Infección intraabdominal Flashcards
Infecciones intraabdominales
- Peritonitis
- Abscesos intraabdominales
- Infección vía biliar: Colecistitis, Colangitis
Clasificación de peritonitis:
◦ Primaria o espontánea.
◦ Secundaria.
◦ Terciaria.
La peritonitis primaria o espontánea no está relacionada con:
Ningún foco intraabdominal o perforación del tubo digestivo
Se observa básicamente en pacientes con ascitis, cirrosis hepática y pacientes en diálisis peritoneal.
Peritonitis primaria o espontánea
En la peritonitis primaria o espontánea en los pacientes cirróticos el 70% es causada por:
Enterobacterias (porque transloca dentro de la luz al líquido ascítico)
En la peritonitis primaria o espontánea en los pacientes en diálisis peritoneal está causada en la gran mayoría de los casos por:
Gram positivo
Clínica en peritonitis primaria o espontánea:
- Fiebre
- Dolor abdominal difuso
- Náusea y vómitos
- Abdomen distendido y doloroso
- Signo de rebote positivo
- Peristaltismo disminuido o ausente
Diagnóstico en peritonitis primaria o espontánea:
- Citología: Predominio de polimorfonucleares.
- Bioquímica: Suele ser un trasudado con proteínas <1 g/dL.
- Microbiología: líquido peritoneal
Etiología de peritonitis primaria o espontánea asociada a cirrosis hepática con ascitis:
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
Etiología de peritonitis primaria o espontánea asociada a diálisis peritoneal:
- Staph. coagulasa- negativa
- Staph. aureus
- Strepto. viridans
- Enterobacterias
Etiología de peritonitis primaria o espontánea no asociada a cirrosis hepática ni a diálisis peritoneal:
- Strepto. pneumoniae
- Strepto. pyogenes
- Enterobacterias
Tratamiento de peritonitis primaria o espontánea asociada o no a cirrosis hepática:
Cefotaxima, ceftriaxona o ertapenem
Tratamiento de peritonitis primaria o espontánea asociada a diálisis peritoneal:
Ceftazidima asociado linezolid o vancomicina
Tratamiento no antibiótico de peritonitis primaria o espontánea:
◦ Albúmina al 20% (bilirrubina >4 mg/dL y/o creatinina >1 mg/dL)
◦ Expansor plasmático hidroxietil-almidón (bilirrubina <4 mg/dL y/o creatinina <1 mg/dL)
Aparece tras la contaminación de la cavidad abdominal por materia intestinal o del tracto genito-urinario.
Peritonitis secundaria
Causas más frecuentes de peritonitis secundaria:
◦ Apendicitis.
◦ Perforaciones secundarias a diverticulitis.
◦ Úlcera péptica.
Etiología de peritonitis secundaria:
Flora microbiana mixta aerobia y anaerobia con predominio de enterobacterias, Bacteroides fragilis y Streptococcus anaerobios
Cuadro clínico de peritonitis secundaria:
◦Dolor abdominal intenso inicialmente es localizado y después se generaliza.
◦Abdomen en tabla y Blumberg +.
◦ En general presentan signos de gravedad (fiebre, taquicardia, sepsis, shock, etc.).
Diagnóstico por laboratorio de peritonitis secundaria:
◦ Leucocitosis
◦ Marcadores biológicos (Ácido láctico, procalcitonina y PCR).
Diagnóstico por imagen de peritonitis secundaria:
◦ Rx simple abdomen.
◦ ECO abdominal.
◦TC abdominal.
Diagnóstico microbiológico de peritonitis secundaria:
- Gram
- Se basa en cultivo
Tratamiento de peritonitis secundaria en paciente sin criterios de sepsis grave y con buen control quirúrgico del foco, sin riesgo de infección por MO con factores de resistencia:
Amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam o la asociación de cefotaxima con metronidazol o clindamicina
Tratamiento de peritonitis secundaria en paciente sin criterios de sepsis grave y con buen control quirúrgico del foco, con riesgo de infección por MO con factores de resistencia:
Ertapenem
Tratamiento de peritonitis secundaria en paciente sin criterios de sepsis grave o mal control quirúrgico del foco:
◦ Imipenem o meropenem asociado a linezolid o vancomicina
◦En caso de shock séptico considerar la adición de amikacina
◦En pacientes alérgicos a los betalactámicos puede emplearse la asociación de aztreonam con tigeciclina
Tratamiento no antibiótico de peritonitis secundaria:
◦ Ayuno
◦Hidratación IV
Tratamiento quirúrgico de peritonitis secundaria:
◦ Cierre de perforación
◦ Aspiración de material purulento y lavado
Se define como la infección intraabdominal “post infección” y suele afectar a pacientes sometidos a procedimientos Qx repetidos, ingresados en UCI y en los que frecuentemente coexisten infecciones a distancia.
Peritonitis terciaria
Etiología de peritonitis terciaria:
◦STCN
◦ Enterococcus
◦Candida spp.
◦ Enterobacterias
Tratamiento de peritonitis terciaria:
Imipenem o Meropenem + Vancomicina o Teicoplanina +/- Fluconazol
Representan una forma de peritonitis localizada, es decir, delimitada y tabicada.
Abscesos intraabdominales
Menciona los dos orígenes de abscesos intraabdominales:
◦ Adquiridos en la comunidad.
◦ Postoperatorios.
Etiología de absceso intraabdominal visceral hepático:
- Flora mixta aerobia-anaerobia
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Strepto. anginosus
- Entamoeba histolytica
Etiología de absceso intraabdominal visceral esplénico:
- Staph aureus
- Strepto. viridans
- Salmonella
- Escherichia coli
Etiología de absceso intraabdominal visceral pancreático:
- Flora mixta aerobia-anaerobia
- Escherichia coli
- Enterococcus
Etiología de absceso intraabdominal visceral renal (intrarrenal o perirrenal):
- Staph aureus
- Escherichia coli
- Proteus
Etiología de abscesos intraabdominales en espacios peritoneales:
- Flora mixta aerobia-anaerobia
- Escherichia coli (y otras enterobacterias)
Etiología de abscesos intraabdominales en espacios retroperitoneales y psoas:
- Flora mixta aerobia-anaerobia
- E. coli
- Staph aureus
Etiología de abscesos intraabdominales perirrectal:
Flora mixta aerobia-anaerobia
Etiología de abscesos intraabdominales prostático:
- E.coli (y otras enterobacterias)
- Staph aureus
Clínica de abscesos intraabdominales adquiridos en la comunidad:
- Fiebre
- Leucocitosis
- Dolor abdominal localizado
Clínica de abscesos intraabdominales postoperatorios:
Fiebre post intervención (> en cirugías de urgencia).
Diagnóstico de abscesos intraabdominales:
TC (90%)
Tx antibiótico curativo de abscesos intraabdominales:
Administrados precozmente pueden interrumpir la historia natural del absceso y curarlo.
Tx antibiótico paliativo de abscesos intraabdominales:
Atenúan las consecuencias sistémicas, evitando la bacteriemia y colaborando con las defensas del huésped en delimitar correctamente la infección.
Tx antibiótico coadyuvante de abscesos intraabdominales:
Colaboran con el drenaje radiológico o quirúrgico en la disminución del inoculo bacteriano residual.
Tx antibiótico en absceso hepático, esplénico, pancreático o de los espacios intraperitoneales, retroperitoneal o perirrectal:
◦Ceftriaxona + metronidazol
◦ Meropenem o Piperacilina/tazobactam
◦A cualquiera de estas pautas puede añadirse un aminoglucósido.
Tratamiento antibiótico para absceso renal o prostático:
◦Ceftriaxona + dicloxacilina
◦Meropenem o ertapenem + Linezolid
Tratamiento invasivo de abscesos intraabdominales:
-Drenaje: percutáneo y quirúrgico
Factores de riesgo en abscesos intraabdominales:
◦Insuficiencia de órgano. ◦Hemocultivos positivos. ◦ Abscesos recidivantes o múltiples. ◦>50 años. ◦Localización subhepática. ◦Estado de nutrición previo.
Se produce en un 90% de los casos por obstrucción del cístico, habitualmente por litiasis.
Colecistitis (piocolecisto)
La infección de colecistitis es un fenómeno ______ que contribuye a las complicaciones tardías de la colecistitis y a su ________.
secundario, morbi-mortalidad
La causa primaria de la colangitis es la:
Infección
En la colangitis las bacterias alcanzan la vía biliar por:
vía ascendente desde el duodeno
Evitan la colonización del tracto biliar en la colangitis:
El esfínter de Oddi, acción bacteriostática de las sales biliares y la IgA secretora con su efecto antiadherente
◦Los cultivos son positivos en aprox. 50% de los casos.
◦ Rara la existencia de bacteriemia <10%.
Colecistitis
◦El cultivo positivo >90%.
◦Bacteriemia es positiva en más del 50%.
Colangitis
Clínica de colangitis (tríada de charcot):
◦ Dolor hipocondrio derecho.
◦ Fiebre.
◦ Ictericia.
Clínica de colecistitis:
◦ Dolor en hipocondrio derecho.
◦ Fiebre no muy alta.
◦ Leucocitosis.
◦ Signo de Murphy +.
Etiología de colecistitis:
Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella, otras)
Complicaciones de colecistitis:
La bacteriemia y el shock son relativamente frecuentes, otras complicaciones incluyen la perforación vesicular, abscesos hepáticos macroscópicos y la pancreatitis de origen biliar inducida por la litiasis coledocal.
Tratamiento antibiótico en colecistitis y colangitis en infección sin criterios de sepsis grave en el paciente inmunocompetente de origen comunitario y sin antecedente de exposición a antibióticos en las últimas 6 semanas:
Cefotaxima, ceftriaxona o piperacilina- tazobactam
Tratamiento antibiótico en colecistitis y colangitis en infección sin criterios de sepsis grave en el paciente inmunocompetente de origen nosocomial o con antecedente de exposición a antibióticos en las últimas 6 semanas:
Ertapenem o tigeciclina (en pacientes alérgicos a betalactámicos)
Tratamiento antibiótico en colecistitis y colangitis en infección con criterios de sepsis grave, infección complicada (presencia de endoprótesis o un dispositivo de drenaje biliar, colecistitis enfisematosa, perforación o absceso perivesicular) o colangitis secundaria a endoscopía de la vía biliar:
◦ Un carbapenem activo frente a P. aeruginosa imipenem o meropenem asociado a linezolid o vancomicina. En caso de shock séptico considerar la adición de amikacina.
◦ En pacientes alérgicos a los betalactámicos puede emplearse la asociación de tigeciclina con aztreonam y/o amikacina.
Tratamiento no antibiótico en colecistitis y colangitis medidas de soporte:
◦Ayuno
◦ Hidratación IV
◦ Analgesia (AINE)
Tx no antibiótico en colecistitis:
◦ El tratamiento definitivo de la colecistitis litiásica es la colecistectomía.
◦ En ausencia de un riesgo quirúrgico elevado es recomendable llevarla a cabo precozmente (dentro de las 72-96h del inicio de los síntomas).
◦Si el riesgo quirúrgico es elevado, como suele ser el caso de la colecistitis alitiásica, puede realizarse un procedimiento de drenaje percutáneo de la vesícula (colecistostomía) guiado por ecografía o TC
La colecistectomía debe realizarse con carácter urgente en los siguientes casos:
◦ Deterioro clínico
◦ Colecistitis enfisematosa o gangrenosa
◦ Perforación vesicular al peritoneo o al intestino
◦ Absceso perivesicular o sospecha de empiema vesicular
Tx no antibiótico en colangitis:
◦Drenaje de la vía biliar mediante colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE), lo antes posible si el paciente presenta criterios de sepsis grave.
◦ Considerar la práctica de una esfinterotomía y/o la colocación de un stent.
◦Si la papila no es accesible, la CRE fracasa, o existe colangitis o litiasis intersegmentaria, puede realizarse un drenaje biliar percutáneo transhepático.
◦Una vez solucionado el episodio agudo, debe plantearse (si procede) la colecistectomía laparoscópica.
