Iäkkäät ja monisairaat Flashcards
Iäkkäiden lääkehoidon erityispiirteitä
• Elimistön muuttuminen
- albumiinipitoisuus pienenee
- rasvapitoisuus lisääntyy
- vesipitoisuus pienenee
- lihasmassan muutokset
Metabolia hidastuu vanhuksilla:
• munuaisten toiminta heikkenee (sydän- ja verisuonet, hormonituotanto, elektrolyyttitasapaino)
• maksan toiminta heikkenee
• Usein runsaasti lääkkeitä
– yhteisvaikutukset
– haittavaikutukset
• ”Ulottuvilla” myös muita kuin omia reseptillä määrättyjä lääkkeitä
*Elimistön muuttumisen lisäksi vaikuttavat muutokset ruokailussa, ruokavalio, hampaat, liikkuminen…
– heijastuu imeytymiseen
– > karkea jaottelu vuodepotilas vs. liikkuva ihminen
– vuodepotilaalla imeytymisnopeus voi hidastua huomattavasti, unilääkkeen vaikutus tulee esiin seuraavana päivänä
Antikolinergiset haittavaikutukset
- Ummetus
- Virtsaretentio
- Suun kuivuminen
- Takykardia
- Akkommodaatiohäiriöt
- Sekavuus, muistihäiriöt
• Vanhukset herkkiä näille
• mm. trisykliset lääkkeet
• korostuvat herkästi, jos useita antikolinergeja samanaikaisesti
– Ortostatismi
– Sedaatio
• Uudemmat lääkkeet turvallisempia vanhuksilla
– SSRI, venlafaksiini, milnasipraani, nefatsodoni
– Esim. mirtatsapiini jos halutaan sedaatiota
• Muuta mahdollista
– elektrolyytit? hypoglykemiat? …
Lääkehoidon muutokset iän myötä
• erityisesti huomioitava munuaisten mahdollinen vajaatoiminta
• farmakokinetiikka:
– hidastunut vaikutuksen alkaminen
– pitkittynytvaikutuksenkesto
- annoksen pienentäminen
- annosvälin pidentäminen
• lääke voi kumuloitua elimistöön
– haittavaikutuksia herkemmin
Metformiini
• hyvä ja halpa lääke
• haittavaikutukset:
- hoidon aloitusvaiheessa pahoinvointi, oksentelu, ripuli, vatsakipu ja ruokahaluttomuus
- Metformiini annos: alkuun 500 mg 1x1, nostetaan asteittain ad 1g x2
- seuraa munuaistoimintaa
- VAROITA potilasta maitohappoasidoosista! (myös alkoholi+metformiini lisäävät laktaatin muodostumista)
SIADH
Epätarkoituksenmukainen ADH-eritys
– iäkäs (pienipainoinen?) nainen on riskipotilas
– yleisin aiheuttaja on tiatsidi/amiloridi + polydipsia
– muita aiheuttajia:
• karbamatsepiini, okskarbatsepiini
• eräät neuroleptit, depressiolääkkeet (SSRIt, SNRIt), metoklopramidi…
– liittyy myös maligniteetteihin
• Muut syyt poissuljetaan (S-krea, K, Na, gluk, jatkossa S-osmol, U-osmol…?)
• Hoito:
– tiatsidin lopetus
– (sairaalassa) varovainen Na-korjaus (nesterajoitus, iv nesteet?)
– jatkossa vältettävä tiatsidia!
– siivotaan potilaan verenpainelääkitys, arvot matalammat kotona
Iäkkään psyykelääkitys
• Vanhukset herkkiä
• Psykoosilääkkeiden haitat (erityisesti perinteiset)
– Parkinsonismin kaltaiset (ekstrapyramidaali-) oireet
– Tardiivi dyskinesia
– Ortostatismi
– Antikolinergiset vaikutukset, sedaatio, desorientaatio
– Sydänhaitat [takykardia(-arytmiat), QT-aika pitenee?]
– Hyperprolaktinemia…
• Haittoja pahentavat interaktiot/sairaudet
– mm. Parkinsonin tauti, Lewyn kappale dementia
- Vanhuksen muu raihnaisuus on kaatumisriski
- Onko hoidettu (ohimeneviä?) oireita, joihin teho on huono?
• Ensisijaisesti ns. toisen polven psykoosilääkkeet
– vähemmän antikolinergisia vaikutuksia
– vaikutus voi alkaa hitaammin kuin perinteisillä
• esim. risperidoni tai olantsapiini (tai ketiapiini) pienehköllä annoksella
– EP-, antikolinergisia ym. haittoja huomattavasti vähemmän kuin perinteisillä
– Ilmeisesti sekä 2. polven että perinteiset psykoosilääkkeet voivat lisätä kokonaiskuolleisuutta sekä keuhkokuumeen, aivoverenkiertohäiriöiden (x 2-3) ja sydänkuolemien riskiä (minimoi psykoosilääkkeiden käyttö riskipotilailla)
• Vanhusten turhat psykoosilääkitykset yleisiä
- Lääkitys “jää päälle”
- Indikaatio tarkastettava ajoittain
- Lääkitys aloitettava varovasti
Monilääkityksen haasteet
• Aiheuttaa epäselvyyksiä
– onko lääkelista ajan tasalla?
– ovatko käytössä olevat käsikauppa/itsehoitolääkkeet ja luontaistuotteet tiedossa?
– kuinka paljon ”tarvittaessa” otettavia lääkkeitä oikeasti kuluu?
• Lääkehoidon kokonaisuuden hallinta vaikeutuu
– erityisesti jos lääkäri vaihtuu tai on useita hoitavia lääkäreitä
– riski virheellisestä lääkkeiden käytöstä kasvaa
– päällekkäiskäyttö, turhat lääkkeet, väärä annostus, tarpeellisen lääkkeen puuttuminen
- Lääkehoidon kustannukset kasvavat
- Lääkkeiden otto itsenäisesti vaikeutuu
• Haittavaikutukset saattavat kertaantua
– osin potilaan ikääntymiseen liittyvää herkistymistä
– osin potilaan sairauksiin liittyvää herkistymistä
– lääkehaittoja voi olla vaikea erottaa sairauksien oireista
• Yhteisvaikutukset (haitat, tehon menetys…)
Monilääkityksen arviointi
Potilaan kokonaistilanteen arviointi
– Ikä, sairaudet, status, toimintakyky, kognitio, vointi/oireet
– Lääkehoidon tarve? Kustannusnäkökulma
Lääkelistan tarkistaminen
– Onko lista ajan tasalla? Mitä potilas todella käyttää! Mukaan myös käsikauppalääkkeet, rohdokset ym. itsehoitovalmisteet
– Kotikäynti?
Lääkelistan organisointi ja tarkennukset
– Listan järjestäminen ”terapia-alueittain”
– Kunkin lääkkeen indikaatio, suunniteltu kesto, tavoitteet ja seurantatarpeet
Kunkin lääkkeen aiheellisuuden/sopivuuden arvioiminen
- Onko riittävää indikaatiota olemassa, onko annos potilaalle oikea?
- Onko potilaalla kontraindikaatioita, onko riskitekijöitä?
- Sopivuus iän, sairauksien ym. potilaskohtaisten tekijöiden mukaisesti
Tiivistettynä:
• Onko jokaiselle lääkkeelle indikaatio?
• Onko jokaiselle indikaatiolle/oireelle lääkitys?
• Tarkistetaan haitta- ja yhteisvaikutukset
• Huomioitava muut sairaudet, toimintakyky
• Pyrkimyksenä paras mahdollinen lääkitys
Miten NSAID heikentää munuaisten toimintaa?
NSAID:t estävät prostaglandiinisynteesiä, jolloin tasapaino menee vasokonstriktion puolelle ja munuaisten verenkierto vähenee - > voi kehittyä äkillinen munuaisten vajaatoiminta
Varjoaineet ja munuaisten vt
- Jodivarjoaineiden käyttöön liittyy munuaisvaurion riski
- Mekanismina munuaisten verenkierron muutos ja suora toksinen vaikutus tubulussoluihin
- Munuaisvaurion riski kohonnut, kun
- eGFR < 45 ml/min ennen laskimonsisäistä antoa
- eGFR < 60 ml/min ennen valtimonsisäistä (angiografia) antoa
- Erityisesti, jos diabetes, sydämen vajaatoiminta tai kuivuminen
• Spesifistä hoito ei ole → tärkein profylaksiakeino on nesteytys!
- Kiireellisissä tilanteissa vähintään 1-3 tuntia ennen toimenpidettä pyrkien diureesiin 100-150 ml/h
- Metformiinin tauottaminen, jos eGFR < 45 ml/min
- Muiden munuaistoksisten lääkkeiden välttäminen/tauottaminen
Akuutti munuaisvaurio
- Arvioi munuaistoiminta ja hemodynaaminen tilanne, löytyykö vaurion syyhyn viittaavaa
- Kliininen arvio: hypo/hypervolemian merkit (tajunta, periferian lämpö, turvotukset, diureesi, RR, paino), iho (vaskuliittiin viittaavaa), infektion merkit, kivut, viitteitä intoksikaatiosta jne.
- Lab: Krea, eGFR (huom! mm. vanhuksilla ja alipainoisilla krea voi olla normaali, vaikka eGFR olisikin alentunut)
- Selvitä AKI:n syy ja mahdolliset laukaisseet/myötävaikuttaneet tekijät
- Munuaispotilaan perustutkimuksia mm. PVK, CRP, K, Na, Ca-ion, Pi, urea, happo-emästase, virtsanäyte, (U-AlbKrea, dU-Prot)
- Diagnostisena selvittelynä jatkossa harkinnan mukaan esim. seerumin (ja virtsan) elektroforeesi (ja seerumin kevytketjut), CK/myoglobiini, Puumala-Ab, ANCA-Ab, glomerulustyvikalvovasta-aineet, tuma- ja DNA- vasta-aineet, virtsateiden uä, munuaisbiopsia jne.
• Käy lääkelista läpi (ja viimeaikaiset lääkehoidot/varjoaineen annot):
- Tauota munuaisille haitalliset lääkkeet
- Redusoi munuaisten kautta erittyvien lääkkeiden annoksia
‒ Apuna tietokannat, esim. Renbase
• Huolehdi diureesista:
- Nesteytys, tarvittaessa tuntidiureesin seuranta
- Tarvittaessa virtsateiden uä, jos epäilet postrenaalista ongelmaa
- Konsultoi nefrologia, jos epäselvä tilanne tai epäilet tarvittavan dialyysihoitoa
Diabeteslääkkeet ja munuaisten vt
GFR yli 50:
- kaikki ok paitsi metformiini varoen!
GFR 30-50:
- glitatsonit, glinidit, linagliptiini ok
- vältä metformiini ja SGLT2-estäjät
- muut varoen (alemmat annokset)
GFR alle 30:
- glitatsonit ja linagliptiini ok
- vältä metformiini, SGLT2-estäjät, sulfonyyliureat
- muut varoen (alemmat annokset)
Parenteraalisesti annosteltavat:
Insuliini
- Voi käyttää, insuliinitarve voi olla pienempi, koska insuliini metaboloituu munuaisissa
Inkretiinimimeetit (GLP-analogit):
• Dulaglutidi
‒ Annosta ei tarvitse muuttaa, kun eGFR > 30 ml/min, ei suositella vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa vähäisen kokemuksen vuoksi
• Eksenatidi
‒ Annosreduktion harkinta keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa, ei suositella kun eGFR < 30 ml/min
• Liksisenatidi
‒ Vähäinen kokemus, ei suositella vaikeassa (eGFR < 30 ml/min) munuaisten vajaatoiminnassa
• Liraglutidi
‒ Annosta ei tarvitse muuttaa, kun eGFR > 15 ml/min
Munuaisten kautta eliminoituvat lääkkeet
• Pelkästään munuaisten kautta eliminoituvat → T1⁄2 kasvaa eksponentiaalisesti kreatiniinipuhdistuman pienentyessä
- Aminoglykosidit, vankomysiini, digoksiini, sotaloli, atenololi, lisinopriili, metformiini, amantadiini, penisilliinit, kefalosporiinit
• Osaksi munuaisten kautta eliminoituvat → T1⁄2 kasvaa kreatiniinipuhdistuman hidastuessa, kunnes ainoastaan ekstrarenaaliset eliminoitumistiet huolehtivat lääkeaineen poistumisesta
- Sulfonamidit, trimetopriimi, nitrofurantoiini, bisoprololi, pindololi, timololi
• Vain ekstrarenaalisesti eliminoituvat → munuaisfunktio ei vaikuta kinetiikkaan, mutta uremialla voi olla vaikutusta
- Doksisykliini, moksifloksasiini, roksitromysiini, rifampisiini, lidokaiini, meksiletiini, propranololi, metoprololi, labetaloli, karvediloli, kalsiumkanavan salpaajat
Munuaisten vt ja lääkkeet
- Munuaiset ovat vesiliukoisten yhdisteiden tärkein poistumisreitti elimistöstä
- Munuaisten kautta osittain tai kokonaan erittyvä lääke
- Voi kumuloitua
- Jo normaaliannoksella lisääntynyt riski annosriippuvaisille haittavaikutuksille
• Munuaistoksinen lääke
- aminoglykosidit, vankomysiini, amfoterisiini B, Siklosporiini, takrolimuusi, jotkin sytostaatit (esim. sisplatiini, karboplatiini), röntgenvarjoaineet, (tulehduskipulääkkeet), (ACE-estäjät / AT-salpaajat)
- Haittavaikutukset ja munuaistoksiset vaikutukset voivat korostua
Lääkeannoksen muuttaminen
• Lääkkeen annostelua voidaan muuttaa säätämällä joko lääkkeen kerta-annosta, annosteluväliä tai molempia
• Kerta-annoksen pienentäminen on järkevää, kun halutaan, että lääkkeen pitoisuus plasmassa vaihtelee vain suhteellisen vähän (kapea terapeuttinen leveys ja haitat ajoittuvat huippupitoisuuksiin)
‒ Esim. digoksiini, aminoglykosidit
• Annosvälin pidentäminen, kun puoliintumisaika on pitempi kuin normaali annosteluväli, terapeuttinen leveys suuri ja korkeat huippupitoisuudet ovat tärkeitä lääkkeen toivotun vaikutuksen aikaansaamiseksi
‒ Esim. vakavan infektion hoitaminen antibiooteilla
• Riittävä alkuannos
