Iäkkäät ja monisairaat Flashcards
Iäkkäiden lääkehoidon erityispiirteitä
• Elimistön muuttuminen
- albumiinipitoisuus pienenee
- rasvapitoisuus lisääntyy
- vesipitoisuus pienenee
- lihasmassan muutokset
Metabolia hidastuu vanhuksilla:
• munuaisten toiminta heikkenee (sydän- ja verisuonet, hormonituotanto, elektrolyyttitasapaino)
• maksan toiminta heikkenee
• Usein runsaasti lääkkeitä
– yhteisvaikutukset
– haittavaikutukset
• ”Ulottuvilla” myös muita kuin omia reseptillä määrättyjä lääkkeitä
*Elimistön muuttumisen lisäksi vaikuttavat muutokset ruokailussa, ruokavalio, hampaat, liikkuminen…
– heijastuu imeytymiseen
– > karkea jaottelu vuodepotilas vs. liikkuva ihminen
– vuodepotilaalla imeytymisnopeus voi hidastua huomattavasti, unilääkkeen vaikutus tulee esiin seuraavana päivänä
Antikolinergiset haittavaikutukset
- Ummetus
- Virtsaretentio
- Suun kuivuminen
- Takykardia
- Akkommodaatiohäiriöt
- Sekavuus, muistihäiriöt
• Vanhukset herkkiä näille
• mm. trisykliset lääkkeet
• korostuvat herkästi, jos useita antikolinergeja samanaikaisesti
– Ortostatismi
– Sedaatio
• Uudemmat lääkkeet turvallisempia vanhuksilla
– SSRI, venlafaksiini, milnasipraani, nefatsodoni
– Esim. mirtatsapiini jos halutaan sedaatiota
• Muuta mahdollista
– elektrolyytit? hypoglykemiat? …
Lääkehoidon muutokset iän myötä
• erityisesti huomioitava munuaisten mahdollinen vajaatoiminta
• farmakokinetiikka:
– hidastunut vaikutuksen alkaminen
– pitkittynytvaikutuksenkesto
- annoksen pienentäminen
- annosvälin pidentäminen
• lääke voi kumuloitua elimistöön
– haittavaikutuksia herkemmin
Metformiini
• hyvä ja halpa lääke
• haittavaikutukset:
- hoidon aloitusvaiheessa pahoinvointi, oksentelu, ripuli, vatsakipu ja ruokahaluttomuus
- Metformiini annos: alkuun 500 mg 1x1, nostetaan asteittain ad 1g x2
- seuraa munuaistoimintaa
- VAROITA potilasta maitohappoasidoosista! (myös alkoholi+metformiini lisäävät laktaatin muodostumista)
SIADH
Epätarkoituksenmukainen ADH-eritys
– iäkäs (pienipainoinen?) nainen on riskipotilas
– yleisin aiheuttaja on tiatsidi/amiloridi + polydipsia
– muita aiheuttajia:
• karbamatsepiini, okskarbatsepiini
• eräät neuroleptit, depressiolääkkeet (SSRIt, SNRIt), metoklopramidi…
– liittyy myös maligniteetteihin
• Muut syyt poissuljetaan (S-krea, K, Na, gluk, jatkossa S-osmol, U-osmol…?)
• Hoito:
– tiatsidin lopetus
– (sairaalassa) varovainen Na-korjaus (nesterajoitus, iv nesteet?)
– jatkossa vältettävä tiatsidia!
– siivotaan potilaan verenpainelääkitys, arvot matalammat kotona
Iäkkään psyykelääkitys
• Vanhukset herkkiä
• Psykoosilääkkeiden haitat (erityisesti perinteiset)
– Parkinsonismin kaltaiset (ekstrapyramidaali-) oireet
– Tardiivi dyskinesia
– Ortostatismi
– Antikolinergiset vaikutukset, sedaatio, desorientaatio
– Sydänhaitat [takykardia(-arytmiat), QT-aika pitenee?]
– Hyperprolaktinemia…
• Haittoja pahentavat interaktiot/sairaudet
– mm. Parkinsonin tauti, Lewyn kappale dementia
- Vanhuksen muu raihnaisuus on kaatumisriski
- Onko hoidettu (ohimeneviä?) oireita, joihin teho on huono?
• Ensisijaisesti ns. toisen polven psykoosilääkkeet
– vähemmän antikolinergisia vaikutuksia
– vaikutus voi alkaa hitaammin kuin perinteisillä
• esim. risperidoni tai olantsapiini (tai ketiapiini) pienehköllä annoksella
– EP-, antikolinergisia ym. haittoja huomattavasti vähemmän kuin perinteisillä
– Ilmeisesti sekä 2. polven että perinteiset psykoosilääkkeet voivat lisätä kokonaiskuolleisuutta sekä keuhkokuumeen, aivoverenkiertohäiriöiden (x 2-3) ja sydänkuolemien riskiä (minimoi psykoosilääkkeiden käyttö riskipotilailla)
• Vanhusten turhat psykoosilääkitykset yleisiä
- Lääkitys “jää päälle”
- Indikaatio tarkastettava ajoittain
- Lääkitys aloitettava varovasti
Monilääkityksen haasteet
• Aiheuttaa epäselvyyksiä
– onko lääkelista ajan tasalla?
– ovatko käytössä olevat käsikauppa/itsehoitolääkkeet ja luontaistuotteet tiedossa?
– kuinka paljon ”tarvittaessa” otettavia lääkkeitä oikeasti kuluu?
• Lääkehoidon kokonaisuuden hallinta vaikeutuu
– erityisesti jos lääkäri vaihtuu tai on useita hoitavia lääkäreitä
– riski virheellisestä lääkkeiden käytöstä kasvaa
– päällekkäiskäyttö, turhat lääkkeet, väärä annostus, tarpeellisen lääkkeen puuttuminen
- Lääkehoidon kustannukset kasvavat
- Lääkkeiden otto itsenäisesti vaikeutuu
• Haittavaikutukset saattavat kertaantua
– osin potilaan ikääntymiseen liittyvää herkistymistä
– osin potilaan sairauksiin liittyvää herkistymistä
– lääkehaittoja voi olla vaikea erottaa sairauksien oireista
• Yhteisvaikutukset (haitat, tehon menetys…)
Monilääkityksen arviointi
Potilaan kokonaistilanteen arviointi
– Ikä, sairaudet, status, toimintakyky, kognitio, vointi/oireet
– Lääkehoidon tarve? Kustannusnäkökulma
Lääkelistan tarkistaminen
– Onko lista ajan tasalla? Mitä potilas todella käyttää! Mukaan myös käsikauppalääkkeet, rohdokset ym. itsehoitovalmisteet
– Kotikäynti?
Lääkelistan organisointi ja tarkennukset
– Listan järjestäminen ”terapia-alueittain”
– Kunkin lääkkeen indikaatio, suunniteltu kesto, tavoitteet ja seurantatarpeet
Kunkin lääkkeen aiheellisuuden/sopivuuden arvioiminen
- Onko riittävää indikaatiota olemassa, onko annos potilaalle oikea?
- Onko potilaalla kontraindikaatioita, onko riskitekijöitä?
- Sopivuus iän, sairauksien ym. potilaskohtaisten tekijöiden mukaisesti
Tiivistettynä:
• Onko jokaiselle lääkkeelle indikaatio?
• Onko jokaiselle indikaatiolle/oireelle lääkitys?
• Tarkistetaan haitta- ja yhteisvaikutukset
• Huomioitava muut sairaudet, toimintakyky
• Pyrkimyksenä paras mahdollinen lääkitys
Miten NSAID heikentää munuaisten toimintaa?
NSAID:t estävät prostaglandiinisynteesiä, jolloin tasapaino menee vasokonstriktion puolelle ja munuaisten verenkierto vähenee - > voi kehittyä äkillinen munuaisten vajaatoiminta
Varjoaineet ja munuaisten vt
- Jodivarjoaineiden käyttöön liittyy munuaisvaurion riski
- Mekanismina munuaisten verenkierron muutos ja suora toksinen vaikutus tubulussoluihin
- Munuaisvaurion riski kohonnut, kun
- eGFR < 45 ml/min ennen laskimonsisäistä antoa
- eGFR < 60 ml/min ennen valtimonsisäistä (angiografia) antoa
- Erityisesti, jos diabetes, sydämen vajaatoiminta tai kuivuminen
• Spesifistä hoito ei ole → tärkein profylaksiakeino on nesteytys!
- Kiireellisissä tilanteissa vähintään 1-3 tuntia ennen toimenpidettä pyrkien diureesiin 100-150 ml/h
- Metformiinin tauottaminen, jos eGFR < 45 ml/min
- Muiden munuaistoksisten lääkkeiden välttäminen/tauottaminen
Akuutti munuaisvaurio
- Arvioi munuaistoiminta ja hemodynaaminen tilanne, löytyykö vaurion syyhyn viittaavaa
- Kliininen arvio: hypo/hypervolemian merkit (tajunta, periferian lämpö, turvotukset, diureesi, RR, paino), iho (vaskuliittiin viittaavaa), infektion merkit, kivut, viitteitä intoksikaatiosta jne.
- Lab: Krea, eGFR (huom! mm. vanhuksilla ja alipainoisilla krea voi olla normaali, vaikka eGFR olisikin alentunut)
- Selvitä AKI:n syy ja mahdolliset laukaisseet/myötävaikuttaneet tekijät
- Munuaispotilaan perustutkimuksia mm. PVK, CRP, K, Na, Ca-ion, Pi, urea, happo-emästase, virtsanäyte, (U-AlbKrea, dU-Prot)
- Diagnostisena selvittelynä jatkossa harkinnan mukaan esim. seerumin (ja virtsan) elektroforeesi (ja seerumin kevytketjut), CK/myoglobiini, Puumala-Ab, ANCA-Ab, glomerulustyvikalvovasta-aineet, tuma- ja DNA- vasta-aineet, virtsateiden uä, munuaisbiopsia jne.
• Käy lääkelista läpi (ja viimeaikaiset lääkehoidot/varjoaineen annot):
- Tauota munuaisille haitalliset lääkkeet
- Redusoi munuaisten kautta erittyvien lääkkeiden annoksia
‒ Apuna tietokannat, esim. Renbase
• Huolehdi diureesista:
- Nesteytys, tarvittaessa tuntidiureesin seuranta
- Tarvittaessa virtsateiden uä, jos epäilet postrenaalista ongelmaa
- Konsultoi nefrologia, jos epäselvä tilanne tai epäilet tarvittavan dialyysihoitoa
Diabeteslääkkeet ja munuaisten vt
GFR yli 50:
- kaikki ok paitsi metformiini varoen!
GFR 30-50:
- glitatsonit, glinidit, linagliptiini ok
- vältä metformiini ja SGLT2-estäjät
- muut varoen (alemmat annokset)
GFR alle 30:
- glitatsonit ja linagliptiini ok
- vältä metformiini, SGLT2-estäjät, sulfonyyliureat
- muut varoen (alemmat annokset)
Parenteraalisesti annosteltavat:
Insuliini
- Voi käyttää, insuliinitarve voi olla pienempi, koska insuliini metaboloituu munuaisissa
Inkretiinimimeetit (GLP-analogit):
• Dulaglutidi
‒ Annosta ei tarvitse muuttaa, kun eGFR > 30 ml/min, ei suositella vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa vähäisen kokemuksen vuoksi
• Eksenatidi
‒ Annosreduktion harkinta keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa, ei suositella kun eGFR < 30 ml/min
• Liksisenatidi
‒ Vähäinen kokemus, ei suositella vaikeassa (eGFR < 30 ml/min) munuaisten vajaatoiminnassa
• Liraglutidi
‒ Annosta ei tarvitse muuttaa, kun eGFR > 15 ml/min
Munuaisten kautta eliminoituvat lääkkeet
• Pelkästään munuaisten kautta eliminoituvat → T1⁄2 kasvaa eksponentiaalisesti kreatiniinipuhdistuman pienentyessä
- Aminoglykosidit, vankomysiini, digoksiini, sotaloli, atenololi, lisinopriili, metformiini, amantadiini, penisilliinit, kefalosporiinit
• Osaksi munuaisten kautta eliminoituvat → T1⁄2 kasvaa kreatiniinipuhdistuman hidastuessa, kunnes ainoastaan ekstrarenaaliset eliminoitumistiet huolehtivat lääkeaineen poistumisesta
- Sulfonamidit, trimetopriimi, nitrofurantoiini, bisoprololi, pindololi, timololi
• Vain ekstrarenaalisesti eliminoituvat → munuaisfunktio ei vaikuta kinetiikkaan, mutta uremialla voi olla vaikutusta
- Doksisykliini, moksifloksasiini, roksitromysiini, rifampisiini, lidokaiini, meksiletiini, propranololi, metoprololi, labetaloli, karvediloli, kalsiumkanavan salpaajat
Munuaisten vt ja lääkkeet
- Munuaiset ovat vesiliukoisten yhdisteiden tärkein poistumisreitti elimistöstä
- Munuaisten kautta osittain tai kokonaan erittyvä lääke
- Voi kumuloitua
- Jo normaaliannoksella lisääntynyt riski annosriippuvaisille haittavaikutuksille
• Munuaistoksinen lääke
- aminoglykosidit, vankomysiini, amfoterisiini B, Siklosporiini, takrolimuusi, jotkin sytostaatit (esim. sisplatiini, karboplatiini), röntgenvarjoaineet, (tulehduskipulääkkeet), (ACE-estäjät / AT-salpaajat)
- Haittavaikutukset ja munuaistoksiset vaikutukset voivat korostua
Lääkeannoksen muuttaminen
• Lääkkeen annostelua voidaan muuttaa säätämällä joko lääkkeen kerta-annosta, annosteluväliä tai molempia
• Kerta-annoksen pienentäminen on järkevää, kun halutaan, että lääkkeen pitoisuus plasmassa vaihtelee vain suhteellisen vähän (kapea terapeuttinen leveys ja haitat ajoittuvat huippupitoisuuksiin)
‒ Esim. digoksiini, aminoglykosidit
• Annosvälin pidentäminen, kun puoliintumisaika on pitempi kuin normaali annosteluväli, terapeuttinen leveys suuri ja korkeat huippupitoisuudet ovat tärkeitä lääkkeen toivotun vaikutuksen aikaansaamiseksi
‒ Esim. vakavan infektion hoitaminen antibiooteilla
• Riittävä alkuannos
Maksakirrootikon kivun hoito
Parasetamoli:
• Max. 2 g/vrk mahdollinen kompensoidussa tilanteessa (T1⁄2 voi kaksinkertaistua)
• Ei, jos alkoholinkäyttöä, aliravitsemusta tai lääkityksessä entsyymi-induktoreita (lisääntynyt maksatoksisuus, pienentyneet glutationivarastot)
• Suurin osa eliminoituu konjugoitumalla
• Potentiaalisesti maksatoksinen metaboliitti syntyy CYP2E1:n välityksellä
• Konjugaatiotoiminta säilyy kirroosissa CYP-aktiivisuutta paremmin
NSAID suositellaan välttämään (myös COX-2- selektiivisiä):
• Heikentävät munaisten toimintaa
• Lisäävät verenvuotoriskiä
• Pahentavat askiteksen muodostusta
• Poikkeuksena pieniannoksinen ASA potilailla, joilla vaikea sepelvaltimotauti on maksakirroosia suurempi ongelma
Opioidit:
• Keskushermostovaikutukset lisääntyneet (enkefalopatia) ja eliminaatio hidastunut
• Nyrkkisääntönä: pienemmät kerta-annokset ja pidemmät annosvälit
• Tramadoli mahdollisesti turvallinen (ongelmina serotonergiset vaikutukset ja kouristuskynnyksen lasku)
• Morfiini (eliminoituu pääasiassa glukuronidaatiolla, johon maksakirroosi ei niin vaikuta, metaboliitin eliminaatio hidastuu munuaisten vt:ssa)
• Oksikodoni (CYP2D6, CYP3A4)
• Fentanyyli (CYP3A4, ei aktiivisia metaboliitteja)
• Ongelmallinen: Kodeiini, teho vaikeasti ennustettava
Neuropaattiset lääkkeet:
• Gabapentiini ja pregabaliini eliminoituvat munuaisten kautta
‒ Annostitraus varoen mahdollisten voimistuneiden keskushermostovaikutusten vuoksi
• Nortriptyliinistä kokemusta normaalia pienemmillä annoksilla (10- 25 mg/vrk)
• Karbamatsepiinia suositellaan välttämään
‒ Voi olla maksatoksinen ja pahentaa kirroosia
Maksan vt ja lääkkeiden farmakokinetiikka/dynamiikka
- Valtaosa lääkkeistä eliminoituu pääasiassa maksassa metaboloitumalla
- Taustadiagnoosista riippumatta merkittäviä farmakokineettisiä muutoksia useimmiten vasta taudin edettyä kirroosiasteelle
• Poikkeuksena:
- Perinnölliset bilirubiinikuljetuksen ja -konjugaation häiriöt tms.
• Metabolia hidastuu
- Maksasolujen määrä ja toimintakyky vähenee
- CYP-toiminta vähenee enemmän kuin konjugoivien entsyymien aktiivisuus
- Maksan verenvirtaus vähenee (porttilaskimon virtausvastus ↑)
- Fibrotisoitumisen myötä voi kehittyä oikovirtausta
- Sappitievauriot saattavat hidastaa lääkkeiden/metaboliittien erittymistä sappeen
- Munuaiseritys vähenee, mikäli myös hepatorenaalista syndroomaa
- Hyötyosuus voi lisääntyä (erityisesti lääkkeillä joilla runsas alkureitin metabolia) ja eliminaatio hidastua
• Plasman proteiinien tuotanto vähenee
- Vapaan lääkeaineen osuus verenkierrossa voi lisääntyä
• Askites ja turvotukset
- Laajan jakautumistilavuuden lääkkeiden jakautumistilavuus voi lisääntyäkin, toisaalta kudosperfuusio voi olla hidastunut
• Antikoagulantit ja muut verenvuotoriskiä lisäävät lääkkeet
- Lisääntynyt vuotoalttius
- Herkkyys keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden vaikutuksille kasvaa
- Diureetit
- Herkkyys elektrolyyttihäiriöille kasvaa (perustautiin liittyy usein hyperaldosteronismi)
- Toisaalta munuaisten herkkyys diureettisille vaikutuksille voi olla alentunut
Lääkehoito maksan vajaatoiminnassa
• Vältetään maksatoksisia lääkkeitä ja muita lääkkeitä käytetään varoen, tarkkaan kliinistä vastetta seuraten
• Akuutti maksan vajaatoiminta
- Pyritään rajoittamaan lääkkeet niihin, jotka ovat välttämättömiä maksasairauden tai sen komplikaatioiden hoitamiseksi
• Kompensaatiossa oleva ei-kirroosiin edennyt maksasairaus
- Farmakokinetiikan osalta ei useimmiten edellytä annosmuutoksia
- Huom. Mahdollinen herkistyminen farmakodynaamisille vaikutuksille!
• Kirroosiasteelle edennyt maksasairaus
- Ilman annosmuutoksia useimpien lääkkeiden pitoisuudet nousevat ja vaikutusaika pitenee
- Riskitekijöitä lääkkeiden aiheuttamalle maksavauriolle aiemman maksasairauden lisäksi: korkea ikä, naissukupuoli, runsas alkoholin käyttö, raskaus
- Ongelmalliset lääkkeet:
- Kapea terapeuttinen alue
- Eliminaatio pääasiassa metaboloitumalla maksassa
Maksa-arvojen seuranta lääkehoidossa
• Lääkehoidon tueksi ei löydy oikein hyviä maksan toimintakokeita (vrt. eGFR)
- Maksasoluvaurio: transaminaasit koholla
- Kolestaasi: Bilit ja AFOS koholla
- Maksan toiminnan vajaus: Alb, Prealb, hyytymistekijätasot alentuneet (TT/INR)
- Maksasairauden vaikeusaste: esim. Child-Pugh –luokittelu
• Yksittäisistä tutkimuksista ALAT-arvon seuraamista pidetään parhaimpana keinona maksavaurion löytämiseksi
- Mikäli ALAT koholla jo ennen lääkehoidon aloitusta, selvitä syy (usein esim. rasvamaksa)
- ALAT-nousu yli (2-)3x viitealueen ylärajan on merkki maksavauriosta - lääkehoito tulee tauottaa
Maksatoksisia lääkkeitä
Hepatiitti:
Isoniatsidi, pyratsiiniamidi, parasetamoli, disulfiraami, luontaistuotteet
Kolestaasi:
Rifampisiini, amoksisillini-klavulaanihappo, estrogeenit
Yhdistelmävaurio:
Epilepsialääkkeet kuten karbamatsepiini
Fibroosi, kirroosi:
Amiodaroni, metotreksaatti
Rasvamaksa:
Tamoksifeeni
Veno-okklusiivinen tauti:
Syklofosfamidi
Amorion comp hepatotoksisuus
- Amoksisilliini-klavulaanihappo näyttää olevan lääkkeistä yleisin maksavaurion aiheuttaja
- Oireet alkavat keskimäärin 3 viikon kuluessa (suuri vaihteluväli, muutamasta päivästä useaan viikkoon) → oireet alkavat useimmiten vasta antibioottikuurin päätyttyä!
- Tyypillisiä oireita ovat väsymys, kuume, pahoinvointi, vatsakipu, kutina, ikterus
- Lab. kokeissa tyypillisesti kolestaasin kuva sekä AFOS- ja GT-nousu
- Riski suurempi miehillä, vanhuksilla sekä usean kuurin jälkeen
- Idiosynkraattinen eli tarkka hepatotoksisuuden mekanismi ei ole selvillä (HLA-yhteys?)
Ketiapiini ja maksa
- käyttöön liittyy maksa-arvojen nousua jopa 30%:lla potilaista (yleensä hepatosellulaarista eli ALAT-painotteista) - yleensä maksa-arvojen nousu jää alle 3x viitealueen ylärajan
- tyypillisesti maksa-arvot palaavat spontaanisti viitealueille vaikka hoitoa olisi jatkettu
- lisäksi ketiapiinin käytön yhteydessä on kuvattu hepatiitteja ja jopa fataaleja maksavaurioita
Sitalopraami ja maksa
- käyttöön liittyvät maksahaitat eivät ole niin yleisiä kuin ketiapiinilla, mutta hepatiitti on ilmoitettu valmisteyhteenvedossa harvinaiseksi haitaksi
- sitalopraamiin liittyy maksa-arvojen nousua alle 1%:lla potilaista (sekä hepatosellulaarista että kolestaattista)
Klooripromatsiini (psykoosilääke) ja maksa
- liittyy maksa-arvojen nousua jopa 40%:lla potilaista
- yleensä maksa-arvot palaavat spontaanisti viitealueille vaikka hoitoa olisi jatkettu, mutta tarvittaessa hoidon lopettamista tulisi harkita
- lisäksi klooripromatsiiniin liittyy akuutin kolestaattisen maksavaurion riski, yleensä oireet ovat alkaneet 1-5 viikon kuluessa lääkkeen aloittamisesta
- Myös levomepromatsiiniin voi liittyä maksavaurion riski , mutta riski on huomattavasti pienempi kuin klooripromatsiinilla
- käyttöä suositellaan kuitenkin varoen maksan vajaatoimintaa sairastavilla
- Yhteenvetona: klooripromatsiinin käytön aloittamiselle ei ole ehdotonta estettä, mutta jokin muu vaihtoehto suositeltavampi
