Huvudvärk

Question 1

Mott. Besök
Kontaktorsak; huvudvärk.
Vad fan ska du börja med?(4p)

Answer 1

ANAMNES
1. Vilken typ av huvudvärk (attacker, kontinuerlig, etc)?

2. Hur lång är den enskilda attacken (sekunder, minuter, timmar, dagar, o s v)?
3. Hur ofta kommer huvudvärken (frekvens)?
4. Vad kännetecknar huvudvärken i övrigt, associerade symtom (övriga karakteristika)?

Question 2

Mott. Du har tagit anamnes.
Kontaktorsak: huvudvärk.
Vad fan ska du ta i status?!!

Answer 2

1. AT

Huvudvärk just nu?
Oro, nedstämdhet, kontaktkvalitet?
Rörelsemönster, kroppshållning?
Avmagring med flera allmänna eller endokrina sjukdomstecken?
Blodtryck?

2. Neurostatus
3. Lokalstatus huvud, nacke, halsrygg

Question 3

Vilka farliga tillstånd kan finnas bakom huvudvärk? (8p)

Answer 3

1.Intrakraniell tumör
-Intrakraniell blödning och subaraknoidalblödning
-Jättecellsarterit
-Karotis/vertebralisdissektion
-Central ventrombos (sinustrombos)
-Arteriell hypertension
-Idiopatisk intrakraniell hypertension
-Intrakraniell infektion

Question 4

Pt söker för huvudvärk, vilka frågeställningar föranleder DT-hjärna med kontrast?

Answer 4

• expansivitet; tumör
  -Misstänk sinustrombos eller idiopatisk intrakraniell hypertension
  -Misstänk subaraknoidalblödning

Question 5

Vilka tillstånd Inger misstanke om intrakraniell expansivitet- hos pt som söker för huvudvärk?

Answer 5

1.Epileptiskt anfall

2.Staspapill

3.Ökande neurologiska bortfallssymtom;
motoriska, sensoriska, dubbelseende, synfältsstörningar eller kortvariga episoder med nedsatt syn

4.Personlighetsförändring, t ex ökande apati, aggressionsutbrott eller oklar ångest

5.Nytillkommen huvudvärk med kräkningar

6.Nytillkommen huvudvärk som ökar vid kroppsansträngning, hosta eller krystning

7.Migränliknande huvudvärk med atypisk aura, som aldrig skiftar sida (misstänk arteriovenös kärlmissbildning)

8.Huvudvärksattack med dubbelseende eller ensidig pupillvidgning (misstänk aneurysm)

9.Medvetandeförlust vid huvudvärk (misstänkt cysta eller tumör i anslutning till hjärnans ventrikelsystem)

Question 6

vilken typ av ofarlig huvudvärk är vanligast?

Answer 6

spänningshuvudvärk.

Question 7

vilke information är viktigast när pt söker på akuten för huvudvärk?

Answer 7

• Debut
  Farlig: Urakut, plötslig inom min.

Ofarlig: återkommande, successiv >5-10min.

Question 8

åskknallhuvudvärk är—-

Answer 8

subarachnoidal blödning tills motsats är bevisad.

Question 9

pt hade åskknall huvudvärk igår, söker idag med stel och smärta i ryggen.

nervstatus ua.
Laségue positiv.

vad vill du göra, vad misstänker du ? (4p)

Answer 9

• utreda för subarach. blödning.
• Ang. positiv Laségue, dvs straight leg raise, kan det tala för sekvesterat diskbråck. OBS! alternativ att det ÄR en subarach med blod som kemisk retar meninger och ger kemisk meningit.
• meningit kan förklara nackstelhet. Därför vill jag även göra Kernings test.

Question 10

åskknall huvudvärks patienten undrar om han kan åka hem, han ska på fest, vad svarar du?

Answer 10

Nej, även om neurostatus utföll ua. och även om DT utföll ua. så föreligger det risk att det var en “warning leak” och stor risk finns för re-blödning nästkommande dygnen!

Question 11

beskriv en varningshuvudvärk

Answer 11

• plötslig svår och borta inom ett dygn.

Question 12

Pt på akuten med misstanke om SAH, hur vill du gå vidare i utredningen?

när förväntar du dig se avvikelser vid SAH?

Answer 12

• Akut DT-hjärna. 90% ses inom 1d från debut. Blank dt utesluter inte SAH.

Efter 12h passerat.
-LP: spektrofotometri.
- Erytrocyter i likvor.

Question 13

fall kvinna 34år. söker för huvudvärk, illamående och synpåverkan.

hur vill du gå vidare?

Answer 13

utöka anamnes kring synpåverkan och huvudvärken.

Question 14

34 årig kvinna, huvudvärk illamående och synpåverkan. utökad anamnes visar att pt hade:
- liten fläck som försvann.
- bilateral.
-ser det även när hon blundar.
-duration 30min.

trolig diagnos?

Answer 14

migrän

Question 15

hur länge kan en migrän hålla sig?

vilka är symtom vid migrän?

Answer 15

4-72h

ljuskänslighet, svår pulserande/dunkande huvudvärk, illamående/kräkningar, ljudkänslighet, ljusblixtrar/sicksack linjer och synfältsbortfall.

Question 16

beskriv förkänningar hos pt medd migrän.

Answer 16

sensorisk: gradvis utbredande känselstörning från fingrar upp mot armen. Även kring mun och tunga.

syn: flimmerskotom dvs fläckar centralt i synfält med taggit periferi.

Question 17

mamma och dotter har migrän, varför har de samma symtom, beskriv hur symtom uppstår, samt förklara smärtan och illamående.

Answer 17

Det finns ett gen som påverkar Ca-kanal som ger hyperexcitabilitet. Symtom speglar hur en elektrisk våg sprider sig kortikalt från hjärnstam till mittfåran.

själva smärta beror på vasodilatation av MCA orsakad av hypoperfusion.

illamående kräkningar orsakas av en långsammare tarmmotorik.

Question 18

hur kan man behandla normal migrän?

Answer 18

smärtstillande: ASA, paracetamol och NSAID.

Antiemetika: Metoklopramid dvs Primperan 10mg

Vasokonstriktion: Triptan 50mg.

Question 19

hur behandlas en tät och svår migrän?

Answer 19

förebyggande:
- bb; propranolol 160mg, metoprolol 50-100mg x1.

Question 20

Vad är definitionen av en kronisk migrän?

Answer 20

> 15 huvudvärk/mån.
8 med migrän.

(provat 2 profylax behandlingar)

Question 21

hur behandlas kronisk migrän?

Answer 21

• botulinumtoxin enligt schema var 3 mån.

-antikroppar CGRP receptor antagonister, ges 1x/mån.

• huvudvärkdagbok för behandlings utvärdering.

Question 22

pt kommer in med akut svår migränanfall, hur kan du behandla henne?

Answer 22

• Imigran dvs sumatriptan, injektion 6mg s.c
• Primperan 10mg iv. mot illamående.
• Ställningstagande till glukosdropp.

Question 23

fall
32 årig man, söker pga. 1års anamnes av daglig huvudvärk, nacksmärtor, ömhet i itnning ont i käken, lockkänsla i öronen. Smärtstillande hjälper inte helt, så han undviker att ta så mycket. Tidigare fall på isfläck.

vilka diagnoser kan misstänkas? vilken är mest trolig och varför?

Answer 23

1. temporalis arterit
2. spänningshuvudvärk
3. borrelia
4. läkemdelsutlöst huvudvärk.

spänningshuvudvärk är mest trolig pga. ung ålder som talar mindre för TA, och långt förlopp som talar emot borrelia, inga lm som tas regelbundet. commotio kan övergå i spänningshuvudvärk.

Question 24

beskiv en spänningshuvudvärk!

Answer 24

• Ett band av molande, ihållande smärta som ändras i intensitet under dagen.
• mild ljus- och ljudkänslighet.

Question 25

hur behandlas spänningshuvudvärk?

Answer 25

• smärtstillande: paracetamol, ibuprofen, ASA.
• Akupunktur.
• lågdos amitryptilin (saroten).

Question 26

kvinna som haft problem med hvuudvärk länge behöver ta smärtstillande “hela tiden”, det har blivit sämre.

Vad är troligast orsaken bakom hennes besvär?

hur ska hon hantera detta?

Answer 26

läkemdelsutlöst huvudvärk mtp daglig eller nästan daglig intag.

dvs >10dgr/mån i >3mån.
(15 dgr med alvedon, ipren, men 10drg med triptan, ergotamin och opioider.)

• Läkemdelsutsättning.

Question 27

vilka är varningsflaggor för “farlig” huvudvärk?

Answer 27

• Åskknallshuvudvärk
• Medvetandepåverkan
• Fokal neurologiska symtom
• Blodförtunnad eller lättblödande pt.
• Skallskada
• Infektions symtom: feber, nackstelhet.
• Epilepsi.
• Framkallad av hosta, krystning, orgasm.

Question 28

Fall 34 årig man, röker, söker för veckor med attacker fler gånger om dagen av svår smärta vid vä öga, max ont efter 20-30min. Mest besvär nattetid.
Tycker vä öga ser konstigt ut.
När du inspekterar ser du ett röd öga, liten pupill och ptos.
Neurostatus visar CN ua.

trolig diagnos och varför?

Answer 28

Hortons huvudvärk, också kallad klusterhuvudvärk.
stämmer in med täta korta attacker ofta nattetid, i veckor-mån. Som sitter bakom ögat eller ena tinning. Han är dessutom typiska pt; man, rökare.
Dessutom visar pt autonoma symtom
- ptos
- imios dvs små pupil.
- tårar och rinnande näsa.

Question 29

pt med tecken till hortons huvudvärk, hur vill du gå vidare, vilka behandlingsalternativ finns?

Answer 29

Remiss till neurolog.
behandling:
- injektion Sumatriptan 6mg sc.
- Triptan intranasalt.
- 02 12-15L/min i mask i 15min.
- neurostimulering av ganglion sfenopalatinum.

Förebyggande behandling: Verapamil en ca-antagonist. men även CGRP-ak, prednisolon och litium.

Question 30

69årig man söker för tilltagandde huggsmärta i hö överkäke sedan några mån. ffa. när han äter och borstar tänderna. senaste vecka även triggad av tal. Svårighet att äta och sova pga. smärtan.

trolig diagnos och varför?

Answer 30

trigeminus neuralgi pga. symtom bild med blixtrande/huggande smärta med triggerpunkt, flera attacker om dan och i området för tredje grenen då det är oftast 2a eller 3e grenen som påverkas.

Question 31

Hur kan man behandla 69åriga mannen med TN?

Answer 31

• karbamazepin 100mg, som trappas upp var 3e dag, till maxdos 1400mg.

Utvärdera effekt. Om effekt uteblir remiss till neuromott. för ställningstagande till kirurgisk behandling.
- ballongkompression mot ganglion gasseri. eller
- mirkovaskulär dekompression.

Question 32

när bör du utreda för trigeminusneuralgi? vad beställer du då?

Answer 32

• ung pt.
• atypiska drag ex kontinuerlig eller bilateral smärta.
• terapiresistens.
• statusfynd.
• beställer MRT
  “MS?, ponsvinkelTumör?”

Om neurologiska symtom finns i CN eller smärta mellan attackerna:
- LP med elfores och
albuminindex. (MS?)

Question 33

vad vill du utesluta vid hoshuvudvärk, ansträngningsutlöst hv, sex relaterad hv? och hur utesluter du de?

Answer 33

• SAB
• Expansivitet
• Akut hydrocefalus

beställ DT-hjärna, ev. MR kompletering.

Question 34

du har en pt med migrän som ska börja ta triptaner, vilka biverkningar informerar du om?

Answer 34

• trötthet
• värmekänsla
  -tryck över bröstet
  -tryck eller stelhet över nacke och hals.

Question 35

vilka orsaker finns till 2er huvudvärk?

Answer 35

• trauma
• kärl
  -tumör
• infektion
• psykogen mm.

Question 36

vilka typer av 1er huvudvärk finns det?

Answer 36

• hortons
• migrän
• spännings
• trigeminal autonom cefalgier.

Question 37

pt med kontaktorsak huvudvärk hur vill du undersöka pt?

Answer 37

• Neurostatus; pares? känselnedsättning?pupillstorlek och funktion? ögonbotten, afasi?
• palpation över temporalisartär- ömhet?
• plapation av nacke och axlar- smärta? stelhet?

Question 38

vilka faser delas migrän i? (4p)

Answer 38

• premonitoriell
• aura
• huvuvärk
• postdromal

Question 39

vad kännetecknar en premonotoriell fas?

Answer 39

• gäspningar, polyuri
  -humörsvängning,
• ljuskänslighet, nacksmärta.

Question 40

beskriv huvudvärks fasen av en migrän

Answer 40

CGRP utsöndras, meningeala receptorer aktiveras i trigeminala vaskulära systemet.

Question 41

jättecellsarterit kallas också för ———-

Answer 41

temporalisarterit

Question 42

skandinavisk kvinna 70-79år (> 50åå), i botten polymyalgi reumatika söker med
- sjukdomskänsla,
- huvudvärk i tinning
- ömhet i skalp
- tuggclaudicatio,
- haft övergående synbortfall nu dimsyn, bejakar dubbelseende.

du noterar ptos.

vilken är den troliga diagnosen?

Answer 42

jättecellsarterit dvs temporalisarterit.

Question 43

du misstänker jättecellsarterit, hur vill du gå vidare ?

Answer 43

• palpera temporalis och radialis.
• auskultera carotider och ta BP bilat.

prover&undersökningar.
- CRP, SR.
- UL av temporalis och axillaris “arterit?”.
golden standard är ftf biopsi av temporalis.
inför beh ska man utesluta diabetes och TB jag beställer B-glukos och en lungröntgen.

Question 44

hur behandlas GCA, när ska man börja?

Answer 44

start så fort misstanke finns,
-högdos steroid: Prednisolon 40-60mg/d p.o i 4 veckor.

Om påvekad syn kör man :
- metylprednisolon 500mg-1g /d i 3v sen prednisolon 40-60mg/d i 4 veckor.

Question 45

vilka tillstånd gällande hv hanteras på VC?

Answer 45

• typisk migrän
• spänningshuvudvärk
• lm utlöst hv.
• kraniell neuralgi med typisk bild och beh. svar.