Assistência Clínica ao Parto

Question 1

Parto: definição

Answer 1

Parto corresponde ao processo através do qual os produtos da concepção são expelidos do útero e da vagina para o ambiente externo a partir da vigésima semana.

Nesse caso diz-se que o feto é viável.

Quando a expulsão ocorre anterior à viabilidade fetal, denomina-se o processo de aborto, ou seja, o abortamento é a expulsão do conteúdo da gravidez que não vai sobreviver após esse processo.

Question 2

O parto é dividido didaticamente em quatro fases:

Answer 2

dilatação – predominam as alterações de dilatações cervicais;

expulsão – saída dos anexos, principalmente a placenta;

secundamento;

quarto período – quando ocorre o processo cicatricial.

Question 3

Dilatação: definição

Answer 3

É o início de todo o processo, o qual é denominado trabalho de parto, em que o colo começa a se dilatar e termina quando ele atinge 10 cm de dilatação para que o feto consiga sair da cavidade uterina.

Question 4

Contração uterina no período menstrual

Answer 4

O útero é basicamente constituído de tecido muscular, o qual predomina basicamente a musculatura lisa.

Durante todo período ginecológico, ele se prepara para o funcionamento adequado de suas fibras na gestação, e é justamente por isso que durante a menstruação o útero responde a esse processo inflamatório (que é a menstruação) contraindo-se, originando então a dor menstrual, a qual é caracterizada de dismenorréia, perceptível para algumas mulheres e para outras não.

Quanto mais atividade inflamatória prémenstrual ocorrer, mais contrações irão responder, consequentemente, maior será a intensidade da dor.

Question 5

Dilatação: Esse processo depende basicamente do

Answer 5

trabalho uterino.

Question 6

distribuição das fibras musculares uterinas

Answer 6

Quanto à distribuição das fibras musculares, os feixes contornam o útero envolvendo o corpo e o fundo, entretando, existem os pontos onde eles se fixam os quais são o colo e o (?), isso ocorre para que as fibras possam se contrair em direção ao movimento de descida.

Além disso, existe uma diferença entre as partes do útero.

A parede do seguimento e a porção inferior do corpo possuem uma quantidade muscular menor, enquanto que à porção superior do corpo e do fundo tem uma quantidade de fibras musculares maior, condição que já existe anatomicamente, mas por conta do estrogênio e progesterona, hipertrofiam (parte sup do corpo e fundo).

Question 7

Contração uterina e tríplice gradiente descendente

Answer 7

Para que ocorra contração, é preciso ativar a musculatura do fundo para produzir uma corrente elétrica que será conduzida de cima para baixo a fim de que o vetor final da força de contração seja um vetor de saída, a isso se denomina de tríplice gradiente descendente: a musculatura começa a ser ativada no fundo, pois existem marca-passos nessa parte do útero, mais precisamente próximo ao corpo, que irão deflagrar toda a corrente elétrica para geração de um processo de contração que será homogêneo (corpo – istmo – colo) para terminar no ato de expulsão.

De acordo com a organização que essas fibras musculares apresentam, o útero terá uma homogeneidade para contrair. Se mais fibras trabalham conjuntamente, maior será a intensidade dessa contração, então esse trabalho do miométrio, denominado de contração uterina, possui uma periodicidade, a qual vai acontecendo em ondas (não é contínuo, e sim: “vem e vai”), de duração mínima e em uma intensidade necessária para que haja contração.

E, de acordo com essa intensidade, a paciente vai perceber que o útero está contraindo e, conforme vai adquirindo mais homogeneidade entre as fibras, as contrações passam a serem sentidas como dor.

Question 8

Duração Clínica das Contrações e metrossístole

Answer 8

No gráfico ao lado é possível visualizar a duração clínica. Como já foi dito anteriormente, mesmo quando a mulher não está grávida, o útero contrai, porém é imperceptível, a partir do momento que ele ganha intensidade de contração, elas se tornam dolorosas: a contração se inicia perceptível, vai se tornando dolorosa até seu ápice máximo de força e depois ocorre um relaxamento.

Essa percepção, que pode ser da paciente ou do médico ao examiná-la, recebe o nome de duração clínica.

É muito importante então que haja um acompanhamento do obstetra. Para realizar a contagem dessas contrações, e principalmente acompanhar seu ritmo, palpa-se o abdome para percepção do tônus e percepção dolorosa da gestante, isso dentro do intervalo de 10 minutos.

A contagem dessa dinâmica uterina tem como termo técnico metrossístoles, o qual significa dizer que a paciente está contraindo em ritmo de trabalho de parto.

Question 9

Bloqueio miometrial progesterônico

Answer 9

Em relação à questão hormonal e o que acontece anterior ao processo de expulsão, temse que a progesterona impede que o trabalho de contrações uterinas expulse o conteúdo antes da hora. Esse hormônio bloqueia uma atividade de contração organizada, fazendo então com que essas contrações ocorram de forma desorganizada, não havendo comunicação entre as fibras musculares ali presentes, além da ausência de receptores de ocitocina, responsável pela ocorrência de um plus de contração.

A esse bloqueio que a progesterona faz dar-se o nome de bloqueio miometrial progesterônico, quando ele não ocorre, as fibras passam a se comunicar de forma organizada e transmitem sinais de contração, grupos musculares começam a se contraírem juntos em uma nova intensidade e frequencia

Question 10

Contrações de Braxton-Hicks e do início da gestação

Answer 10

No início da gestação a frequencia é muito alta e a intensidade muito baixa, à medida que o útero cresce e a placenta vai produzindo hormônios, a progesterona vai perdendo sua atividade de bloqueio total e essas fibras vão se organizando e amadurecendo, ocorrendo em alguns momentos intensidades de contrações organizadas até chegar a um ponto da gestação que a contração é perceptível pela paciente, em torno da 28º semana, acima de 10 mmHg.

Quando a paciente percebe o útero trabalhar, mas não sente dor, é dado o nome de Braxton-Hicks, a qual se refere uma contração incoordenada, desorganizada e heterogenia que não leva modificação do colo e muito menos a expulsão do conteúdo, sendo até saudável para a gravidez, com funções importantes, as quais serão abordadas mais a frente.

Desde o início é importante que o útero faça esse trabalho dentro de um proporcional, pois são essas contrações incoordenadas, infreqüentes e heterogenias que mantêm a gravidez normal.

Somente quando elas ganharem organização e sincronismo que vão se responsabilizar pela expulsão do conteúdo.

Além disso, depois que o feto é expulso, a contração uterina mais uma vez fará com que haja uma nova expulsão, que é a expulsão da placenta (delivramento, dentre outros termos para se referir a saída da placenta).

Mesmo depois desse processo, a contração mais uma vez será útil, agora para auxiliar a cicatrização inicial (hemostasia do leito placentário).

Question 11

teoria do determinismo de parto

Answer 11

Existe uma teoria, a qual é denominada de teoria do determinismo de parto, que está relacionada com o relógio biológico, cujo marcador é o CRH placentário, hormônio corticotrófico placentário.

A placenta desde sua formação possui características e capacidades de produzir esse hormônio, e essa capacidade, conforme a placenta vai amadurecendo, aumenta.

A partir do corpo materno ele ganha o espaço interviloso, circulando também no corpo fetal. O CRH ativa a hipófise materna para produzir o ACTH, esse hormônio age na suprerrenal materna levando a produção de cortisol e de um androgênio que é a Desidroepiandrosterona (DHEA).

O cortisol que foi produzido age na placenta e faz o feedback positivo: Conforme mais cortisol for produzido, mais CRH será produzido em resposta, o que ajuda no amadurecimento da função placentária.

No entanto, o androgênio produzido vai até a placenta para ser convertido (aromatizado) em estrógeno (o qual chega a uma quantidade 1000x maior). Parte desse estrógeno será utilizado pela placenta para modificar as características dela.

Se for uma gestante que produz muito CRH, ela tem uma chance maior de entrar em trabalho de parto antes da hora, mas, se produz pouco, chega mais à frente, na hora de entrar em trabalho de parto e não consegue.

Apesar dessa variedade, na imensa maioria dos casos a produção é adequada para que ela entre em trabalho de parto no período correto, que é entre 37 e 42 semanas.

Em relação ao feto, o CRH irá agir na hipófise fetal, levando a produção de ACTH, que vai agir na suprarrenal produzindo cortisol (obs: o cortisol que a mãe produz não passa para o feto, como também, o cortisol que o feto produz não passa para a mãe, pois não atravessa a placenta).

Esse cortisol fetal chega até o pulmão e estimula o amadurecimento pulmonar, à medida que estimula o funcionamento do pneumócito tipo II, uma vez que essa célula funciona adequadamente, ela libera na luz do alvéolo o surfactante, rico em fosfolípides, essa substância, ao ganhar o fluido pulmonar, vai ser eliminada para a cavidade amniótica e ao ter contato com a membrana amniótica, indiretamente, irá se comunicar com o miométrio e lá produzirão uma resposta inflamatória a qual irá culminar em formação de prostaglandinas.

Essas sustâncias irão sensibilizar o miométrio tornando-o receptível ao estrógeno produzido, o qual irá contrabalancear a função da progesterona, chegando um ponto que ele irá desativar o bloqueio completamente da progesterona. Entretanto, esse processo será gradual e progressivo, com as contrações se organizando vagarosamente, ao ponto de se tornarem perceptíveis e depois dolorosas, até ele ser totalmente desfeito.

Essas prostaglandinas além de ativarem o miométrio, elas agem no colo realizando o amadurecimento cervical, pois sem amadurecimento cervical não tem trabalho de parto.

Obs: Quando o obstetra ouve comentários relacionados à gestante, dizendo que ela está contraindo, entrando em trabalho de parto e, ao perguntar do colo, recebe a informação de que o colo está posterior, grosso e fechado, ou seja, da mesma forma que no início da gravidez, deve-se ter em mente que essa informação não procede, uma vez que não existe trabalho de parto se o colo não estiver amadurecido (sob ação de prostaglandinas).

O amadurecimento do colo se refere a um colo amolecido (diferente da consistência fibroelástica do colo ginecológico). É função das prostaglandinas promover o processo inflamatório, e a partir da liberação por parte de macrófagos e neutrófilos, enzimas vão degradar e destruir o colágeno da matriz extracelular cervical, deixando então o colo amolecido.

É a partir do colo amolecido que ocorre o apagamento e a dilatação.

As contrações, mesmo que ainda inicial, conseguem apagar o colo e após a regularização dessas contrações associada ao amolecimento cervical, irão dilatar o colo.

Paralelo a isso, há a placenta produzindo os estrógenos utilizando os androgênios da mãe.

Esse estrógeno irá desativar o bloqueio da progesterona, como dito anteriormente, e isso será possível porque esse hormônio irá mudar o tipo de receptor, localizado na célula endometrial, que passa de receptor do tipo A para receptor do tipo B e C, impedindo com que a progesterona faça o bloqueio do miométrio e liberando a célula muscular lisa para a contração.

Outra ação desse hormônio é quanto à promoção do aparecimento das junções comunicantes entre as células musculares, responsáveis pela transmissão do feixe elétrico de uma célula a outra, o que resulta em um grupo de células se contraindo para trabalhar de forma sincrônica, gerando a intensidade de contração necessária.

E por último, a ação da ocitocina (estrógeno faz as celulas ganahrem receptores). Esse hormônio é conhecido como o hormônio que faz o útero contrair. Entretanto, a ocitocina não é determinante do trabalho de parto, uma vez que esse hormônio só irá começar a ser produzido depois que a dilatação já se iniciou.

Conclui-se então que a ocitocina irá dar um plus no processo de contração, ou seja, ela aumenta a potência de contração (aumenta a força e melhora o ritmo). É a hipófise a responsável por liberar esse hormônio de forma pulsátil.

Conforme essas contrações vão ganhando sincronismo (ou seja, vão aumentando a frequencia: fibras mais próximas uma das outras), e intensidade.

Question 12

Período premunitório

Answer 12

. É importante então frisar que a contração de parto não começa de uma hora para outra, demora cerca de dias a semanas para atingir o ritmo de trabalho de parto franco

Daí que surge a denominação de período premunitório: contrações perceptíveis e dolorosas, porém irregulares e de baixa frequencia (uma a cada 20 minutos, por exemplo) que com o passar do tempo vão se aproximando.

Quando essas contrações já se tornam mais presentes, algumas alterações devem ser levadas em conta, uma delas é a insinuação do feto (50% das gestantes tem o feto insinuado nesse período), não necessariamente no trabalho de parto, isso faz com que o fundo uterino diminua.

O amolecimento do colo fará com que o tampão mucoso (rolha), que manteve o canal cervical fechado (protegido contra a entrada de germes), seja liberado para fora do colo.

A secreção mucosa pode ser branca ou amarelada mescladas de sangue, em algumas situações pode até ser mais sanguinolento. A eliminação do tampão mucoso não é um sinal de parto eminente, ela ocorre porque o colo amadurece, o muco fica mais fluido, e faz parte do processo evolutivo do trabalho de parto.

•Descida do fundo uterino – 2 a 4 cm

•Eliminação tampão mucoso

•Amolecimento do colo uterino

•Contrações uterinas incoordenadas e irregulares

•70% referem dor da contração no hipogástrio

•20% referem dor na região sacral

•10% referem dor em ambos

•Diferenciar de contrações de Braxton-Hicks

Pré-parto ou período premonitório: começa entre 30 e 36 semanas, estendendo-se até o início do parto. Ocorre a descida do fundo uterino (a barriga “cai”), iniciam-se contrações uterinas esparsas e irregulares, há saída de secreção mucóide com raias de sangue pela vagina. Estas alterações culminam com o início do preparo do colo uterino para o parto, quando as contrações tornam-se progressivamente mais intensas e regulares, levando à dilatação, amolecimento e centralização do colo uterino (fase latente).

Question 13

Deinição trabalho de parto

Answer 13

Só se considera que a paciente entrou em trabalho de parto quando as contrações forem rítmicas e dolorosas, onde o intervalo de tempo entre uma contração e outra é de 5 minutos, ou seja, duas contrações no intervalo de 10 minutos, esse padrão deve ser sustentado.

Muitas vezes algumas gestantes, ao chegar ao trabalho de parto, têm suas contrações escalonadas, elas adquirem frequencia, mas não tem ritmo padrão (as contrações agem como um efeito sanfona). A partir do momento em q a contração entra no ritmo necessário, ela promove mudança no colo, a qual se refere a sua dilatação e abertura.

Então, completando a definição de trabalho de parto no que se refere a contração mínima necessária, deve ocorrer também uma dilatação mínima.

CONTRAÇÕES DOLOROSAS E RÍTMICAS (2 CONTRAÇÕES/10 MINUTOS) COM DURAÇÃO DE 30 A 35 SEG

+

DILATAÇÃO CERVICAL PROGRESSIVA >= 3 CM

Question 14

Fases do período de dilatação

Answer 14

O período de dilatação pode ser marcado por duas fases, uma fase onde as contrações serão mais devagar, com a dilatação evoluindo mais lentamente – fase latente.

E um segundo momento, com contrações mais frequentes e mais forte, e um colo mais dilatado – fase ativa.

É durante todo o período de dilatação que algumas características vão acontecer, como o apagamento do colo a insinuação do feto e sua descida até o assoalho pélvico, onde faz a rotação interna previamente à expulsão.

Duas fases:

• Fase latente
• Fase ativa

Características:

• Dilatação cervical
• Apagamento cervical
• Insinuação, Descida e Rotação Interna
• Formação da Bolsa das Aguas

Question 15

formação da bolsa das águas

Answer 15

Há nesse momento a formação da bolsa das águas (é daí que vêm os comentários que “a bolsa rompeu”, “estourou a bolsa, vai nascer”). O rompimento da bolsa pode ser induzido – amniotomia, ou espontâneo – amniorrexe.

Durante o período que o útero começa a contrair, ele projeta a bolsa amniótica à frente do pólo de apresentação, quando o cólo apaga e começa a abrir ocorre uma projeção da bolsa, a qual recebe o nome de bolsa das águas.

Conforme o feto vai pressionando, chega um momento que a membrana amniótica não agüenta a tensão e se rompe, ou se resiste, o obstetra fica responsável por rompê-la.

Question 16

Evolução do parto na fase de dilatação

Answer 16

O que antes era tido como um problema da evolução do parto, exemplo: “paciente está há duas horas sem mudar a dilatação”, hoje demonstra que o obstetra deve ser mais paciente.

A gestante pode sofrer uma evolução de contração que oscila, inclusive em degraus. A análise então deve ser de acordo com o padrão da contração, se contrai regular e essa contração vai sendo mantida, usa-se o período de 4 horas, se a contração não é regular, usa-se o período de 6 horas para interpretar o trabalho de parto contínuo.

Apesar desse conceito novo (o qual inclusive não é encontrado nem em livros), há várias explicações dentro do trabalho de parto que não se alteram. É sabido que a paciente primípara tem em média a duração de todo o processo da fase de dilatação em torno de 10 a 12 horas, e que nessa fase de dilatação ocorre primeiro o apagamento do colo e só depois que ela experimenta simultaneamente a dilatação com a descida do colo fetal.

Na multípara essas características são um pouco diferentes, sua fase de dilatação ocorre em menor tempo, com duração de 6 a 8 horas.

Caracteristicamente, o colo da mulher que já teve outros partos tem o apagamento e dilatação ocorrendo simultaneamente. Depois desse processo, o feto desce pelo trajeto pélvico.

Na multípara o anel externo cervical é praticamente desprovido de musculatura (ficando mais aberto).

Question 17

Monitorização da viabilidade fetal

Answer 17

Durante todo esse processo de dilatação, é de extrema importância que o obstetra acompanhe todas as mudanças características dessa fase.

Uma delas é o monitoramento da vitalidade fetal, e isso pode ser feito através da ausculta (sonar ou estetoscópio de pinar, método mais antigo). Para verificar a frequencia cardíaca, deve ser feito antes, durante e após uma contração com intervalo de 30 a 30 minutos.

É através desse exame que é possível perceber se o feto está ou não tolerando as contrações uterinas, pois é durante as contrações que o feto fica privado a nutrição, porém, já que no espaço viloso tem oxigênio e nutrientes necessários a ele, o que as contrações vão o privando, esse espaço viloso compensa (entendi o seguinte: patologias que interferem na integridade da circulação materno-fetal vão interferir, consequentemente, na oferta de nutrientes no espaço interviloso, sendo este de extrema importância para compensar a limitação proporcionada pelas contrações, por isso a necessidade de acompanhar a condição fetal. Essa parte não ficou muito clara na explicação do professor, organizei a informação abaixo de acordo com a minha interpretação).

Gestantes com doenças como pré-eclâmpsia e diabetes apresentam maior risco para sofrimento fetal, porque além das contrações privarem a nutrição, tais doenças influenciam na hemodinâmica materno-fetal, comprometendo essa passagem de nutrientes pelo espaço viloso.

Portanto, vigiar a viabilidade fetal é fundamental, e, como dito anteriormente, isso será feito acompanhando a frequencia cardíaca, sendo esta normal de 110 a 160 bpm, ou seja, bradicardia fetal: < 110 bpm; taquicardia fetal: > 160 bpm.

Caso seja detectada uma dessas alterações, deve ser feito uma monitorizarão contínua por meio de um cardiotocógrafo (monitora as contrações e registra o batimento cardíaco fetal).

Question 18

Monitorização das Contrações Uterinas

Answer 18

Além de acompanhar a vitalidade, é preciso saber se a contração mantém-se no ritmo necessário, isso é feito com o obstetra sentado ao lado da paciente dentro de 60 a 60 minutos palpando o abdome gravídico para contar quantas contrações ocorreram dentro de 10 minutos.

O esperado na fase latente é de 2 a 3 contrações em 10 minutos, e já na fase ativa, o esperado é de 3 a 4 contrações.

Recordando, é a ocitocina a responsável por aumentar essas contrações. Apesar disso ser o esperado, podem ocorrer discrepâncias no mecanismo de contração, normalmente ele se inicia no fundo e desce em direção ao colo, mas pode acontecer de começar no colo e subir, denominando então de contração incoordenada ou de gradiente invertido.

Taquissistolia é outra anormalidade, se aplica a paciente que tem mais do que 5 contrações em 10 minutos, ou a bradissistolia, a qual se refere menos de 2 contrações em 10 minutos.

Já a hipertonia é quando a intensidade está acima do normal, tendo maior duração ou hipotônico, que seria o contrário, menos intensidade, é perceptível, mas não dolorosa.

No trabalho de parto, quando a contração é incoordenada, está em bradissistolia e hipotônica, ela deve ser corrigida.

Algumas ferramentas para corrigir isso é colocar a paciente para se movimentar, fazer exercícios, tomar banho ou qualquer movimentação no geral, isso ajuda a aumentar a produção de ocitocina, além de a verticalização promover uma pressão sobre o pólo cefálico, ou então, pode-se fazer uso de ocitocina exógena ou romper a bolsa das águas se ela ainda estiver íntegra.

O contrário também deve ser corrigido, paciente que tem contrações hipertônicas podem estar proporcionando sofrimento fetal, deve-se então diminuir a intensidade dessas contrações e existe medicação para isso. Entretando, dependendo é necessário interromper o trabalho de parto normal e optar por cesárea (mais a frente do curso será abordada a principal causa de hipertonia na grávida, que é o descolamento prematuro da placenta - DPP).

Obs: apesar da literatura colocar que a monitorização das alterações cervicais serem a cada duas horas, isso pode ser feito a cada três horas ou quatro, não há uma norma.

Question 19

Monitorização no período de dilatação

Answer 19

MONITORIZAÇÃO FETAL

• Auscultar BCF a cada 30 min.
• Antes, durante e após as contrações.

MONITORIZAÇÃO DAS CONTRAÇÕES

• Dinâmica uterina a cada hora.

MONITORIZAÇÃO DAS ALTERAÇÕES CERVICAIS E MECANISMO DE PARTO

• Toque vaginal a cada 2 horas.

Question 20

aliviar a dor das contrações

Answer 20

Um tópico muito importante durante o trabalho de parto é aliviar a dor das contrações, como o próprio nome diz, dolorosas (que na maioria das vezes é a dor do momento feliz, entretanto, há aquelas que são mais sensíveis, ou estão em uma gravidez indesejada, ou então, é uma paciente já estressada ou vítima de agressões – ocorrendo experiências de dor diferentes).

Isso pode ser feito por métodos não farmacológicos e farmacológicos, um dos métodos não farmacológicos é a companhia de uma pessoa de confiante (parente, amigo ou a doula – é de livre escolha da paciente).

Além de exercícios, massagens, banhos em água morna.

Quando nada disso funciona, faz-se o uso de um analgésico, sendo o padrão a epidural.

Question 21

Alterações ao cardiotocógrafo

Answer 21

DIP I ou precoce

• Simultaneamente com contração (letra V)
• Compressão do pólo cefálico

DIP II ou tardia

• Após início da contração (letra U)
• Feto hipóxico

DIP III ou variável

• Não associada a contração
• Compressão cordão umbilical

Question 22

Discinesias de contrações

Answer 22

dificuldade nas contrações

Question 23

Anormalidades no período de dilatação

Answer 23

• DISCINESIAS CONTRAÇÃO
• DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA
• ELIMINAÇÃO DE MECÔNIO
• BRADICARDIA FETAL
• PROLAPSO DE CORDÃO
• PROCEDÊNCIA DE MEMBRO

Question 24

Desproporção cefalopélvica –

Answer 24

feto não adequado para passagem na pelve materna, parada de progressão do trabalho de parto

Question 25

Eliminação de mecônio –

Answer 25

a contração é um stress que priva oxigênio para o feto, o feto responde com um reflexo e eliminação de mecônio no líquido amniótico, ou seja, alterando a composição do líquido, o qual será perceptível com o rompimento da bolsa. Quando a privação de oxigênio é importante, além do mecônio, ocorrem também mudanças no padrão da frequencia cardíaca fetal

Question 26

Prolapso do cordão umbilical –

Answer 26

a bolsa rompe e o cordão acompanha a saída.

Ele pode ficar no interior da vagina ou sair dela.

Nesse caso não há como ocorrer o parto normal, pois a criança ao nascer irá comprimir o fluxo de sangue.

Faz-se cesariana.

Obs: a bolsa pode romper mesmo sem que haja contração.

Question 27

Procedência de membro:

Answer 27

o braço e a mão acompanham o pólo de apresentação. Dependendo do tamanho do feto, isso atrapalha a descida e o nascimento

Question 28

Indução do parto

Answer 28

Por fim, é importante destacar os casos em que a gestante não entra em trabalho de parto espontâneo, ou seja, as contrações não acontecem.

Nesse caso deve ser feito algumas medidas para estimular o parto dessa paciente, pois o pós termo também é causa de sofrimento fetal.

Os métodos para estimular o parto podem ser mecânicos ou farmacológicos.

Pode ser feito o descolamento das membranas: introduz-se o dedo e desprende a bolsa amniótica da parede uterina, isso leva uma resposta inflamatória e a produção de prostaglandinas e a paciente vai começar a contrair-se.

Outra forma é a farmacológica, a qual se refere ao uso de ocitocina exógena.

Ou então, realiza-se o amadurecimento cervical por meio de amadurecedores do colo, pode ser mecânico: sonda de Foley ou faz-se uso de prostaglandinas.

Para saber qual dos dois métodos deve ser usado, amadurecedores do colo ou ocitocina, usa-se o índice de Bishop. Quando esse índice é maior que 6, significa que o colo já está amadurecido, portanto, é importante promover a contração usando ocitocina

Question 29

Período expulsivo: definição

Answer 29

O período expulsivo, como já foi conceituado, começa com 10 cm de dilatação e termina após a expulsão do feto. Esse período irá contemplar a distensão do assoalho pélvico

Question 31

P. de Expulsão: contratilidade e viabilidade fetal

Answer 31

A duração do período de expulsão varia de acordo com a parturiente, ocorre até uma – multíparas - ou duas horas – primíparas (considerando a ausência de medicação para dor, quando a paciente está em analgesia peridural, esse evento pode durar até duas ou três horas respectivamente).

O período de expulsão terá um ritmo de contração mais intenso, onde o intervalo entre uma contração e outra será bem curto.

Como já foi dito anteriormente, no momento em que o útero contrai, ele estrangula os vasos sanguíneos que estão penetrando o miométrio até a decídua, e no momento de ápice da contração o feto não recebe aporte sanguíneo. O feto responde então a essa diminuição do aporte sanguíneo com uma diminuição de seus batimentos cardíacos, ou seja, é nessa fase que há um risco maior dessas interrupções frequentes de fluxo interferirem na vitalidade fetal.

A vigilância dos batimentos cardíacos que era feita em 30 a 30 minutos, passa a ser feita em 5 a 5 minutos.

•Contrações vigorosas

5 contrações em 10 minutos

Ausculta fetal 5/5 minutos

Question 32

P. de expulsão: musculatura e descida do feto

Answer 32

Como é uma fase que por característica depende da distensão do assoalho pélvico, deve-se então relembrar a anatomia dessa região.

A pelve será composta na sua porção inferior por uma musculatura superficial, chamada de períneo e uma musculatura profunda, mais interna, denominada de diafragma pélvico.

O períneo envolve os músculos que fecham o arco do ramo do ísquio e do pubes, chamados de ísquicarvenoso, transverso superficial do períneo, bulbocarvenoso– este se localiza ao redor da abertura da vagina; eles se fundem ao centro formando o corpo perineal.

No trígono posterior há o músculo do esfíncter externo do ânus, compondo também a mm perineal.

Períneo é toda a musculatura que compõe a superfície do assoalho pélvico.

Próximo a vagina há o entrelaçamento dasfibras musculares desse conjunto de músculos superficiais, o qual é denominado de corpo perineal.

É importante ter conhecimento dessas estruturas, pois com a passagem do feto há uma distensão importante do assoalho pélvico, que se ao longo da gravidez essa musculatura não adquiriu elasticidade pelo estrogênio e progesterona, vai fatalmente lacerar no momento da distensão.

Logo abaixo existe o músculo transverso profundo que forma uma rede entre a cavidade vaginal e o ânus. Recobrindo essas estruturas existe uma fáscia tendinosa, que é a membrana perineal, é ela quem permite que a abertura distal da vagina fique bem posicionada, por exemplo.

Mais internamente existem os músculos que fecham a abertura do assoalho pélvico, obtendo na sua porção central um hiato (passagem) por onde há a abertura da vagina, uretra e ânus. O que está em verde na figura ao lado é a musculatura levantadora do ânus.

Normalmente, a musculatura com maior chance de lacerar é a superficial. É por isso que na episiotomia deve-se ter o cuidado de não atingir a musculatura interna profunda, apenas a superficial.

Question 33

inervação da genitália externa

Answer 33

Falando agora da inervação da genitália externa, é importante saber que a paciente pode precisar de uma anestesia local ou locoregional, e não necessariamente precisar de um bloqueio medular, podendo então fazer a anestesia das regiões cervicais, mais especificadamente, do nervo pudendo*.

Sendo uma das técnicas realizadas denominadas de bloqueio pudendo.

*O nervo pudendo origina-se do plexo sacral das raízes de S2, S3 e S4, contorno o ligamento sacrosespinhoso e sai para o períneo pelo forame isquiático menor, e possui três ramos: hemorroidal/retal inferior, perineal e dorsal do clitóris.

Question 34

a vascularização do períneo é feita pela artéria …

Answer 34

pudenda.

Question 35

Posições no período Expulsivo

Answer 35

Durante muito tempo, a mulher expulsava o feto na posição litotômica clássica (deitada com os pés apoiados na perneira).

Porém, essa posição ginecológica possui alguns inconvenientes, pois como já foi comentado, durante a compressão do reto há um reflexo para auxiliar na expulsão do feto (o desejo de empurrar o bebê - puxo), nesta posição não há pressão sobre o feto, não há a ação da gravidade, ou seja, tal posição atrapalha o puxo espontâneo da mulher. Além disso, há também a compressão da cava, provocando a síndrome da hipotensão supina (diminui retorno venoso -> menos sangue para placenta -> interrupção da vitalidade do feto).
(Tenha em mente tudo que possa interferir na vitalidade fetal, ele sempre recorda essa parte).

O feto passa então a entrar em sofrimento devido uma posição ruim.

Quando a posição passa a ser verticalizada, além do trabalho motor do útero há a importância da gravidade e a ação de reflexo. Por isso que o indicado hoje são posições não litotômicas ou também chamadas de posições alternativas para o período expulsivo.

Quando a pelve não está sob uma estrutura rígida (como acontece na posição litotômica) há a ação de retropulsão do cóccix.

Aumentando então a saída da pelve, de 9,5 passa para 11,5 cm.

Na posição de cócoras a paciente fica verticalizada. Pode ser usado um banquinho de parto.

Outras duas posições interessantes são a posição semi-sentada e a de sims, está última é em decúbito lateral (as posições lateralizadas são excelentes para facilitar a rotação interna).

Além dessas, há a de quatro apoios, levantando o tronco da paciente, chamada de Gaskin (ela favorece a distensão perineal, evitando lacerações).

Na prática, costumase fazer mais de uma posição (já que o trabalho de parto tem longa duração).

Question 36

Desprendimento do feto (P Exp)

Answer 36

No momento do desprendimento é importante que a distensão do assoalho pélvico aconteça de forma lenta para que se evitem as lacerações.

Por isso as mãos do obstetra são colocadas uma na região superior da cabeça e a outra amparando a musculatura, ou seja, amparando a distensão do períneo.

A isso se denomina de Ritigem modificada.

O obstetra realiza esse amparo para que o movimento de deflexão do feto seja sutil, pois se for algo mais intenso, pode ocasionar uma laceração.

Uma vez que a cabeça desprendeu, deve-se preocupar se existe algo ao redor do pescoço do feto, o qual é chamado de circular de cordão.

Uma vez que a cabeça se exterioriza, o obstetra passa o dedo indicador por trás da nuca do feto, e pesquisa se existe cordão ali, caso exista, deve-se desfazer essa circular

Recordando, após o desprendimento da cabeça, vai ocorrer a sua rotação externa e, com isso, o ombro deverá se encaixar no estreito inferior. Esse mecanismo deve acontecer espontaneamente e caso não ocorra, o obstetra deverá auxiliar na continuidade do processo. O ombro que irá se desprender primeiro é o ombro que articula no pubes, a estrutura anterior, por isso a técnica de primeiro abaixar a cabeça e depois levantá-la.

No momento em que o feto está se desprendendo, isso pode ser rápido ou gradual.

Quanto mais tempo no período expulsivo, maior o risco de intercorrências, principalmente as desacelerações dos batimentos.

Uma vez que o feto já se encontra nos planos positivos de DeLee e ocorre uma desaceleração dos seus batimentos, comprometendo a sua vitalidade, uma forma de auxiliar no processo de parto, na tentativa de diminuir o sofrimento fetal, é o uso de fórceps.

Question 37

Maior tempo do p. expulsivo

Answer 37

Quanto mais tempo no período expulsivo, maior o risco de intercorrências, principalmente as desacelerações dos batimentos.

Uma vez que o feto já se encontra nos planos positivos de DeLee e ocorre uma desaceleração dos seus batimentos, comprometendo a sua vitalidade, uma forma de auxiliar no processo de parto, na tentativa de diminuir o sofrimento fetal, é o uso de fórceps.

Question 38

Episiotomia

Answer 38

A episiotomia é o corte da região perineal que amplia a saída e retira a resistência do assoalho pélvico.

A OMS coloca que a taxa de episiotomia do serviço não pode ultrapassar 30%.

Ela deve ser feita lateralmente, mediolateral, em 45º, ou de forma central, também chamada de mediana e deve envolver a musculatura superficial da região do assoalho pélvico.

A mediana envolve o entrelaçamento das fibras do corpo perineal, a médiolateral envolve o bulbo cavernoso e o transverso superficial do períneo.

Já a lateral envolve somente o bulbo cavernoso e isso não amplia a saída (não é feita).

Então, das três acima, usa-se a mediana ou a mediolateral.

A parir desse momento, concluiu-se que a utilização de episiotomia de rotina não está associada aos benefícios tradicionalmente atribuídos a ela.

Hoje a indicação da episiotomia não é muito clara na literatura, mas sabe-se que não é mais considerado um procedimento de rotina e sim um procedimento seletivo.

Alguns trabalhos falam que uma das situações interessantes para aplicar a técnica, é a que o feto está nos planos positivos de DeLee e com bradicardia, a fim de acelerar seu desprendimento.

Outro ponto interessante evidenciado por trabalhos é a promoção direta de uma laceração de segundo grau com a episiotomia, sendo que a maioria dos partos que não tiverem episiotomia obteve laceração de primeiro grau (mucosa e pele – o qual pode ser apenas observado, verificando sangramento) e no máximo de segundo grau (o qual envolve musculatura, será comentado mais adiante).

Obs: quando na episiotomia mediana o corte atinge o esfíncter anal, a laceração passa a ser de terceiro grau.

Question 39

Parto Instrumentado

Answer 39

Outro procedimento que pode ser aplicado é o uso de instrumentos durante o parto, o qual pode ser com fórceps, sendo o mais tradicional o fórceps incision, ou então o vácuo extrator, este possui uma campânula que se acopla na cabeça fetal e cria um vácuo atrás de uma bombinha para que seja feito uma tração, facilitando a saída do feto.

Ao fazer a finalização do processo de expulsão com instrumento, algumas considerações devem ser levadas em conta

Só deve ser instrumentado quando no período expulsivo, não se faz uso de fórceps ou vácuo extrator se a paciente não tiver 10 cm de dilatação.

Além disso, o polo cefálico deve estar sempre nos planos positivos de DeLeee é preciso que seja determinada a sua variedade de posição (bem precisamente), pois se o obstetra coloca as colheres (exemplo do fórceps) no olho, orelha ou alguma estrutura delicada, corre o risco de traumatizar o feto.

É por isso que existe um local correto para sua colocação, ficando essas colheres ao redor do polo cefálico.

Assim como foi dado o exemplo do fórceps, no caso do extrator a vácuo, também existe o local correto para que a campânula fique acoplada, pois não deve ser colocada em cima do olho, da fontanela ou testa do feto, já que se refere a um mecanismo que gera pressão.

O movimento de retirada das colheres deve ser delicado para evitar que ocorra laceração, estando o obstetra sentado à frente da paciente, puxando o polo cefálico em direção de seu peito.

A partir do momento que o feto chega ao pubes, as colheres acompanham seu caminho para o desprendimento (deflexão da cabeça).

Já com o vácuo extrator, faz-se uma pressão com a campânula acoplada, porém, tal instrumento irá guiar o caminho do feto durante a contração, não podendo puxá-lo, após a saída da cabeça, o vácuo é retirado.

A distensão que a campânula faz na pelve materna é muito menor quando comparado com as colheres do fórceps, portanto, o vácuo extrator é menos traumático. Este último pode formar um edema, mas que desaparece com o tempo

Question 40

Fim do p. expulsivo e clampeamento do cordão

Answer 40

Depois do nascimento do bebê, o médico coloca-o no colo da mãe.

Atualmente é incentivado o contato pele a pele. Uma vez que nasceu o obstetra tem a preocupação com o grampeamento do cordão, sendo hoje o tempo de espera para se fazer o corte de 1 a 3 minutos ou até o cordão parar de pulsar, quando em condições normais de temperatura e pressão.

Entretanto, existem algumas situações em que o grampeamento tardio do cordão não é indicado: mãe HIV +; Rh -; se a criança não nascer bem, se apresentar deprimida, cianótica, também se grampeia o cordão imediatamente para que o pediatra possa adotar as medidas necessárias.

Antigamente, mesmo em boas condições de temperatura e pressão, o cordão era retirado rapidamente, hoje sabe-se que esse plus de troca logo após o parto diminui muito as chances de anemia do RN, em até 50%, e se for um prematuro, outras complicações podem ser evitadas com essas simples atitude.

Porém, aumenta as chances de icterícia, mais precisamente a icterícia prévia. E entre icterícia leve e a não redução da anemia, prefere-se a icterícia leve, ficando este paciente em observação. A explicação para isso é o aporte maior de sangue para o bebê, fazendo com que haja mais hemácias para serem degradadas.

Uma vez que o cordão é bloqueado, preocupa-se com a terceira fase do parto.

Question 41

SECUNDAMENTO, DEQUITAÇÃO OU DELIVRAMENTO.

Answer 41

A placenta irá descolar e descer pelo canal para ser expulsa, e mais uma vez, o grande responsável por isso é o mecanismo de contração uterina.

Essas contrações também são intensas, porém não tão frequente quanto antes.

Clinicamente, é possível acompanhar três acontecimentos:

a) quando a placenta solta do leito ocorre sangramento, jatos de sangue são eliminados via vaginal;

b) na sua descida pelo seguimento uterino, o fundo uterino torna-se bem globoso, subindo o baixo ventre, dando a impressão do surgimento de um hematoma (mas não é um hematoma e sim o fundo do útero que apareceu);

c) E por fim, a visualização da placenta durante a expulsão (ou seja, descolamento, descida e expulsão).

Existe um período para esse acontecimento, tal processo não ocorre imediatamente após a expulsão (varia, algumas vezes sim e algumas vezes não), sendo o limite de tempo para tal acontecimento de 40 minutos.

Caso não aconteça, placenta retida ou encarcerada, a mesma deve ser retirada por meio da extração manual.

Normalmente, a dequitação é espontânea ou fisiológica.

Os mecanismos de descolamento, a qual não tem muita utilidade prática, são denominados de:

a) BAUDELOCQUE-SCHULTZE (e)– saída da face fetal; e
b) BAUDELOCQUE-DUNCAN (d) – desprendimento da face materna, dos cotilédones. (não são mecanismos cobrados na prova do professor).

Para efetuar essa saída faz-se um movimento giratório para que as membranas que estão desprendendo não fiquem frágeis e fragmentadas, formando um cordão membranoso, manobra de Jacob - Dublin.

Quando o obstetra retira a placenta como um todo faz parte do processo examinar se as membranas estão íntegras e se as ilhas de cotilédones estão inteiras. Uma vez encontrada uma cavidade na face materna, sinaliza que há resto de placenta na cavidade uterina, examina-se: extensão, integridade dos cotilédones, presença de duas artérias e uma veia no cordão.

Quando permanecem restos de fragmentos, deve-se realizar uma curetagem pós parto, devido ao risco de hemorragias ou mais tardiamente, infecção (tecido vascularizado, fonte de sangramento e infecção).

Uma vez expulso o anexo, inicia-se o quarto e último período

Question 42

Quarto Período

Answer 42

Este período se refere ao processo de observação.

• Período de Greenberg
• Do final do secundamento até 1 hora após o parto.
• Risco de hemorragia e atonia uterina

Nesse momento em que a cavidade uterina está vazia, existe uma chance de episódio hemorrágico decorrente da superfície endometrial e do seu leito placentário, isso ocorre porque os vasos que nutrem a placenta passam pelo endométrio para chegar ao sítio placentário.

Com isso, não é difícil imaginar o quão importante é a ação de contração uterina, justamente para ocluir esses vasos.

O problema disso, é que por se tratar da última fase, ao chegar nela, o útero pode fadigar e não conseguir gerar a homeostasia puerperal, havendo o risco então de hemorragias.

Na tentativa de amenizar esse risco, realiza-se uma profilaxia. Existe uma ação a qual é denominada de manejo ativo do terceiroperíodo de parto, o qual consiste em tracionar controladamente o cordão (grampear e, em seguida, fazer com o peso da mão uma tração controlada) e na administração de ocitocina 10 UI IM para que haja um plus de contratilidade uterina

Além disso, pode ser feita manobra (evidenciada na imagem acima): compressão que leva a parede anterior de encontro a parece posterior, isso é diferente de empurrar o fundo.

Essas três ações irão evitar em 30% a chance sangrar fora da normalidade (PN: 500 ml e cesárea 1L de sangue – uma forma de prevenir a perda de sangue excessiva é a hemodiluição)

As etapas que visam evitar que a mulher sangre mais que o normal são:

•MIOTAMPONAGEM:

Contração do útero com compressão e laqueadura dos vasos.

LIGADURAS VIVAS DE PINARD

•TROMBOTAMPONAGEM:

Trombos que recobrem a ferida no leito placentário.

•INDIFERENÇA MIOUTERINA:

Útero apático com fases de contração e relaxamento.

•CONTRAÇÃO UTERINA FIXA:

Útero se mantém contraído.

GLOBO DE SEGURANÇA DE PINARD.

Cada vez que a mãe coloca a criança para amamentar, nos primeiros dias, ocorre contração uterina que levará à sensação de cólica. Isso acontece porque é o momento que se aumenta a ação de ocitocina, hormônio responsável por promover o plus da contração.

É nessa fase também que o obstetra se preocupa em revisar o canal de parto e isso inclui verificar a episiotomia, analisando se houve ou não lacerações.

Question 43

Lacerações

Answer 43

Normalmente, as lacerações que ocorrem são de primeiro grau, que envolve apenas a mucosa, que na ausência de sangramento pode dispensar sutura, exemplo: laceração longitudinal na fúrcula vaginal.

Quando envolve a musculatura perineal, bulbo cavernoso, transverso superficial do períneo, denomina-se de laceração de segundo grau.

Já quando acomete esfíncter anal, a laceração é de terceiro grau (fetos macrossômicos, por exemplo), que quando tem mucosa exposta, recebe a denominação de laceração de quarto grau.

Para a maioria dos obstetras, a preferível é a episiotomia médiolateral.

Uma vez identificada a laceração, realiza-se a rafia.