Haittavaikutukset ja interaktiot Flashcards
Haittavaikutusten luokittelu
• Tyypin A (augmented) haitta
- Lääkeaineen liian voimakas farmakodynaaminen vaikutus
- Ehkäistään lääkkeen huolellisella valinnalla ja käyttämällä pienintä tehokasta annosta
• Tyypin B (bizarre) haitta
- Ennalta arvaamaton reaktio
- Ei voi päätellä farmakodynamiikan perusteella
- Annosriippumattomia
- Harvinaisia ja usein vakavia
Lamotrigiinin haitat
- Lamotrigiinin aiheuttamat ihohaitat ilmenevät yleensä 8 viikon kuluessa hoidon aloittamisesta.
- Suurin osa lieviä ja ohimeneviä.
- Vakavat ihohaitat kuten Stevens-Johnsonin oireyhtymä (SJS) ja toksinen epidermaalinen nekrolyysi (TEN) harvinaisia.
- Vakavien ihohaittojen riski on lapsilla suurempi kuin aikuisilla.
- Ihottumariski liittyy erityisesti suureen aloitusannokseen, liian nopeaan annoksen suurentamiseen, samanaikaiseen valproaatin käyttöön.
• Jos potilaalla ilmenee ihottumaa, hänen tilansa on arvioitava pikaisesti ja lamotrigiinin käyttö on keskeytettävä.
Antrasykliini (syöpähoito) haitat
• Antrasykliinit (esim. doksorubisiini) vaurioittavat sydänlihassoluja.
• Tyypillinen löydös on vasemman kammion systolinen vajaatoiminta.
• Voi ilmaantua jo hoidon aikana, useimmiten subakuutisti, joskus jopa vuosiakin hoidon jälkeen. ANAMNEESI!
• Voi korjaantua osittain, jos sydämen vajaatoiminnan hoito päästään aloittamaan pian vaurion ilmaannuttua.
• Haitat lisääntyvät kumulatiivisen annoksen kasvaessa.
• Riskiä lisäävät muut sydän- tai verisuonisairaudet sekä
sydämen alueelle kohdistuva sädehoito.
Haittavaikutusilmoitus
- Haittavaikutusilmoitusjärjestelmän tarkoituksena on löytää haittoja, jotka tulevat esiin vasta lääkealtistuksen kasvaessa todellisessa potilasjoukossa.
- Yleisimmät tyypin A haitat tunnistetaan jo myyntilupaan tähtäävien tutkimusten aikana.
- Vaikeinta on tunnistaa harvinaisia lääkehaittoja etenkin, jos kyseistä haittaa esiintyy muutenkin kohdeväestössä (=lääkkeen aiheuttama lisäriski).
- KUKA? Haittavaikutusta epäilevä lääkkeen määrääjä/lääkkeen toimittaja/potilas/kansalainen
- KOSKA? Milloin tahansa.
- VÄHIMMÄISTIEDOT: Potilas tunnistettavasti, Haittavaikutus, Lääke jota epäillään haitan aiheuttajaksi.
- MITEN? Sähköinen tai paperinen ilmoitus.
- MITÄ SEURAUKSIA?
Mistä haittavaikutusilmoitus?
• Vakavat haittavaikutukset, jotka ovat
- aiheuttaneet kuoleman
- uhanneet henkeä
- johtaneet sairaalahoitoon tai pitkittäneet sairaalahoitoa
- johtaneet pysyvään tai merkittävään toimintaesteisyyteen tai -kyvyttömyyteen
- aiheuttaneet synnynnäisen epämuodostuman.
- Haitalliset yhteisvaikutukset toisen lääkkeen kanssa.
- Odottamattomat haitat (haittaa ei mainita valmisteyhteenvedossa).
- Uuden (<2 vuotta markkinoilla olleen) lääkkeen aiheuttamat haitat.
- Haittavaikutukset, joiden esiintymistiheys näyttää lisääntyvän.
- Lääkitysvirheeseen liittyvä haittavaikutus (esim. väärä antoreitti tai potilas).
- Yliannostukseen liittyvä haittavaikutus.
- Myyntiluvasta poikkeavaan käyttöön liittyvä haittavaikutus (ml. väärinkäyttö ja työperäinen altistus).
Fluorokinoloni haitat
- Tendiniittiä esiintyy harvoin, useimmiten akillesjänteessä, saattaa johtaa jänteen repeämiseen.
- Tendiniittiä ja jännerepeämiä voi ilmaantua jo 48 tunnin kuluessa hoidon aloittamisesta sekä myös useiden kuukausien kuluttua hoidon lopettamisesta.
- Tendiniitin ja jännerepeämän riski on tavallista suurempi yli 60-vuotiailla, levofloksasiinia 1 000 mg vuorokausiannoksia käyttävillä potilailla ja kortikosteroideja käyttävillä potilailla.
- Potilaita on kehotettava ottamaan yhteys lääkäriin, jos ilmenee tendiniitin oireita.
- Jos tendiniittiä epäillään > levofloksasiinihoito keskeytettävä.
Tamsulosiini haitat
IFIS = intraoperative floppy iris syndrome
- Veltto värikalvo, joka aaltoilee leikkauksen aikana käytettävien huuhtelunesteiden vaikutuksesta, ennen leikkausta annetuista laajennustipoista huolimatta paheneva mustuaisten supistuminen sekä mahdollinen värikalvon esiinluiskahdus leikkausviiltoa tehtäessä.
- M. dilator pupillae supistuu a1-reseptorien aktivoituessa, jolloin silmäterä laajenee. Tamsulosiini on a1A-antagonisti.
- Haitta ei tule esiin kuin kaihileikkauksen yhteydessä; samassa ikäryhmässä sekä prostatahypertrofiaa että kaihileikkauksen tarvetta.
Vigabatriini (epilepsialääke) haitat
Näkökenttäpuutokset, enkefalopatia
Lääketurvallisuus
Lääkkeen laatu Lääkkeen teho Lääkkeiden haittavaikutukset • Vakavat haittavaikutukset • Odottamattomat haittavaikutukset
Lääkitysturvallisuus
Lääkityspoikkeama • Tekemisen seurauksena • Tekemättä jättämisen seurauksena • Lääkkeenmääräämispoikkeama • Toimituspoikkeama • Poikkeama käyttökuntoon saattamisessa • Jakelupoikkeama • Lääkkeen antopoikkeama • Poikkeama lääkeneuvonnassa
Riskilääkkeet
Annosteluun, käsittelyyn tai säilytykseen liittyy turvallisuuden kannalta erityisiä riskejä tai väärinkäytön mahdollisuus.
E.g. antikoagulantit, po syöpälääkkeet, insuliinit, opioidit, immunosuppressantit
Lääkevahinkovakuutus
Lääkevahinkovakuutus korvaa lääkkeen aiheuttaman vähäistä suuremman henkilövahingon (työkyvytön vähintään 14 vrk, pysyvä ruumiinvamma/sairaus, kuolema) aiheuttamat kustannukset.
Vakuutettuja ovat kaikki lääkkeiden käyttäjät Suomessa.
MUISTA: lääkkeiden haitoista
- Uusilla lääkkeillä voi tulla esille täysin uudenlaisia haittavaikutuksia.
- Pitkään käytössä olleilla lääkkeillä voi ilmaantua uusia haittavaikutuksia.
- Haittavaikutus voi kohdistua mihin tahansa elinjärjestelmään.
- Haitta voi ilmaantua viiveellä.
- Tärkeää: anamneesi, reseptilääkkeiden lisäksi itsehoitolääkkeet ja ravintolisät.
- Lääkärien valppautta ja epäilyä lääkkeen haittavaikutuksesta poikkeavan oireen tai sairauden ilmaantuessa tarvitaan jatkuvasti.
Lääkkeen elinkaari
Riskinhallintasuunnitelma voimassa:
- keksintö
- ninkliininen vaihe
- faasit 1-3
- myyntilupahakemus
Myyntilupa saadaan, lääketurvatoiminta käynnistyy:
- faasi 4
- lääkkeen kehitystyö jatkuu
Tärkeimmät interaktiomekanismit
• Farmakokinetiikka(PK) = Lääkeaineen pitoisuus muuttuu toisen lääkeaineen vaikutuksesta *esim. CYP-induktio/inhibitio – Absorption – Distribution – Metabolism – Excretion
• Farmakodynamiikka (PD) = Lääkkeidenvaikutukset potentoivat toisiaan, pitoisuudet eivät muutu
*esim. vuotoriski, sedaatio, serotoniinivaikutukset, antikolinergisyys
– Lääkkeen vaikutus elimistöön
SSRI vaikutusmekanismit
Verihiutaleet vapauttaa serotoniinia, SSRI:t tyhjentää niiden serotoniinivarastoja, jolloin verihiutaleet ei toimi yhtä hyvin
Varfariini interaktioita
a) metronidatsoli CYP2C9 -inhibiittori, jonka kautta varfariinin potentimpi enantiomeeri (S-varfariini) metaboloituu - ak-vaikutus voimistuu, INR nousee
b) karbamatsepiini induktori monelle CYP:lle esim. CYP2C9:lle, heikentää varfariinin tehoa - tiheämpi INR-seuranta, vaihtoehdoksi okskarbatsepiini, jolla vähemmän interaktioita?
c) dabigatraani metaboloituu pääosin munuaisten kautta (80%), vältytään CYP-interaktioilta paremmin verrattuna muihin suoriin antikoagulantteihin ja varfariiniin
Varfariinin annostarve pienenee (metabolian esto)
• Amiodaroni
• Metronidatsoli
• Siprofloksasiini
• Atsoli-sienilääkkeet (vorikonatsoli, flukonatsoli, mikonatsoli)
• Sulfonamidit
Varfariinin annostarve pienenee, mekanismi osin epäselvä
• Fluvastatiini, simvastatiini, lovastatiini, rosuvastatiini (CYP4F2-induktio?)
• Tyroksiini
• Runsas alkoholin käyttö
• Amoksisilliini? Kefalosporiinit?
Varfariinin annostarve kasvaa
• Karbamatsepiini (myös jotkut muut epilepsialääkkeet)
• Mäkikuismauute (myös muut luontaistuotteet voivat vaikuttaa)
• Rifampisiini
• K-vitamiini (ravinnosta saatu, vitamiinivalmisteet, antidootti)
Kun aloitetaan tai lopetetaan lääke joka voi vaikuttaa varfariinin pitoisuuksiin:
→ tihennetty INR-seuranta
• Huomioitavaa, että uuden vakaan tilan saavuttaminen kestää jonkin aikaa
→ jos muutos on tiedossa, voi varfariinin viikkoannosta muuttaa tarvittavaan suuntaan maltillisesti lääkkeen aloituksen yhteydessä
Vuotoriskiä lisäätävät lääkkeet
– Tulehduskipulääkkeet – Hepariini/LMWH – ASA ja dipyridamoli – P2Y12-salpaajat: klopidogreeli, tikagrelori, prasugreeli – SSRI:t ja muut serotoniin takaisinottoa estävät lääkkeet – Tramadoli – Glukokortikoidit (GI-vuotoriski) - DOAC - marevan
Kaliumiin vaikuttavat lääkkeet
• Munuaisten vajaatoiminta pahentaa hyperkalemiaa
Hypokalemiaa aiheuttavat lääkkeet:
• Diureetit: Loop-diureetit (furosemidi, bumetanidi), tiatsidi-
diureetit (hydroklooritiatsidi, trikloorimetiatsidi, indapamidi,
metolatsoni)
• Glukokortikoidit, insuliini, beeta-mimeetit, teofylliini
Hyperkalemiaa aiheuttavat lääkkeet: • Spironolaktoni • Kaliumia säästävät diureetit: amiloridi, epleroni, triamtereeni • ACE-estäjät • ATR-salpaajat • Reniininestäjät (aliskireeni) • Kaliumkloridi
• Hyperkalemiaa voi myös aiheuttaa/pahentaa:
– Muut munuaistoimintaa heikentävät lääkkeet, esim. NSAID
– Munuaistoiminnan heikentyminen muusta syystä, esim. dehydraatio
– Akuutti sairaustila, johon liittyy asidoosi
– Trimetopriimi yhdessä spironolaktonin tai ACE/AT-estäjän kanssa (trimetopriimi toimii kaliumia säästävän diureetin (amiloridin) kaltaisesti)
KÄYTÄNNÖSSÄ
• Laboratoriokontrollit lääkemuutosten jälkeen (K, krea)
• Kaliumlisä tarvittaessa, tarve arvioitava lääkemuutosten jälkeen uudelleen
Imeytymisvaiheen interaktioita
• Mahan tyhjenemisnopeuden tai suolen toiminnan muutos
– metoklopramidi ↑, opioidit ja antikolinergit ↓
• Kelaatio ja adsorptio
– kahden- ja kolmenarvoiset ionit (Fe, Mg, Ca, Al): tetrasykliinien, fluorokinolonien, bisfosfonaattien imeytyminen heikentyy
– lääkehiili: sitoo useimpia lääkeaineita
– kolestyramiini ja kolestipoli (sappihappoja sitovia ioninvaihtajahartseja): estävät happamien lääkkeiden imeytymistä
• Imeytymisvaiheen interaktiot voidaan yleensä välttää annosteluajankohtaa muuttamalla
CYP-inhibitio esimerkkejä
klaritromysiini CYP3A4-inhibiittori, jota kautta lerkanidipiini metaboloituu
- verenpainelääkkeen vaikutus tehostuu
mikonatsoli CYP3A4-inhibiittori (imeytyy suun limakalvolta, varmaan vähän nielaistaankin)
- tehostaa varfariinin pitoisuutta, verenvuotoriski kasvaa
- huom. ihonkin läpi nämä atsol-johdannaiset voivat imeytyä!
sildenafiili metaboloituu CYP3A4 kautta, greippimehu toimii inhibiittorina
- sildenafiilin vaikutus tehostuu
- sildenafiili nitron kaltaisia RR laskuvaikutuksia
CYP1A2-välitteisen metabolian esto: fluvoksamiini (SSRI) inhiboi, titsanidiini metaboloituu tätä kautta
- titsanidiinin teho kasvaa (lihasrelaksantti)
omepratsoli ja esomepratsoli inhiboi CYP2C19
- klopidogreeli metaboloituu tätä kautta, vaikutus kasvaa
QT-aikaa pidentävät lääkkeet
• Rajoituksia lääkkeiden maksimiannoksiin (sitalopraami, ondansetroni…)
• Lääkkeiden QT-aikaa pidentävä vaikutus on annosriippuvaista. Riskitekijöitä:
– useiden QT-aikaa pidentävien lääkkeiden yhteiskäyttö
– pitoisuuksia nostavat interaktiot
– hypokalemia/-magnesemia
– synnynnäisesti pitkä QT-aika
• Useat psyykenlääkkeet
– haloperidoli, trisykliset antidepressantit, fentiatsiinit, tioridatsiini, (es)sitalopraami
• Useat rytmihäiriölääkkeet
– flekainidi, amiodaroni, kinidiini, sotaloli
• Fluorokinolonit
• Makrolidit
Lääkkeiden antoreitit ja interaktiot
Enteraalinen
– intraoraalinen: bukkaalinen, sublinguaalinen
– peroraalinen (oraalinen, per os)
• ensikierron metabolia vaikuttaa hyötyosuuteen, siis systeemiverenkiertoon päätyvän lääkeaineen määrään
– rektaalinen
Parenteraalinen
– iv, sc, im
• ohittaa ensikierron metabolian
– topikaalinen/ paikallinen annostelu (iho, silmä, limakalvot)
• terveeltä iholta paikallishoitovalmisteet imeytyvät vain vähäisessä määrin, limakalvoilta imeytymistä tapahtuu enemmän (mm. silmätippoina annosteltu timololi imeytyy osittain systeemisesti)
– inhalaatio
• Osa jää suuhun, osa päätyy vaikutuspaikkaan keuhkoihin, osa imeytyy, osa niellään
Klopidogreeli ja PPI:t
- Klopidogreeli aktivoituu mm. CYP2C19-välitteisesti (aihiolääke)
- PPI-lääkkeet estävät CYP2C19-entsyymiä (erityisesti omepratsoli)
- Kokeellisesti CYP2C19-esto heikentää klopidogreelin tehoa, mutta yhtä selvää näyttöä vaikutuksesta päätetapahtumiin ei ole
- Pantopratsolilla vähiten interaktiopotentiaalia klopidogreelin kanssa
Interaktion kliininen merkitys
Riippuvainen:
- lääkkeen terapeuttisesta leveydestä
- farmakokineettisten muutosten suuruudesta
- interaktion voimakkuudesta
- Potilaasta (rytmihäiriöalttius, ikä, munuais- ja maksafunktio jne.)
