Alterações Fisiológicas da Gravidez Flashcards
HCG
O HCG já começa a ser produzido com 7 dias de gravidez, mas será detectável no sangue com cerca de 12 dias.
O aumento desse hormônio a partir de sua produção será exponencial, e em torno de 9 a 10 semanas faz um platô em seu pico máximo.
Durante seu aumento exponencial, vão surgindo sintomas que sugerem gravidez, como náuseas, vômitos e sialorréia que pioram até 9 a 10 semanas, com cerca de 10 a 12 semanas esses sintomas estabilizam e, a partir desse período, começam a melhorar
(já que a curva de produção do hormônio começa a cair, cai até 20 a 30 semanas e se mantém praticamente estável até o final da gestação).
A esses sintomas dar-se o nome de Êmese gravídica, ou seja, distúrbios compensados comuns na gestação que não levam a alterações hidroeletrolíticas e nem a perda ponderal, a paciente se alimenta normalmente apesar dos sintomas.
Como dito anteriormente, os sintomas começam a melhorar com a diminuição do hormônio, entretanto, a sensação de vômito é regulada pelo hipotálamo e, com isso, recebe influência de fatores emocionais da mulher.
Quando esta é mais sensível, ela tende a ter êmese por um período maior, do contrário, há aquelas que suportam mais, estando seus sintomas ausentes ou diminuídos.
No geral, 70% delas apresentam sintomas de náusea e vômitos, e em 90% desses casos, tais sintomas vão diminuindo ou desaparecendo quando o HCG começa a cair.
Progesterona
A progesterona, como já comentado, é produzida inicialmente pelo corpo lúteo (visível ao USG até 10ª semana) e, gradativamente, a partir da sexta semana, tem sua ação substituída pela placenta, até que esta esteja completamente formada na décima semana.
A progesterona chega até 30x mais que a sua quantidade produzida no ciclo menstrual habitual.
Esse hormônio mantém viável a gravidez, pois:
a) Atua no endométrio e o modifica para que fique receptível a implantação do ovo fertilizado;
b) Inibe atividade miometrial (por isso que a mulher não expulsa o feto e entra em trabalho de parto antes da hora) e estimula a atividade miorrelaxante (em todas as musculaturas lisas, principalmente vias urinárias e TGI); Obs: A progesterona tem um papel importante no determinismo do parto, mas existem outros hormônios que fazem esse controle antes dela. Sua função é deixar o útero relaxado ao final da gestação;
c) Estimula crescimento alveolar nas mamas (mamas túrgidas e sensíveis);
d) Aumenta ventilação pulmonar, modifica padrão respiratório da grávida.
Estrogênio
A placenta tem capacidade de síntese e aromatização de estrogênio, sendo o estriol o principal tipo (estrogênio de baixa potência, mas além dele existem a estriona e estradiol).
Esse estrogênio é produzido em altas quantidades (1000x mais que fora da gravidez) para realizar diversas funções:
a) Aumento da volemia para circular sangue adequadamente no organismo materno e fetal;
b) Aumento do fluxo útero-placentário para nutrir o feto;
c) Aumento da contratilidade do miocárdio para conseguir manter tal fluxo;
d) Estímulo para maior proliferação ductal nas mamas - a progesterona faz os alvéolos desenvolverem e o estrogênio faz com que os ductos se desenvolvam – para obter capacidade de produção de leite;
e) Indução de hiperplasia e hipertrofia no miométrio – faz o útero aumentar de tamanho para se adaptar ao feto;
f) Relaxamento dos ligamentos pélvicos, facilitando a passagem do feto pelo canal de parto já que permite maior amplitude da pelve.
Esse mesmo hormônio também é responsável pelas alterações que ocorrem nos órgãos genitais da gestante:
a) Expansão e crescimento do útero;
b) Aumento da vascularização das mamas, e aumento de seu volume por desenvolvimento dos ductos (ingurgitamento das mamas com 8 semanas, depois o aparecimento da rede venosa);
c) Mudança da coloração da genitália externa e interna devido ao aumento de vascularização.
Além das alterações citadas acima, vale ressaltar uma mudança que ocorre na vagina pela ação desse hormônio. Normalmente, a vagina possui um pregueamento discreto e possui um comprimento médio de 8 a 10 cm, durante a gravidez, o estrogênio aumenta esse pregueamento e a sua capacidade de elasticidade, a fim de permitir a passagem do bebê durante o parto, chegando até uns 10 cm de amplitude.
Crescimento uterino (e mecanismo adaptativo)
Quando o útero cresce, progressivamente, ele vai comprimindo as estruturas adjacentes, e é justamente por isso que a progesterona atua relaxando a parede abdominal, caso contrário, o tórax seria ocupado pelas vísceras abdominais.
A base do gradil costal alarga para que o diafragma se eleve e permita a acomodação das vísceras superiores, sem que isso cause prejuízo para o organismo da mulher.
Entretanto, apesar desse mecanismo, o crescimento do útero leva a compressão de algumas estruturas (Exemplos: Estômago fica comprimido; Os ureteres, principalmente o ureter direito, podem sofrer um grau de compressão e dilatação; A veia cava, que tem um nível de pressão muito baixa, a depender da postura da grávida, pode ser comprimida, dentre outros).
Alterações da postura e coluna
As alterações no corpo da grávida são responsáveis por fazer com que o corpo se “jogue” para frente, uma forma de manter um equilíbrio corporal é aumentar a lordose e a cifose, consequentemente, a gestante tem uma marcha que movimenta o corpo de um lado para o outro justamente para manter seu ponto de equilíbrio centralizado: Marcha anserina.
Essa mudança da postura da coluna, principalmente lombar e torácica, irá levar a algumas compressões radiculares, essa paciente pode então reclamar de dor cervical, lombalgia e dormências principalmente em membros inferiores, como também em membros superiores.
Para melhora dos sintomas, indicam-se RPG e pilates para reposicionar a coluna.
Embebição gravídica
O relaxamento das articulações e ligamentos por ação de estrogênio e progesterona, é denominada de Embebição gravídica.
Tal processo aumenta a chance da gestante ter dor, dormência, parestesia.
(Obs: A mobilidade das articulações sacrilíacas e a da sínfise púbica conseguem aumentar a amplitude da pelve feminina até 1,2 cm, ou seja, essa embebição hormonal consegue aumentar a estrutura de arcabouço ósseo só por relaxar as conexões.)
Compressão de veia cava
A compressão da veia cava inferior (sendo que quanto maior o útero, maior a compressão) é o motivo que justifica o fato da gestante ter que deitar em decúbito lateral esquerdo.
Conforme o útero ganha volume, ele tem um peso, como a veia cava, apesar de ser um grande vaso, é um vaso de baixa pressão interna, o peso do útero relacionado à posição da grávida vai ocluir a veia cava inferior, assim, não há retorno venoso adequado para o coração, dando um quadro semelhando ao choque cardiogênico, em que a paciente tem queda de pressão e bradicardia. Além de lipotimia, mal estar, sudorese, podendo ter repercussão fetal.
A essa compressão da veia cava, denomina-se de síndrome da hipotensão supina, a qual ocorre na grávida em decúbito dorsal nas seguintes situações: a) No início da gestação – a gestante insiste em dormir assim;
b) Durante a cesariana – é por isso que o útero será lateralizado à esquerda, pois ele se acomodará acima da aorta, um vaso de alta pressão, não prejudicando então o fluxo sanguíneo;
c) Durante exame de USG, que geralmente é feito por volta de 20 semanas.
Obs: a gestante também pode deitar em decúbito lateral direito, pois mesmo que a veia cava esteja voltada para direita, somente o fato de o corpo estar lateralizado, o útero acaba saindo de cima dos grandes vasos.
Alterações do metabolismo de glicídios, lipídios e proteías nas grávidas
Num primeiro momento, o estrogênio faz com que células Betas pancreáticas se hipertrofiam, aumentando a capacidade de produção de insulina.
Essa insulina disponibiliza glicose para os tecidos, entretanto, a grávida desde o início possui uma resistência à ação da insulina, os tecidos dela não demandam tanta insulina como demandavam antes, exceto o fígado.
Ou seja, o organismo materno estará disponibilizando glicose para o feto ou armazenando-a no fígado, já que quando o feto crescer, este irá necessitar de maiores quantidades de energia.
Na primeira metade da gravidez, tem aumento da produção da insulina e marcadamente a grávida irá fazer hipoglicemia em jejum: ela se alimenta à noite, e como a resposta de produção de insulina se encontra aumentada, se ela ficar por um período prolongado em jejum, ela acabará fazendo hipoglicemia.
É por isso que o ponto de corte para considerar diabetes na gestante é diferente que nos demais pacientes (<92).
Na segunda metade da gestação, a placenta aumenta a produção de hormônios contra-insulínicos, principalmente, o hormônio lactogênio placentário.
É esse hormônio o responsável por aumentar a resistência periférica à insulina no organismo materno, entretanto, ao mesmo tempo, ocorre aumento da disponibilidade de ácidos graxos à medida que aumenta a lipólise para fornecer energia à mãe e para que mais glicose possa passar pela placenta. (Resistência insulinica, disponibilidade de AG e lipolise para a mãe, mias glicose para o feto)
O lactogênio placentário, é produzido desde o início, mas só possui ascensão a partir de 24 semanas (3T).
Além desse hormônio alterar o metabolismo e o perfil dos glicídios, ele também altera o perfil de lipídeos, a grávida não vai utilizar como principal via de energia a glicose e sim os ácidos graxos.
Com isso, é fácil pensar que a grávida experimenta o estado, normalmente, de elevação de colesterol e triglicérides (uma gestante com triglicérides de 240 é considerada normal, sendo que o normal para não grávida é 150).
Existe também uma modificação do metabolismo das proteínas para que elas resultem em maiores quantidades de aminoácidos para o feto, inclusive o fígado é estimulado a produzir mais proteínas (ao ser realizado exame laboratorial na mãe, o resultado quanto à quantidade de proteínas não estará aumentado, já que esta substância é para ser disponibilizada ao feto).
Função pancreática na gravidez
Com o aumento da disponibilidade de glicídos, resistência insulínica (e estimulo p produzir insulina), típica da grávida, o pâncreas terá que produzir mais insulina para a mãe não ficar hiperglicêmica, a fim de compensar e normalizar, desde que o pâncreas dessa gestante seja normal.
Os níveis de glicemia mãe e feto são semelhantes e a insulina que a mãe usa não passa pela placenta, já que a partir de 11 semanas o pâncreas fetal produz insulina.
Importante: Caso seja um pâncreas com função comprometida, no período em que ele deve produzir mais insulina, o mesmo acaba não conseguindo produzir e, consequentemente, tende a uma hiperglicemia intensa, condição essa que predispõe a diabetes. Além disso, a glicose passa normalmente pela placenta, ou seja, o feto também terá hiperglicemia a qual levará a repercussões negativas em sua saúde.
É por esse motivo que a gravidez é considerada como o estado que testa a funcionalidade do pâncreas quanto à produção de insulina, além de ser considerado o estado pré-diabético.
Durante o segundo trimestre (entre 28, 29 semanas), é oferecido à gestante uma pesquisa de glicemia após uma sobrecarga de glicose para saber se o pâncreas irá produzir insulina de maneira adequada ou se ela é uma potencial diabética.
Padrão respiratório da grávida
Durante o período gestacional é nescessário mudar a forma com que a mãe troca oxigênio e gás carbônico com o meio, já que nesse período a demanda é maior.
A progesterona que vem sendo produzida desde o início irá atuar no sistema nervoso central, mais especificamente no hipotálamo, no centro regulador da respiração, e irá induzir a grávida a fazer uma hiperventilação que não irá mudar a frequencia respiratória e sim aumentar a sua expiração, chamado de respiração suspirosa, e isso é possível à medida que aumenta mais a movimentação do diafragma, permitindo maior entrada de ar, a isso se denomina de volume minuto, ou seja, não há mudança da capacidade funcional, e sim do volume minuto (a quantidade total de ar novo que entra nas vias respiratórias a cada minuto).
É essa respiração suspirosa que acarreta na grávida a sensação de dispnéia, e mais uma vez, destaque para a importância de entender essas alterações fisiológicas para não confundir com o que seria patológico.
Além disso, a partir do momento que o útero é globoso e que ele comprime o diafragma, é justamente esse movimento de drive que fica prejudicado e a respiração passa a ser mais suspirosa ainda, devido à maior necessidade de força contra a cavidade abdominal.
Esse aumento do volume corrente será responsável por mudar a concentração dos gases, fazendo com que haja uma pressão maior de O2, o qual levará a uma maior captação desse gás, levando um sangue rico em oxigênio para o feto.
A partir de uma pressão maior de O2, há uma diminuição da pressão de CO2, fazendo então um gradiente contrário: feto terá mais CO2 que lançará para o sangue materno, e que por meio da expiração, a mãe lançará para o meio externo.
Esse processo tem como resultado uma alcalose respiratória, porém, já compensada, ela inicia já no início da gravidez e pendura por todo período gestacional.
Por conta dessa hiperventilação, queixas como cansaço, dispnéia e suspiros são frequentes na grávida.
Alterações hemodinâmicas na grávida
Mesmo mudando o padrão respiratório, recolhendo do meio mais oxigênio, será necessário mudança do transporte desse gás, a grávida precisará primeiro aumentar o volume sanguíneo respiratório, e para transportar mais, aumentar a série vermelha (Hemoglobina/hemácias).
Esse aumento que ocorre na grávida é em torno de 50%, caracteristicamente, existe um aumento plasmático maior do que o aumento da série vermelha, isso faz com que haja uma hemodiluição, que será chamada de anemia fisiológica da gravidez: na gestação ocorre maior produção de série vermelha, mas o plasma aumenta muito mais, fazendo com que comparativamente, haja uma anemia (assim como uma queda relativa de proteínas, série branca, plaquetas e etc).
Enquanto que normalmente o ponto de corte da Hb é 12, na grávida ele passa a ser 11.
Em torno de 12 semanas, 15% desse volume sanguíneo já aumentou, e por volta de 32 a 34 semanas, esse acréscimo de volume sanguíneo atinge o seu máximo.
Além disso, uma alteração que prepara a mulher para o momento de maior sangramento, que é no momento do parto, é o aumento da quantidade de proteínas da coagulação, a gestante passa por um estado de hipercoagulabilidade (fatores pró-coagulantes aumentados e fatores pré-coagulantes diminuídos), o que expõe a paciente a um quadro de TVP e TEP.
Com isso, numa situação em que além da gravidez, se trata de uma paciente obesa, com histórico de TVP, trombofílica e tabagista, maior a chance de trombose.
Tal trombose é mais perigosa no pós-parto do que durante a gestação, pois a placenta funciona como um filtro que capta os microtrombos.
Alterações cardiocirculares na grávida
Conforme o volume de sangue vai aumentando, a resistência vascular periférica vai diminuindo, ocorre então uma diminuição dos níveis pressóricos da grávida, caso contrário, ocorreria um aumento da pressão na circulação placentária. A responsável por isso é a progesterona.
Já no final da gestação, o volume sanguíneo expandiu ao máximo, retornando então a pressão sanguínea do início da gravidez.
Decorrente dessa anemia dilucional, a viscosidade sanguínea fica diferente, o sangue bombeado para o coração irá passar um pouco mais rápido dentro desse órgão, gerando então um sopro sistólico isolado e inocente.
Além disso, corre um aumento da frequencia cardíaca, já que o coração terá que trabalhar mais, cerca de 30 a 40% a mais, entretanto, isso é clinicamente imperceptível.
É importante saber que o principal momento em que esse coração será testado, é durante o trabalho de parto (mais especificamente no período expulsivo), onde o débito cardíaco é maior, com esforço maior. Fica claro então que uma gestante que tem miocardiopatia dilatada pode ter sua patologia descompensada durante esse momento, havendo então uma indicação para cesariana.
Toda essa modificação cardiológica vai gerar sintomas: tontura, palpitação, fadiga, dispnéia, e para diferenciar de uma patologia faz-se uma avaliação cardiológica.
Alterações urinárias na grávida
Se o volume circulatório aumenta, por uma questão lógica, o rim irá filtrar mais, aumentando a taxa de filtração cerca de 30 a 50%, isso faz com que o rim depure as substâncias nitrogenadas numa quantidade maior, resultando então a uma creatinina e uréia inferior
(Cr: 0,3; 0,4 – ou seja, uma Cr de 0,8; 0,9 em gestante já é um valor suspeito de patologia)
Outra mudança, por ação da progesterona, é nos capilares sistêmicos e glomerulares. Estes terão maior maleabilidade, permitindo que macromoléculas antes não filtradas, passem a serem filtradas, como algumas proteínas, glicose.
Essas proteínas perdidas, dentro de níveis normais, junto com as proteínas do sangue, vão fazer com que parte do líquido intravascular extravase do vaso e fique no terceiro espaço, reduzindo a pressão coloidosmótica do sangue e repercutindo como edema no período gestacional, principalmente em membro inferior, mas também em cavidade pleural, cavidade pericárdica.
O relaxamento que a progesterona vai fazer na via urinária leva a um grau de hidroneforse.
A atonia da parede do ureter, dilatação com alongamento da uretra e estase urinária com resíduo miccional predispõe a paciente ter uma infecção urinária alta e baixa (compressão da bexiga e estase) e, inclusive, a formação de cálculos.
Essas infecções ocorrem porque todos os fatores citados acima predispõem à ascensão de bactérias, favorecendo também infecções de repetições.
Mais uma vez, na presença de sintomas, deve-se lançar mão da propedêutica para saber se é apenas uma compressão ou se existe um processo infeccioso associado.
Tais sintomas são: polaciúria, noctúria, urgência e incontinência urinária.
A única coisa que a grávida não consegue compensar, apesar da alimentação, é a …
reserva de ferro, toda gestante deve fazer reposição de sulfato ferroso.
Alterações do TGI na grávida
A progesterona também relaxa o trato gastrointestinal como um todo: Aumenta o tempo do alimento no TGI, a quantidade de suco gástrico e relaxa os esfíncteres, o que propicia o refluxo e a regurgitação, além de constipação, flatulências e desconforto devido à diminuição do peristaltismo e, por fim, a colelitíase devido à estase biliar.
Ademais, a progesterona irá amolecer a gengiva, na gestante ocorre hipertrofia gengival, sensível ao manuseio na escovação, predispondo à sangramentos espontâneos.
