Infecção Puerperal Flashcards
As infecções puerperais são a ___ maior causa de morte entre as mulheres.
As infecções puerperais são a 3ª maior causa de morte entre as mulheres.
Febre puerperal: definição
Uma febre relacionada ao parto.
Conceitualmente: temperatura axilar maior ou igual a 38º C medida em pelo menos quatro ocasiões distintas nos primeiros 10 dias de pós-parto – excluindo-se as primeiras 24 horas.
Na prática, não se deve esperar a avaliação da temperatura em quatro ocasiões distintas para que se pense no que está acontecendo e/ou que o médico tome alguma conduta. As quatro aferições distintas são para fins conceituais.
Infecção puerperal: dentro da febre relacionada ao parto, uma das causas são as infecções puerperais
causas de febre puerperal, estão:
- Infecção puerperal (quando os órgãos genitais são a origem do foco infeccioso): são as causas mais comuns de febre puerperal;
- Infecções da mama (mastites);
- Infecções com foco urinário: a grávida tem facilidade de ter infecção urinária, por cerca de 15 dias após o parto, as modificações da gravidez ainda persistem e a paciente continua susceptível a infecção;
- Quadros de via aérea (laringite, faringite, pneumonia – mais comum);
- Infecção de sítio cirúrgico (caso a paciente tenha sido submetida a uma cesariana).
- Infecção do canal de parto: caso o parto tenha sido normal com episiotomia ou laceração, a infecção do sítio cirúrgico é ali (diferente de ser infecção puerperal).
Inecção Puerperal: conceito
Qualquer infecção bacteriana que acometa os órgãos genitais femininos após o parto.
Constitui a 3ª maior causa de óbito em mulheres no Brasil, perdendo apenas para hemorragia e hipertensão. Em países desenvolvidos a principal causa de morte não é a hemorragia, mas sim a hipertensão.
Obs: a infecção puerperal é uma causa de febre puerperal, que ocorre até o 10º dia após o parto. Se a mulher apresentar uma infecção bacteriana dos órgãos genitais após o 10º dia, conceitualmente isso não é caracterizado como infecção puerperal. Após o 10º dia isso é enquadrado como endometrite, salpingite,, cervicite – não mais diretamente relacionada com o “nascer”.
Tanto durante o trabalho de parto quanto após o nascimento, existem fatores de risco para a contaminação dos órgãos genitais – pela própria flora vaginal ou da pele.
O principal sinal da infecção puerperal é a febre. A febre deve ser investigada – não é normal.
Progressão
A infecção puerperal é ascendente: começa com a flora vaginal/ pele e vai contaminando, causando infecção vaginal, da cérvice, acomete o endométrio, as trompas (vira salpingite), pode comprometer os anexos (anexite – ovário e tuba comprometidos).
A infecção pode formar um abscesso (infecção localizada), ganhar a cavidade peritoneal (peritonite) ou se tornar sistêmico, levando a um quadro de sepse.
Quanto maior o número de órgãos acometidos, maior a gravidade e a chance de mortalidade.
Como a febre constitui um sinal de alerta importante, o diagnóstico da maioria dos casos de infecção puerperal é feito quando o processo ainda está confinado útero.
Com a instituição do tratamento adequado, na maioria das vezes a paciente irá se recuperar prontamente e sem sequelas.
O atraso no diagnóstico, contudo, leva à progressão da infecção.
Endometrite: Indidência e antibióticoprofilaxia
A infecção puerperal acontece em 1 – 3% dos partos vaginais e em 20 – 30% após a cesariana (sem antibioticoprofilaxia antes da cesárea) e 5 – 6% (com antibioticoprofilaxia antes da cesárea).
A profilaxia deve ser feita com cefalosporina de 1ª geração venosa (cefolotina ou cefazolina 2g na indução anestésica).
FR
Tudo aquilo que expõe a genitália interna da mulher à contaminação da flora vaginal e da pele será fator de risco para infecção puerperal.
Os fatores de risco serão divididos na gravidez, no parto e no pós-parto:
- Gravidez: durante a gravidez, as pacientes que tem comorbidades, que passam por procedimentos invasivos ou que tem infecções genitais/ urinárias de repetição possuem maior risco de ter contaminação e desenvolver infecção.
-Parto: trabalho de parto for prolongado, paciente submetida a toques vaginais além do esperado, bolsa rota por muito tempo, fórceps ou cesariana constituem fatores de risco para contaminação.
-Pós-parto: se a placenta não sair por completo, se a paciente tem quadros hemorrágicos (muda muito a flora, visto que o sangue passa a ser meio de cultura) ou se a paciente não faz a higiene adequadamente
Endometrite: FR
-Gravidez: desnutrição, diabetes, obesidade, amniocentese ou cordocentese, infecções maternas (genitais, urinárias);
-
-Parto: trabalho de parto prolongado, rotura prematura das membranas, excesso de toques vaginais, antissepsia inadequada, fórceps, parto cesariana;
-
-Puerpério: retenção de restos placentários, hemorragias, precária higiene pessoal;
Endometrite: Etiologia/Patolog
Normalmente, a flora vaginal é polimicrobiana. Isso deve ser lembrado para a efetuação do tratamento adequado, a cobertura não deve ser unidirecional, mas sim pensando em toda a flora.
Quando a mulher está grávida, com o colo fechado e o muco cervical servindo como tampão, dificilmente haverá a ascensão de germes que contaminarão a cavidade. A própria flora e a acidez vaginal também constituem mecanismos de defesa para evitar infecções.
Quando a paciente entra em trabalho de parto, esses mecanismos de defesa são violados, o colo dilata, o tampão é eliminado, a membrana amniótica se rompe. Nesse momento, a paciente apresenta a cavidade exposta à contaminação.
O local da cavidade mais sensível a implantação, fixação e proliferação dos germes é o sítio placentário ,decídua basal. É ali que há o maior trauma, onde há vasos abertos, coleção sanguínea, onde haverá maior quantidade de exsudato. Com isso, haverá um quadro de endometrite.
Agts:
- Escherichia coli - Streptococcus sp
- Klebsiella pneumoniae - Staphylococcus sp
- Proteus mirabilis - Enterococcus sp
- Enterobacter sp
-
- Bacterioides fragilis - Mycoplasma sp
- Fusobacterium sp - Chlamydia trachomatis
- Clostridium sp - Ureaplasma
- Peptococcus sp - Neisseria gonorrhoeae
Endometrite: QC
- Febre (existe endometrite sem febre, porém não há endometrite sem febre no período puerperal);
- Dor abdominal (como há uma infecção em andamento no útero, os receptores dolorosos estarão em atividade)
- Lóquios patológico: Se o que estava infectado era o sítio placentário (aonde a placenta estava inserida), aquele exsudato mudará , passará a ter característica de infecção , com cor piossanguinolenta + cheiro desagradável. Aquela secreção do parto (lóquios*) muda, não terá mais o aspecto fisiológico, será um lóquios patológico.
- Útero que não regride como esperado. Seria esperado que ele diminuísse de forma progressiva. Ao se examinar uma paciente com 7 dias pós-parto e útero subinvoluído, isso deve chamar atenção, a infecção faz com que o útero fique subinvoluído. Quando o útero está subinvoluído, doloroso e amolecido, é denominado tríade de Bumm.
- O colo após o parto deveria estar se fechando. Caso o colo uterino permaneça aberto, é um indicativo de que há secreção purulenta sendo eliminada lá de dentro.
No 7º dia, o útero já é um órgão bem baixo, quase intrapélvico. Se ao exame ele for perceptível entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica, é indicativo de que há algo de errado.
No 7º o dia, o colo era para estar com o orifício interno fechado. Se ao toque o colo estiver com 2 – 3cm de abertura, é indicativo de que há algo de errado e, até que se prove o contrário, é uma endometrite.
Endometrite: DG e TTO
O diagnóstico de endometrite é clínico, não há necessidade de nenhum exame complementar.
O tratamento deve ser efetuado tendo em mente a flora polimicrobiana da vagina.
Inicialmente é feita terapia venosa em toda endometrite.
O próximo passo é avaliar se há comprometimento sistêmico importante ou não, verificar se a paciente está abatida, sonolenta, pálida, se não levanta, taquicardia.
Se a paciente apresentar comprometimento sistêmico, a opção será pelo esquema tríplice: além de cobrir anaeróbios e gram-negativos, deve-se fazer uma seleção específica para gram-positivos.
Se não houver comprometimento sistêmico importante, podemos usar outro tipo de droga para cobrir anaeróbios e gram-negativos.
- *Obs:** lembrar que a flora vaginal é constituída principalmente por gram-negativos e germes anaeróbios.
- *Obs importante**: não é preciso fazer cultura, o antibiótico deve ser baseada na flora polimicrobiana.
A paciente receberá antibiótico venoso por 48 horas. Caso haja melhora da dor e não haja mais febre, está respondendo positivamente. 48 horas afebril e sem dor é processo infeccioso eliminado.
Após esse período, não é preciso que a paciente utilize antibióticos em casa.
OS ESQUEMA VENOSO DEVERÁ SER MANTIDO ATÉ QUE A PACIENTE PERMANEÇA 48 HORAS ASSINTOMÁTICA E AFEBRIL.
APÓS SUSPENSÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA, A PACIENTE SERÁ MONITORADA COM CURVA TÉRMICA RIGOROSA POR 24 HORAS E, NA AUSÊNCIA DE PICOS FEBRIS, SERÁ CONSIDERADA TRATADA, RECEBENDO ALTA HOSPITALAR SEM MEDICAÇÃO
Esquemas
Sem comprometimento sistemico grave
- Clindamicina 600 mg 8/8 hs
- Gentamicina 5 mg/kg 24/24 hs
Com comprometimento sist grave
- Metronidazol 500 mg 8/8 hs
- Gentamicina 5 mg/kg 24/24 hs
- Ampicilina 2g 6/6 hs
Qual tipo de infecção puerperal mais comum?
Endometrite
Abscesso Pélvico
Em algumas situações, mesmo com antibiótico venoso, essa paciente não responderá de forma adequada, continuará com dor e febre.
Deve-se pensar em resistência ao ATB instituído ou se o quadro complicou (endometrite foi p salpingite, anexite, abscesso).
O abscesso complica as endometrites em 5 – 7% das vezes.
O diagnóstico de abscesso deve ser feito através de exame de imagem (ultrassonografia, tomografia, ressonância), onde ele será visualizado.
Em um primeiro momento, pode-se insistir na antibioticoterapia até 72 horas caso o abscesso seja confirmado (<10cm) no pelo exame de imagem.
Se em 72 horas não houver regressão do volume do abscesso ou se ele for maior que 10 cm, deve ser drenado (laparoscopia ou laparotomia).
Caso o abscesso seja formado no fundo de saco posterior, pode-se optar por uma punção vaginal.
Após a drenagem, deve-se manter o ATB venoso até que a paciente cumpra 48 horas sem dor ou febre.
- Caracteriza-se pela propagação da infecção para os ligamentos (parametrio) e anexos;
- Presença de palpação anexial dolorosa ou fundo de saco abaulado e doloroso ao toque vaginal;
tromboflebite asséptica pélvica
Há pacientes que persistem com dor + febre e aos exames posteriores, pensando-se em complicações, não são verificadas coleções, deve-se pensar em tromboflebite asséptica pélvica (1% das pacientes com endometrite).
Acontece quando o foco infeccioso gerou êmbolos e a paciente faz uma trombose asséptica de vasos pélvicos.
Isso só irá melhor se entrar com ATB venoso (mesmo esquema da endometrite) e em alguns casos também requer heparina.
Não há descrições na literatura acerca de complicações dessa situação – até pelo fato de ser pouco frequente.
Para se chegar ao diagnóstico, deve-se fazer uma TC ou RNM já pensando no possível diagnóstico.
- Caracteriza-se por trombose das veias miometriais devido ao processo infeccioso com extensão para as veias pélvicas e ovarianas;
- Clínica: persistência de febre com remissão dos demais sintomas em pacientes com endometrite em uso de antibioticoterapia venosa;
