I: Expediente Clínico Flashcards
Definición del expediente clínico
Conjunto único de información y datos personales del Px que puede estar integrado por documentos de diversa índole
El expediente clínico permite los usos:
Médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadísticos
11 componentes de la HC
Ficha de identificación
AHF
APNP
A. Ginecológicos
APP
PA
Aparatos y sistemas
Exploración física
Terapéutica empleada y resultados obtenidos: medicamento, vía, dosis y periodicidad
Dx o problemas clínicos
Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
5 componentes del PA
Inicio
Circunsancias
Manifestaciones
Tx previos
Síntomas
7 atributos de un síntoma
Localización
Calidad
Cantidad
Inicio, duración y frecuencia
Escenario en el que ocurre
Agravantes o atenuantes
Manifestaciones asociadas
5 componentes de los antecedentes
Estado general de salud
Enfermedades de la infancia
Enfermedades del adulto
Padecimientos psiquiátricos
Cirugías
8 componentes del estado actual de salud
Alergias
Inmunizaciones
Dieta
Medicación actual
Tabaquismo
Alcohol y drogas
Historia familiar
Condiciones en la familia inmediata o extendida
4 componentes de la dieta
○ Las últimas 24hrs
○ Restricciones
○ Suplementos
○ Preguntas específicas
4 componente de los remedios caseros
○ Remedios caseros
○ Medicamentos OC
○ Suplementos, vitaminas y minerales
○ Medicamentos prestados
5 componentes de la historia psicosocial
• Situación en casa
• Vida diaria
• Experiencias importantes
• Religión
Actitud ante el pasado y el futuro
4 ámbitos de la competencia clínica
- Anamnesis
- Exploración física
- Razonamiento, evaluación y plan clínicos
- Calidad del expediente clínico
7 componentes de a revisión general
- Talla, complexión y desarrollo sexual
- Postura, actividad motora y marcha
- Vestimenta, arreglo e higiene personal
- Olores
- Facies
- Estado de conciencia
- Cooperación
4 consideraciones al explorar la piel
Sequedad o humedad
Temperatura
Lesiones
Palmas
5 atributos de las lesiones cutáneas
Localización
Distribución
Arreglo
Tipo
Color
Objetivo de la NOM 04
Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico
Definición de atención médica
Conjunto de servicios que se le proporcionan al individuo con el fin de promover, proteger y restaurar su salud
Cartas de consentimiento informado
Documentos escritos firmados por el Px o su representante en los cuales se acepta un procedimiento médico quirúrgico una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios
Definición de establecimiento para la atención médica
Todo aquel donde se presten servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para su internamiento
Definición de hospitalización
Servicio de internamiento de los pacientes para su Dx Tx rehab o cuidados paliativos
Definición de interconsulta
Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente a solicitud del médico tratante
Definición de paciente
Todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica
Definición de pronostico
Juicio médico basado en signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad
Definición de referencia-contrarreferencia
Procedimiento médico administrativo entre establecimientos para la atención médica de los 3 niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de los Px
Definición de resumen clínico
Documento elaborado por un médico, en el cual se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un Px
