Antikoagulaatio ja kardio Flashcards
Ak-hoito akuutissa eteisvärinässä (alle 48h)
CHADS-VASc 1 tai alle:
- kardioversio
- 1kk ak-hoito tämän jälkeen jos riskitekijöitä (tupakointi, dyslipidemia ja munuaisten vajaatoiminta)
CHADS-VASc 2 tai yli:
- Varhaisen rytminsiirron jälkeen ilmenevien tukosten välttämiseksi hoito aloitetaan antamalla joko suoraa antikoagulanttia tai pienimolekyylistä hepariinia ja varfariinia jo ennen rytminsiirtoa
- kardioversio
- pysyvä ak-hoito
Ak-hoito eteisvärinässä (yli 48h)
Kesto yli 48h ja CHADsVASc yli 2:
- ak-hoito ennen myöhempää kääntöä (3vkoa INR hoitotavoitteella, DOAC 4 vkoa)
- ak pysyvä, muista HAS-BLED
- varfariini 5 mg x1 po, INR-kontrollit (flimmerissä ei tarvitse klexanea rinnalle, mutta tukoksessa AINA klexane rinnalle)
- ASA ja ak-hoito pitäisi yleensä välttää PAITSI korkean riski sepelvaltimotautitilanteet (PCI+stentti)
Varfariini yleistä
- Estää K-vitamiini-epoksidi reduktaasia → aktiivisen K-vitamiinin määrä laskee → hyytymistekijöiden II, VII, IX ja X, sekä proteiini C:n, S:n ja Z:n synteesi vähenee
- Metaboloituu CYP2C9:n kautta
- Määritä ennen aloitusta ainakin Hb, trombosyytit, krea (GFR), ALAT ja INR. Nämä tutkitaan 1 – 2 kertaa vuodessa.
- Vaikutus hitaasti (ad viikko), INR-seurantaan perustuva annostelu (INR lasketaan tromboplastiiniajasta= F II, VII ja X yhteisfunktio)
- Tasainen annostelu, pitkän puoliintumisajan vuoksi muutokset viikkoannokseen
- Yleinen tavoite: INR pysyy hoitoalueella ainakin 80 %:ssa mittauksista!
- INR tulee olla vähintään 3-4 viikkoa hoitoalueella (viikottain mitattuna) ennen yli 48 h kestäneen eteisvärinän kardioversiota
- Pienenkin riskin potilailla varfariinihoitoa jatketaan väh. 4 viikkoa elektiivisen kardioversion jälkeen, suuren riskin potilailla pysyvästi
- Vuodot tyypillisimpiä haittoja, vuotoriski tulee olla hallittavissa ja tukosriskiä pienempi
*3-5mg tabletit
Varfariinin vasta-aiheita
- Tuore aivoverenvuoto tai massiivinen aivohalvaus
- Hallitsematon hypertensio
- Maksakirroosi, ruokatorven laskimolaajentumat
- Tuore ulkus, koliitti, GI-maligniteetti
- Raskaus
- Hoitamaton anemia, merkittävä trombosytopenia ym vuototaipumus
- Huono ko-operaatio (mm. alkoholismi, dementia jne)
- Toistuvat kaatumistapaturmat
INR-tavoitteet
- 0-3.0 = eteisvärinä
- 5–3.5 = tarvitaan mitraalitekoläpissä, sydämen oikean puolen tekoläpissä ja vanhamuotoisissa aorttatekoläpissä. INR-arvoa tulee seurata vähintään 3–4 viikon välein ja pientä verenkuvaa säännöllisin väliajoin (esim. 4 kertaa vuodessa).
Kontrollit:
- Aluksi 2–3 päivän välein, sitten viikon välein, kunnes riittävän vakaa hoitotaso on saavutettu.
- Muutokset tehdään kokonaisviikkoannokseen.
- Muutosten on syytä olla mahdollisimman pieniä, ja mahdollisuuksien mukaan pyritään vakioituun päiväannokseen käyttäen yhtä tablettivahvuutta (esim. ei 5–7.5–5 mg vaan 6–6–6 mg).
- Vakiintuneessa varfariinihoidossa INR-arvoja seurataan n. 1–2 kk:n välein.
INR-vaihtelun syyt
- Epätasainen annostelu
- Ruokavalion muutokset (K-vitamiini)
- Alkoholi
- Akuutit sairaudet
- Hoitokomplianssi
- Lääkeaineinteraktiot
Varfariinin tauotus tmp yhteydessä
- 5 vrk aiemmin jos INR > 4,0
- 3 vrk aiemmin jos INR = 3,0 - 4,0
- 2 vrk aiemmin jos INR = 2,0 - 3,0
- Maksabiopsiaan liittyy kohtalainen/korkea vuotoriski
- Korkean riskin potilailla siltahoito LMWH:lla (INR:n seuranta, leikkausta ennen suurempi annos, leikkauksen lopputuloksesta riippuen tarv. profylaktinen annos)
- Useimmat toimenpiteet mahdollisia kun INR < 1,5 - 2,0
- Pienten leikkausten (esim. kaihileikkaus) sekä tähystysleikkausten ja näkökontrollissa tapahtuvien yksittäisbiopsioiden tai kaikuohjattujen punktioiden (esim. askitespunktio) yhteydessä varfariinihoitoa kevennetään korkeintaan hoitotavoitteen alarajan tuntumaan (INR n. 1.8–2.5)
Varfariinin kumoaminen
Ei verenvuotoa:
• K-vitamiinin (Konakion) anto, 2.5 – (10) mg p.o. / i.v., vaikutus tulee vasta usean tunnin kuluttua
- INR-kontrolli 12-24h kuluttua, minkä perusteella jatkot
• Huomattava, että syntyy resistenssiä varfariinihoidolle jopa ad 1 - 2 viikkoa K-vitamiinin annon jälkeen
• Jos INR on vain maltillisesti koholla, eikä suurta vuotoriskiä, riittää usein varfariinilääkityksen tauottaminen
• INR:n yllättävän nousun / heittelyn syy pyritään selvittämään
Verenvuotokomplikaatio:
• Varfariinin tauotus
• Hyytymistekijäsubstituutio (Cofact tms) + K-Vitamiini INR:n ja painon mukaan
• Jos tarvetta myös volyymikorvaukselle → lääkeplasma (Octaplaslg), huomioi ABO-yhteensopivuus
• Jatkossa LMWH profylaktisella annoksella ennen varfariinin uudestaan aloitusta
Tukos varfariinihoidon aikana
Selvitä:
• Onko INR pysynyt hoitotasolla?
• Onko ajankohtaisia selvästi tukokselle altistavia tekijöitä?
• Hyytymishäiriö (fosfolipidisyndrooma, maligniteetti ym)?
• Ongelmatapauksissa hematologin konsultaatio
• Jatkossa LMWH-hoito (esim. syöpä, fosfolipidisdr)?
Hoito:
- LMWH:n aloitus min.5vrk ja laskimotukoksen muu hoito
- Keuhkoemboliaepäilyssä tarv. tarkemmat tutkimukset.
- Varfariinin annoksen nosto
Dabigatraani (Pradaxa)
- Suora trombiiniestäjä (F-IIa), p.o. annostelu
- Ennen DOAC:n aloitusta tutkitaan samat labrat, kuin varfariinilla
- Indikaatioina ei-läppäperäinen eteisvärinä, KE/SLT, tekonivelleikkauksen jälkeinen tromboosiprofylaksia
- Annetaan eteksilaattina, hyötyosuus vain 6 %, Eliminaatio pääosin munuaisten kautta (seuranta)
- Vakioannostelu, ei INR-seurantaa
- Käyttö 3-4 vk hoitoannoksella ennen >48 h eteisvärinän kardioversiota. Akuutin kohtauksen hoidossa ei tarvita LMWH-siltahoitoa.
- Jokaisella DOAC:lla omat vaihtoprotokollansa varfariinin kanssa
- Antidootti: idarusitsumabi (Praxbind)
Rivaroksabaani (Xarelto)
Apiksabaani (Eliquis)
Edoksabaani (Lixiana)
- Hyytymistekijä Xa:n estäjiä, p.o. annostelu,
- Teho eteisvärinän embolisaatioiden estossa varfariinin luokkaa, myös tromboosiprofylaksiana ortopediassa, sekä SLT:n ja KE:n hoidossa
- Rivaroksabaania käytetään KE:n hoidon alussa annoksella 15 mg x 2 ja apiksabaania 10 mg x 2
- Eliminoituvat metaboloitumalla (edoksabaani ei merkittävästi) munuaisten kautta
- Etuna vakioannostelu, ei INR-seurantaa, varfariinia laajempi terapeuttinen leveys
- Kardioversio ja indikaatiot kuten dabigatraanilla
DOAC vrt varfariini
Edut:
Vähemmän kallonsisäisiä vuotoja
Vakioannostelu ja ennustettavampi annosvaikutus
K-vitamiinin saannin vaihtelu (ravinto) ei muuta vaikutusta
Ei rutiinimaisen lääkevaikutuksen monitoroinnin tarvetta (helpompi ja mukavampi toteuttaa)
Merkittävät haitat:
Vasta-aiheisia mitraaliläpän ahtaumassa ja potilailla, joilla on mekaaninen tekoläppä
Vasta-aiheisia vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (annoksen pienentäminen lievemmissä tapauksissa)
Muita huomioitavia seikkoja:
Monitorointimenetelmien huonompi saatavuus
Potilaan ikä ja paino vaikuttavat joidenkin valmisteiden annosteluun
Muut haittavaikutukset kuin vuodot tavallisempia (esim. dyspepsia)
Spesifinen vasta-aine saatavana ainoastaan dabigatraanille
Hinta
Lyhyempi käyttökokemus
Ak-hoito keuhkoemboliassa/SLT:ssä
• Varfariini aloitetaan yhdessä pienimolekylaarisen hepariinin (LMWH) kanssa
• Tarvittaessa trombolyysi:
- SLT, paikallisliuotus
• Vaikeat oireet, kesto alle 2 viikkoa
• Alaraajassa korkea trombi, yläraajan SLT
• Ennustenäyttö epävarmaa
- Keuhkoembolia, systeeminen liuotushoito
• Indikaatioina massiivi / submassiivi embolisaatio, oikean puolen kuormitus, labiili hemodynamiikka
• Parantaa ennustetta suuren riskin keuhkoembolioissa
- LMHW voidaan lopettaa kun INR ollut yli vuorokauden hoitotasolla (2-3), hoidetaan kuitenkin ainakin 5 vrk kombinaatiolla
- Mikäli potilaan vointi on erityisen labiili tai vuotoriski suuri aloitetaan hoito pelkällä LMWH:lla
- Rivaroksabaani ja apiksabaani ilman LMWH:a
- Dabigatraanilla ja edoksabaanilla edeltävästi parenteraalinen ak- hoito 5 vrk
- Syöpäpotilailla LMWH on varfariinia tehokkaampi ja jatkuu (3)-6 kk (mahd. pidempään)
- LMWH on raskaana oleville ainoa hoito
- ASA:sta voi olla hyötyä ak-hoidon päättymisen jälkeen
Kesto:
- 3-6kk jos eka tukos ja ei altistetta/lyhyt altiste
- muuten pysyvä
Varfariini interaktiot
• Pitoisuutta nostavia lääkkeitä mm.
- CYP2C9- CYP3A4- inhibiittorit, mm. triatsoliryhmän sienilääkkeet esim. flukonatsoli; metronidatsoli
• Pitoisuutta laskevia lääkkeitä mm.
- CYP2C9- ja CYP3A4-induktorit, mm. rifampisiini, karbamatsepiini, fenytoiini,
(pitkäaikaiskäytössä); kolestyramiini (estää imeytymistä)
• Yhteiskäytössä vuotoriskiä lisäävät myös mm.
- ASA, tulehduskipulääkkeet (myös COX-2 selektiiviset)
- trombosyyttiestäjät esim. klopidogreeli ja dipyridamoli
- SSRI-lääkkeet
- omega-3-rasvahappovalmisteet
- muut antikoagulantit
DOAC interaktiot
• Pitoisuutta nostavia lääkkeitä mm.
- CYP3A4-inhibiittorit (rivaro- ja apiksabaani) ja P-gp -inhibiitorit (kaikki)
• Pitoisuutta laskevia lääkkeitä
- CYP3A4-induktorit (rivaro- ja apiksabaani) ja P-gp -induktorit (kaikki)
• Yhteiskäytössä vuotoriskiä lisäävät myös mm.
- ASA, tulehduskipulääkkeet (myös COX-2 selektiiviset)
- trombosyyttiestäjät esim. klopidogreeli ja dipyridamoli
- SSRI-lääkkeet
- omega-3-rasvahappovalmisteet
- muut antikoagulantit
