I: Expediente Clínico

Question 1

Definición del expediente clínico

Answer 1

Conjunto único de información y datos personales del Px que puede estar integrado por documentos de diversa índole

Question 2

El expediente clínico permite los usos:

Answer 2

Médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadísticos

Question 3

11 componentes de la HC

Answer 3

Ficha de identificación
AHF
APNP
A. Ginecológicos
APP
PA
Aparatos y sistemas
Exploración física
Terapéutica empleada y resultados obtenidos: medicamento, vía, dosis y periodicidad
Dx o problemas clínicos
Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

Question 4

5 componentes del PA

Answer 4

Inicio
Circunsancias
Manifestaciones
Tx previos
Síntomas

Question 5

7 atributos de un síntoma

Answer 5

Localización
Calidad
Cantidad
Inicio, duración y frecuencia
Escenario en el que ocurre
Agravantes o atenuantes
Manifestaciones asociadas

Question 6

5 componentes de los antecedentes

Answer 6

Estado general de salud
Enfermedades de la infancia
Enfermedades del adulto
Padecimientos psiquiátricos
Cirugías

Question 7

8 componentes del estado actual de salud

Answer 7

Alergias
Inmunizaciones
Dieta
Medicación actual
Tabaquismo
Alcohol y drogas
Historia familiar
Condiciones en la familia inmediata o extendida

Question 8

4 componentes de la dieta

Answer 8

○ Las últimas 24hrs
○ Restricciones
○ Suplementos
○ Preguntas específicas

Question 9

4 componente de los remedios caseros

Answer 9

○ Remedios caseros
○ Medicamentos OC
○ Suplementos, vitaminas y minerales
○ Medicamentos prestados

Question 10

5 componentes de la historia psicosocial

Answer 10

• Situación en casa
• Vida diaria
• Experiencias importantes
• Religión
Actitud ante el pasado y el futuro

Question 11

4 ámbitos de la competencia clínica

Answer 11

1. Anamnesis
   
   2. Exploración física
   3. Razonamiento, evaluación y plan clínicos
   4. Calidad del expediente clínico

Question 12

7 componentes de a revisión general

Answer 12

• Talla, complexión y desarrollo sexual
  
  • Postura, actividad motora y marcha
  • Vestimenta, arreglo e higiene personal
  • Olores
  • Facies
  • Estado de conciencia
  • Cooperación

Question 13

4 consideraciones al explorar la piel

Answer 13

Sequedad o humedad
Temperatura
Lesiones
Palmas

Question 14

5 atributos de las lesiones cutáneas

Answer 14

Localización
Distribución
Arreglo
Tipo
Color

Question 15

Objetivo de la NOM 04

Answer 15

Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

Question 16

Definición de atención médica

Answer 16

Conjunto de servicios que se le proporcionan al individuo con el fin de promover, proteger y restaurar su salud

Question 17

Cartas de consentimiento informado

Answer 17

Documentos escritos firmados por el Px o su representante en los cuales se acepta un procedimiento médico quirúrgico una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios

Question 18

Definición de establecimiento para la atención médica

Answer 18

Todo aquel donde se presten servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para su internamiento

Question 19

Definición de hospitalización

Answer 19

Servicio de internamiento de los pacientes para su Dx Tx rehab o cuidados paliativos

Question 20

Definición de interconsulta

Answer 20

Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente a solicitud del médico tratante

Question 21

Definición de paciente

Answer 21

Todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica

Question 22

Definición de pronostico

Answer 22

Juicio médico basado en signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad

Question 23

Definición de referencia-contrarreferencia

Answer 23

Procedimiento médico administrativo entre establecimientos para la atención médica de los 3 niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de los Px

Question 24

Definición de resumen clínico

Answer 24

Documento elaborado por un médico, en el cual se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un Px

Question 25

Contenido mínimo del resumen clínico

Answer 25

PA
Dx
Tx
Evolución
Pronostico
Estudios de laboratorio y gabinete

Question 26

Definición de urgencia

Answer 26

Todo problema médico quirúrgico agudo que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención médica inmediata

Question 27

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

Answer 27

5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que
pertenece;
5.2.2 En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
5.2.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

Question 28

En qué apartado se coloca el consumo de tabaco y alcohol?

Answer 28

APP

Question 29

Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendación médica, la hoja se elaborará conforme a lo dispuesto en el artículo:

Answer 29

79 de la ley general de salud

Question 30

Componentes de las notas de evolución

Answer 30

Exigencia de nota médica por turno
Evolución y actualización de cuadro clínico

Question 31

Componentes de las notas de referencia o traslado

Answer 31

Motivo de envío
Establecimiento que envía y establecimiento receptor
Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia

Question 32

Componentes de la nota de interconsulta

Answer 32

Criterio Dx
Sugerencias Dx y de Tx
Motivo de consulta

Question 33

Componentes de la nota pre Qx

Answer 33

Fecha de la Qx
Dx pre Qx
Plan
Riesgo
Cuidados y plan terapéutico