Ikterus - kirurgiska aspekter Flashcards
Vad är kirurgisk ikterus?
Obstruktion av gallflödet, vanligen pga tumör eller gallstenar.
Kan vara belägen både intra och extra hepatiskt.
Leder vanligen till dilatation av gallgång ovan hindret
Vad finns det för kirurgiska orsaker till ikterus?
Vanliga:
Choleduchus sten
Pancreascancer
Levermetastaser/primär levercellscancer
Mindre vanliga:
Periampullär cancer
Pankreatit akut eller kronisk
Maligna porta körtlar
Ovanliga: Benigna strikturer - iatrogen, trauma Recidiverande cholangiter Scleroserande cholangit Cholangiocarcinom/GBC Biliär atresi (föds utan fullt utvecklade gallgångar) Choledochus cysta med/utan tumör
Vad har patienterna med kirurgisk ikterus för symtom?
Trött Klåda Kittfärgad avföring Porterfärgad urin "Gallstensanfall" Nydebuterad diabetes Smärtfria till mycket ont Septisk feber Viktnedgång Nedsatt matlust Nattliga svettningar
Vad gör man med en kirurgisk ikterus på akuten?
Patienten läggs in Antibiotika? om feber Smärtstillande? om ont Iv vätska? bara om man tänker att kirurgi ska genomföras Vitamin K? oralt/parenteralt? Ytterligare utredning? Radiologi?
Vad finns det för radiologiska undersökningsmetoder vid utredning av ikterus?
Icke invasiva:
- Ultraljud
- CT (PET-CT)
- MRT/MRCP
Invasiva:
- Endoskopisk retrograd cholangiopankreaticografi (ERCP)
- Perkutan transhepatisk cholangiografi (PTC)
- Endoskopiskt ultraljud (EUS)
Invasiva ska inte användas för diagnostik, utan som terapi
Vad ser man på ett UL gällande ikterus?
Användandeberoende
Indikation: tror det finns gallsten
Kan se: gallstenar, gallgångssten, väggförtjockning, vidgad gallgång, inflammationstecken
Nackdel: Ser inte genom gas, svårt att se distala gallgångar
Med kontrast: bra att karaktärisera och hitta levertumörer i de delar av levern man ser
Vad ser man på DT med IV konstrast gällande ikterus?
Solida tumörer både lever och pankreas
Ser endast förkalkade gallstenar
Tillgängligt dygnet runt
Ser ej gallvägar om de ej är dilaterade
Vid tumörkirurgisk bedömning krävs även artärfas
Nedsatt njurfunktion är kontraindikation till kontrast
Vad ser man på MR (med kontrast) + MRCP?
Täcker alla kirurgiska diagnoser för ikterus
Både solida tumörer, gallvägstumörer och gallstenar
Måste göras på alla perihiliära gallgångscancer innan avlastning
När stent är lagd går det inte att stadga PHCC
Tolkarberoende
Lång undersökning
Pat måste kunna ligga stilla och hålla andan
Tillräcklig grund för behandlingsbeslut
Hur kan man behandla sten i gallgång som ej lett till infektion ännu?
ERCP med stenextraktion
ERCP med stentning
Perop med ERCP med samtidig kolecystektomi
Kolecystektomi och koledochotomi + stenextraktion
Vad är ERCP?
Endoskopisk åtgärd, patientkontrollerad propofol sedering
Röntgenkontrast via kateter
Går ner via esofagus till duodenum och in i papillen
Kan genomföra sfinkterotomi, litotripsi, stenextraktion och inläggning av stent
Vad finns det för risker med ERCP?
ERCP inducerad pankreatit
Sfinkterotomiorsakad retroperitoneal perforation
Blödning
Om smärtor efter ERCP gör DT buk med frågeställning:
- Retroperitoneal perforation
När ska gallblåsan tas bort?
Choledochussten - beroende på ålder, komorbiditet, symtom
Akut cholecystit - snarast möjligt vid samma vårdtillfälle
Mild gallstens pankreatit - så snart CRP vänt
Svår akut pankreatit - när patienten tillfrisknat
Akut kolangit - se choledochussten
Svåra täta handikappande gallstensanfall - elektiv operation
Gallstensileus - vanligen ileus op för sig sedan utredning gallblåsa
Vad finns det för syfte med gallvägsavlastning?
Symtomlindring (Klåda) Inför palliativ cytostatika Inför neoadjuvant cyto Inför kurativ kirurgi (lever) Klatskin tumör
Vad finns det för indikationer för PTC kontra ERCP?
Ovan hilus PTC
Hilus ERCP/PTC
Nedanför hilus ERCP
PTC:
- enhetens kompetens
- ventrikalopererad
- gallvägsopererad
ERCP:
- enhetens kompetens
- första handsmetod
Vad finns det för fördelar/nackdelar med plast resp. metallstent?
PLAST: - billigare för materialet - kortare öppetståendetid - högre risk för kolangit - högre risk reintervention - "alltid" vid benign sjukdom METALL: - större lumen - längre öppetståendetid - fastnar vanligen efer ett tag - mindre komplikationer - minder reinterventioner - "alltid" vid palliativa maligna - gärna vid distala hinder inför op - inte i hilus inför op
