Doença Trofoblástica Gestacional Flashcards
Intro/Definição
Para que ocorra formação do zigoto (célula diplóide normal) é necessário que o pró núcleo feminino se una com o pró núcleo masculino, ambos constituídos por 23 cromossomos.
No caso da doença trofoblástica gestacional, a fertilização é anômala: ou dois espermatozóides irão fertilizar um óvulo ou o óvulo estará vazio e dois espermatozóides se fundem dentro do núcleo feminino, o qual é denominado de fertilização aberrante.
Obviamente que uma vez que a fertilização é defeituosa, o processo de multiplicação dessa célula resultará em estruturas defeituosas.
Entretanto, parte dessa composição genética pode ser normal, misturando anormal com normal, claro que não será uma gravidez viável, mas pode simular uma gravidez normal perante aos exames.
A doença tem como nome “trofoblástica” porque o zigoto anômalo prolifera formando predominantemente o tecido trofoblástico.
O trofoblasto na gravidez normal forma a placenta, quando aberrante, formará uma massa de vilos, que pode ser constituída por uma parte de tecido normal ou não.
Benigno/Maligno
Quando há formação desse novo tecido “gestacional” ele pode ter característica de benignidade ou malignidade, variando quanto à taxa mitótica e atipias.
Além disso, quando característica de malignidade, pode ocorrer infiltração dos tecidos e metástases à distância.
Dentro do assunto de doenças trofoblásticas gestacionais existem as neoplasias trofoblásticas, as quais não serão aprofundadas nessa aula.
A doença benigna é a mais comum e é denominado de mola hidatiforme, esse nome é devido a sua macroscopia marcada por vesículas, sacúolos de líquidos agrupados.
Quando existe a doença invasora, têm-se os seguintes tipos:
a) mola invasora,
b) coriocarcinoma e
c) tumor de sítio placentário
Dependendo da linhagem que a célula original assumiu.
Fertilização
A mola completa, quando todo o tecido formado é anormal, não gerando nenhum anexo que lembre gravidez normal.
A mola parcial, que apesar da existência de tecido anormal, desenvolveu tecido que lembra uma gravidez normal, podendo até ter feto, porém com malformações.
A carga genética da mola completa é diplóide, porém essa carga genética não é normal, pois ocorre a perda do núcleo do óvulo e a formação de uma nova célula a partir de um espermatozóide tem que seu núcleo duplicado, formando dois núcleos haplóides que irão se unir. Ou seja, há a formação de um zigoto cuja carga genética é toda paterna.
Quando a carga genética for XX o zigoto é considerado viável, anômalo geneticamente, mas viável, ou seja, irá se proliferar. Quando YY, o zigoto morre, pois essa é uma carga genética incompatível com a vida.
A outra forma de ocorrer fertilização aberrante é por meio da dispermia, o óvulo vazio é fecundado por dois espermatozóides. O mais comum de ser visto são as cargas colocadas na imagem.
XX comumente ocorre no método de multiplicação de um único núcleo de espermatozóide e as cargas XY e YY comumente são originadas da dispermia.
Já a formação da mola parcial pode acontecer com um óvulo normal (contendo o núcleo), e este ser fecundado por dois espermatozóides, formando a carga genética triplóide, XXX ou XXY.
Quando XYY ocorre degeneração, não diferencia.
Além disso, nesse último caso pode ocorrer o fenômeno da duplicação da carga de um único espermatozóide, formando também cargas genéticas XXX ou XXY.
Todos os casos acima resultam em uma gestação anormal, a diferença entre elas, como já mencionado, é que na mola completa todo o tecido estará alterado e na mola parcial, parte do tecido lembra uma gestação normal.
É justamente por isso que muitos casos de mola parcial passam inicialmente por uma gravidez normal.
Então, por definição, é preciso entender que a mola vem de uma fertilização anômala que forma uma célula original que se diferencia em trofoblasto, forma vesículas coriais que se proliferam de forma anormal, podendo inclusive estar associadas à atipias, e um tecido trofoblasto degenerado, ou seja, com hidropisia, o qual se refere ao aumento do volume do tecido por acúmulo de água. Seu aspecto macroscópico é marcado por vesículas agrupadas.
b-hCG
Já que a célula original forma o trofoblasto, na mola hidatiforme ocorre produção de betaHcg. Então faz parte do diagnóstico e do acompanhamento dessa gestação a dosagem desse hormônio.
sincicio/citotrooblasto
Pode ser recordada a formação do trofoblasto que dará origem as duas camadas: citotrofoblasto – forma as membranas coriais, âmnio e cório - e sincíciotrofoblasto - responsável pela penetração no estroma endometrial, resultando na formação da placenta.
Aspectos mola completa x parcial
Detalhando melhor as duas formas clínicas tem-se que a mola parcial é triplóide, 69 XXX ou XXY, podendo ter a formação das estruturas anexais, feto, cordão umbilical ou membranas.
Na macroscopia é possível visualizar vesículas e vilosidades inchadas por líquido, ou seja, hidropsiadas e uma proliferação exacerbada. Parte da placenta normal, parte anormal.
Já a mola completa tem seu cariótipo diplóide e todo o tecido que se formou é degenerado, ou seja, também tem hidropsia.
Pode ser visualizada a massa que é encontrada dentro do útero, cheia de vesículas. Além da redução de vasos nas vilosidades. Nessa doença pode existir algum grau de atipia, mas não existem características de invasão, a placenta uma vez toda degenerada não pode ser identificada, assim como as estruturas fetais.
Existem inúmeras vesículas na imagem acima e cordões (?) que unem essas estruturas.
QC
Clinicamente, na mola completa o obstetra vai examinar uma paciente em que está com atraso menstrual de seis semanas com um útero que já está na sínfise púbica, maior que o esperado para idade gestacional.
Já na mola parcial o útero cresce normalmente.
- Náuseas e vômitos – já que a produção de hCG é exacerbada.
- Sangramento vaginal constante – ocorre eliminação de vesículas e junto a isso os cordões mal vascularizados começam a se romper, a paciente tem queixa de sangramento vaginal constante, é justamente por isso que mola parcial entra no diagnóstico diferencial de sangramentos no primeiro trimestre da gestação.
- Volume uterino maior que o esperado para a idade gestacional com consistência amolecida.
- Hipertireoidismo – estrutura do hCG é semelhante ao do TSH.
- Hiperêmese Gravídica – sintomas de náusea e vômitos exacerbados, eles podem ser tão exuberantes que a paciente pode apresentar emagrecimento.
- Hipertensão Gestacional precoce – proliferação anormal do trofoblasto.
Tem diagnóstico diferencial com a elevação da pressão que ocorre na pré-eclâmpsia, a diferença está que nesta última a hipertensão surge a partir de 20 semanas, e a doença trofoblástica eleva a pressão precocemente, constituindo uma pré-eclâmpsia de exceção.
- Cistos teca-luteínicos que ocorrem 25 a 60% - a similaridade do hCG com o FSH irá estimular a formação de cistos, as quais seriam os cistos foliculare
Se numa curva normal o pico de hCG, em torno da nona e décima semana, é cerca de 150 a 200 mil, no caso da doença trofoblástica pode chegar a 900 mil cópias.
Sendo que eles estarão mais elevados na mola completa, na mola incompleta os níveis desse hormônio serão normais ou até diminuídos (ficou confusa essa divisão entre mola completa e parcial, mas ao que parece o foco da aula foi na mola completa).
O quadro exuberante evidenciado pelos sintomas acima estão comumente associado à mola completa.
O diagnóstico na paciente assintomática
: Paciente que tem atraso menstrual e fez o exame de beta-Hcg que deu positivo, o seguimento será a realização de um exame de ultrasson, o qual irá apresentar uma imagem de um ovo anembrionado (saco gestacional com mais de 25 mm vazio).
Quando na presença desse diagnóstico, a paciente deverá internar para ser submetida ao esvaziamento.
Pode ter uma imagem de ultrasson onde pode ser visualizada a presença de um embrião e uma placenta repleta de vesículas.
Nesse sentido, compreende-se que o embrião se encontra morto e a placenta em degeneração, formando essas vesículas por um processo natural.
É feito então o esvaziamento, como dito anteriormente, e o encaminhamento do tecido para análise anatomopatológica a fim de que o patologista possa dar o diagnóstico de mola hidatiforme parcial, ou seja, trata-se de um diagnóstico retrospectivo, o que antes poderia ser uma suspeita de aborto (por exemplo) tem confirmação de doença trofoblástica a partir do laudo anatomopatológico.
Esse diagnóstico retrospectivo não traz desvantagens para a paciente uma vez que a conduta no abortamento seria a mesma, o esvaziamento. (normalmente, a paciente assintomática tem diagnóstico de mola parcial, podendo o betaHcg estar normal ou diminuído).
diagnóstico na paciente sintomática:
é a paciente que procura ajuda médica por estar sangrando e dor.
Ao ser realizado o exame de beta-Hcg tem gravidez confirmada, entretanto, de acordo com a data da última menstruação, esse hormônio se encontra elevado para a idade gestacional. O seguimento será o exame de ultrasson, qual irá evidenciar a ausência de estrutura embrionária, apenas a presença de uma massa heterogênea, cheia de múltiplos cistos.
Novamente o diagnóstico será anatomopatológico.
O quadro clínico acima poderia ser mais exuberante, mas isso vai depender de quanto tempo de gravidez essa mulher tem.
Quanto maior a idade gestacional, maior será a massa trofoblástica, com isso, chega um momento em que a paciente começa a ter eliminação de vesículas (devido ao útero cheio, sem espaço), se queixando então de “eliminação de bolinhas pela vagina”. (Essa paciente com sintomas, normalmente tem o diagnóstico de mola completa)
TTO
Esvaziamento uterino: Pode ser feito o esvaziamento por curetagem e nesse caso, já que o útero fica com aspecto amolecido, a chance de ocorrer perfuração é maior.
Com isso, conclui-se que será preferível o esvaziamento por aspiração, mesmo quando a idade gestacional for maior que 12 semanas, ou seja, nesse caso há uma exceção (Relembrando a aula de abortamento: até 12 semanas faz-se o AMIU, a partir dessa idade faz-se curetagem), tal procedimento pode ser feito em qualquer idade gestacional, e isso é permitido porque não há formação de estrutura óssea.
Em algumas situações o mais indicado será a histerectomia na mulher que tem prole definida. Não existem fatores de risco bem definidos, mas sabe-se que os extremos de idade é um deles, justamente por isso que caso essa paciente já seja mais velha, com prole completa, há indicação de histerectomia.
O inconveniente dessa medida é que nesse caso não há exame anatomopatológico.
Outra indicação de histerectomia é naquela que esteja com hemorragia grave, que mesmo não sendo o convencional da doença trofoblástica, pode acontecer, dessas vascularizações anômalas sangrarem.
Por fim, a terceira indicação é na paciente que estava sendo submetida a aspiração e inicia com quadro de sangramento grave.
Seguimento
Há duas preocupações que fazem necessária a realização do seguimento:
a) se o esvaziamento foi completo, sem chance de persistência da doença molar
b) se o tecido não vai sofrer malignização, mesmo que antes tenha sido diagnosticada com mola, pois esta pode se tornar um coriocarcinoma, tumor de sítio placentário ou mola invasora.
A chance dessa última preocupação ocorrer aumenta se maior for o grau de atipia.
Nesse sentido, sabe-se que na mola completa há maior probabilidade de persistência assim como transformação maligna.
Para saber se a mola persistiu ou se houve transformação maligna, basta realizar novo exame de beta-hCG.
Beta hCG semanal: 3 negativos
Beta hCG mensal: 6 meses
Numa remissão normal ocorrerá negativação do hCG entre 7 a 9 semanas após esvaziamento
A chance de persistência da mola completa é de cerca de 15 a 20%, sendo que para surgimento de coriocarcionoma é de 3 a 4%.
Já na mola parcial, a chance de persistência é menor, cerca de 1 a 5%, enquanto que para coriocarcinoma essa chance é ainda menor, cerca de menos de 1%.
Portanto, o fato de poder persistir ou malignizar explica a necissidade de diagnóstico precoce.
Como esse diagnóstico depende da dosagem do beta-hCG, é importante que essa paciente não engravide durante o período em que é feito o seguimento pós-molar.
Essas mulheres são aconselhadas a não engravidarem até completarem 6 meses de negativação do beta-HCG e para isso é necessário uma contracepção segura.
Os critérios abaixo se referem aos sinais que devem ser analisados por indicarem doença molar persistente:
- Platô ou elevação dos níveis de beta hCG.
- Níveis detectáveis de beta hCG por mais de 6 meses.
Caso esteja presente algumas dessas alterações faz-se um ultrasson investigativo para descartar outra gravidez, e no caso de mola hidatiforme persistente pode-se identificar uma massa de células com vascularização anômala.
Logo após esse diagnóstico a paciente é encaminhada para quimioterapia, não devendo ser realizada a biópisia do tecido e nem o esvaziamento da cavidade.
Nesse caso o que é feito é a quimioterapia para destruir células anômalas, normalmente o que é usado é a monoterapia com metrotrexate.
Caso haja evidência de metástases ou o resultado anatomopatológico que foi reazliado após o esvaziamento (Esvaziamento que já foi realizdo antes, o qual tem o resultado dias depois, ou seja, já no período em que a paciente está no seguimento) tenha evidencia de presença de forma malígna, a paciente vai direto para o uso de quimioterápicos e interrompe-se o seguimento com beta.
O colo e a vagina são locais comuns de metastase, sendo mto importante o exame ginecológico
Toda vez que o obstetra estiver diante de doença metastática ou forma maligna ao anatomopatológico denomina-se de neoplasia trofoblástica, devendo a paciente ir para quimioterapia. O slide abaixo tem como importência enfatizar que a neoplasia trofoblástica não necessariamente se origina de uma doença molar, existem outras causas que a predispõe.
Origina-se: Gestação molar (60%) Aborto (30%) Gestação normal ou gestação ectópica (10%)
Anticoncepção
Os métodos mais recomendados são os hormonais e isso vai depender da melhor decisão entre gestante e médico, uma excelente opção são os injetáveis, pois tem menor risco da mulher esquecer, o que pode ocorrer mais facilmente com o contraceptivo oral.
O único que é contraindicado para essa paciente é o dispositivo intrauterino, pelo maior risco de perfuração uterina (útero amolecido).
Estadiamento FIGO
