Endocarditis infecciosa Flashcards
Clasificación de endocarditis infecciosa (EI) según la ubicación de la infección y la presencia o ausencia de material intracardíaco:
◦EI sobre válvula nativa izquierda
◦EI sobre válvula protésica izquierda (EVP)
◦EI derecha
◦EI relacionada con dispositivos
EI sobre válvula protésica izquierda (EVP)
- EVP precoz: <1 año tras cirugía de la válvula
- EVP tardía: > 1 año tras cirugía de la válvula
EI relacionada con dispositivos
Marcapasos permanente o desfibrilador cardioversor
Endocarditis infecciosa según el modo de adquisición:
- EI asociada a la asistencia sanitaria: nosocomial y no nosocomial
- EI adquirida en la comunidad
- EI asociada al uso de drogas
La EI se desarrolla en un paciente hospitalizado más de 48 h antes de la aparición de signos o síntomas que encajan con la EI
EI asociada a la asistencia sanitaria nosocomial
Los signos y/o síntomas de la EI comienzan antes de 48 h después del ingreso en un paciente con un contacto con la asistencia sanitaria
EI asociada a la asistencia sanitaria no nosocomial
Los signos y/o síntomas de la EI comienzan 48 h después del ingreso en un paciente que no cumple los criterios de una infección asociada a la asistencia sanitaria:
EI adquirida en la comunidad
EI en un usuario activo de inyecciones de droga sin fuente alternativa de inyección:
EI asociada al uso de drogas
Endocarditis infecciosa activa:
- EI con fiebre persistente y hemocultivos + o
- Morfología inflamatoria activa descubierta en la cirugía o
- EI paciente aún se encuentra en terapia antibiótica o
- Evidencia histopatológica de EI activa
La recaída se define como:
La repetición de episodios de EI causada por el mismo MO menos de 6 meses después del episodio inicial
La reinfección se define como:
La repetición de episodios de EI causada por el mismo MO más de 6 meses después del episodio inicial
Presentación clínica de endocarditis infecciosa:
- Nuevo soplo cardíaco regurgitante
- Sepsis de origen desconocido (especialmente si está asociado a un organismo causante de EI)
- Fiebre asociada a material protésico intracardíaco
- Fiebre asociada a antecedentes de EI
- Fiebre asociada a enfermedad valvular o cardiopatía congénita previa
- Fiebre con predisposición e intervención reciente con bacteriemia asociada
- Fiebre asociada a evidencia de insuficiencia cardíaca congestiva
- Fiebre asociada a hemocultivo + con tipico organismo causante de EI o serología + para fiebre Q crónica
- Fiebre asociada a fenómeno vascular o inmunitario: evento embólico, manchas de Roth, hemorragias en astilla, lesiones de Janeway, nódulos de Osler
- Fiebre con evidencia de embolia / infiltración pulmonar (EI derecha)
Fenómenos vasculares que encontramos en EI:
- Nódulos de Osler
- Manchas de Roth
- Hemorragias en astilla
- Manchas de Janaway
Criterios mayores de Duke:
- Hemocultivo positivo: MO típicamente asociado a EI en por lo menos 2 cultivos ó MO consistente con EI con bacteriemia persistente
- Evidencia de involucro del endocardio: Ecocardiograma positivo para EI y Soplo cardiaco nuevo
MO típicamente asociado a EI en por lo menos 2 cultivos:
- S. viridans, S. bovis, Grupo HACEK
- S. aureus adquirido en la comunidad o
- Enterococcus spp en ausencia de foco primario
MO consistente con EI con bacteriemia persistente definido como:
≥2 cultivos (+), con intervalo ≥ 12hrs ó
-Todos los 3 o la mayoría de ≥4 de los cultivos (+), con intervalo entre la primera y última muestra ≥ 1 hr
Criterios menores de Duke:
- Condición cardiaca predisponente o uso de drogas IV
- Fiebre ≥ 38.0ºC
- Fenómenos vasculares
- Fenómenos inmunológicos
- Evidencia microbiológica
Fenómenos vasculares en criterios menores de Duke:
- Émbolos de grandes o medianas arterias
- Émbolos sépticos pulmonares
- Aneurisma micótico
- Hemorragia intracraneal
- Hemorragia conjuntival
- Lesiones de Janeway
Fenómenos inmunológicos en criterios menores de Duke:
- Glomerulonefritis
- Nódulos de Osler
- Manchas de Roth
- Factor reumatoide (+)
Endocarditis infecciosa definitiva según los criterios de duke:
- Criterios patológicos: MO y lesiones patológicas
2. Criterios clínicos: 2 mayores, ó 1 mayor y 3 menores ó 5 menores
Endocarditis infecciosa probable según los criterios de duke:
- Un criterio mayor y un criterio menor, o
2. Tres criterios menores
Endocarditis infecciosa descartada según los criterios de duke:
- Firme diagnóstico alternativo que explique manifestaciones compatibles con EI, ó
- Resolución de síndrome de EI con ≤4 días de terapia antimicrobiana
- Sin evidencia histopatológica compatible con EI, durante cirugía o autopsia, después de terapia antibiótica ≤4 días
¿Cómo se obtienen los hemocultivos?
Tres series (al menos una aeróbica y una anaeróbica entre ellas), cada una con 10 ml de sangre obtenida de una vena periférica utilizando una técnica de estéril.
El cultivo se debe de realizar antes de:
La administración de antibióticos
En la EI, la bacteriemia es casi constante, lo que tiene dos:
◦ No hay fundamento para el retraso de las muestras sanguíneas con el fin de hacerlas coincidir con los niveles más altos de la fiebre.
◦ Prácticamente todos los hemocultivos (o la mayor parte de ellos) son positivos.
Etiología de infección de una válvula natural o infección tardía (>1 año) de una válvula protésica:
- Staph aureus
- Strepto del grupo viridans
Etiología de infección en personas adictas a drogas por vía parenteral (UDVP)
Staph aureus
Etiología de infección precoz (<1 año) de una válvula protésica o infección de un cable de marcapasos:
- Estafilococos coagulasa- negativa
- Staph aureus
Son fundamentales en el diagnóstico, el manejo y el seguimiento de la EI.
La ecocardiografía transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE)
La identificación de las vegetaciones puede resultar difícil en presencia de :
- Lesiones graves ya existentes (prolapso de la válvula mitral, lesiones calcificadas degenerativas, válvulas protésicas),
- Si las vegetaciones son muy pequeñas (< 2 mm),
- Si aún no se han producido (o ya se han embolizado) y en la EI no vegetante.
Indicadores de mal pronóstico en características del paciente:
- Edad avanzada
- EI sobre válvula protésica
- DM insulinodependiente
- Comorbilidad (debilidad, enfermedad CV, renal o pulmonar previa)
Indicadores de mal pronóstico en presencia de complicaciones de la EI:
- Insuficiencia cardíaca
- Insuficiencia renal
- Ictus
- Shock séptico
- Complicaciones perianulares
Indicadores de mal pronóstico MO:
- Staph aureus
- Hongos
- Bacilos gramnegativos
Indicadores de mal pronóstico en resultados ecocardiográficos:
- Complicaciones perianulares
- Regurgitación de la válvula izquierda grave
- Fracción de eyección ventricular izquierda inferior
- Hipertensión pulmonar
- Vegetaciones grandes
- Disfunción protésica grave
Tratamiento en la endocarditis sobre válvula natural y la infección tardía sobre válvula protésica adquirida en la comunidad:
Cloxacilina iv + ampicilina iv + gentamicina iv.
Tratamiento en riesgo de infección por MRSA o de infección por STCN (válvula protésica):
Daptomicina + cloxacilina
Tratamiento en los pacientes alérgicos a la penicilina:
Daptomicina + fosfomicina o gentamicina
Tratamiento en infección precoz sobre válvula protésica:
Sustituir ampicilina por un betalactámico activo frente a P. aeruginosa
Recambio valvular o practicar la extirpación de las vegetaciones y la reparación del daño de la válvula o de las cuerdas tendinosas, en las siguientes situaciones:
a) Desarrollo de insuficiencia cardíaca por destrucción valvular, perforación, rotura de una cuerda, dehiscencia de una válvula protésica u obstrucción por vegetaciones de gran tamaño o trombosis de una prótesis infectada.
b) 2 o > embolias en arterias de mediano-gran calibre, con persistencia ecográfica de vegetaciones >10 mm, móviles o localizadas en la valva anterior de la mitral.
c) EI precoz sobre válvula protésica o producida por S. aureus.
d) Infección no controlada, persistencia de fiebre y hemocultivos positivos a los 7- 10 días de tratamiento antibiótico apropiado o extensión de la infección al anillo valvular.
e) EI causada por un BGN (excepto HACEK), Brucella, Coxiella u hongos.
f) Recidiva de una EI por Enterococcus resistente a los aminoglucósidos o de una EI sobre válvula protésica después de un tratamiento antibiótico correcto.
