bactéries anaérobies
Vrai ou faux?
Une flore polymicrobienne indique que l’abcès cérébral est probablement secondaire à un foyer contigu
Vrai
Alors que mono-microbien –> secondaire à une bactériémie ou méningite
Quels sont des agents nocosomiaux souvent impliqués dans la formation d’abcès cérébraux?
- Staph aureus
- Bâtonnets GRAM négatif : Entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa
Comment est établi le diagnostic d’abcès cérébral?
Par imagerie (IRM)
- Différenciation avec tumeurs
- Visualisation foyers contigus
- Suivi non invasif de l’évolution
(PL contre-indiquée, donc si doute de méningite, débuter ATB sans PL)
(hémocultures rarement positives sauf si endocardite)
Vrai ou faux?
Majorité des abcès cérébraux se présentent comme des LOE (lésion occupant de l’espace) sans fièvre
Vrai
Quel est le traitement des abcès cérébraux?
Antibiothérapie empirique
- Selon la localisation de l’abcès, foyer d’origine présumée
- Doit pénétrer la BHE
- Durée moyenne : 4-6 semaines
- Ajustée selon les cultures per-opératoires
- Exceptionnellement, régression abcès avec ATB seule (cérébrite précoce)
La chirurgie est nécessaire dans la grande majorité des cas
- L’abcès doit être mur et bien encapsulé
- Aspiration par stéréotaxie bcp mieux que l’excision en bloc
