HPO y Ca de Próstata Flashcards
Causa de obstrucción urinaria baja mas frec en el varón
HPB
Causa mas frec de hematuria microscópica
HPB
Componentes histologicos de la prostata
Fibromuscular (30-50) Glandular(50-70)
Mc Neal - zonas de la prostata.
Central y Periferica (95%) Transicional.
Zona de HPB
Transicional
Zona de ca de próstata
Periférica 60-70%. Transicional 10-20%. Central 5-10%.
Flujo máximo considerado patologico en flujometria miccional
Menor de 10ml/seg
Residuo posmiccional considerado patológico
100ml
Tratamiento medico de HPB.
Inhibidores de 5-alfa reductasa. Bloqueadores alfa adrenergicos. Fitoterapia.
Ef. Adversos de alfa bloqueantes.
Hipotension ortostatica. Cefalea. Somnolencia.
Ejemplos de alfa bloqueantes.
Prazosina. Tamsulosina. Terazosina
Ef. Adverso de inh de 5-alfa reductasa que hace se use con precaución en pacientes con APE elevado
Disminución de PSA en 50%
Ejemplos de inh de 5-alfa reductasa
Dutasteride.
Finasteride.
Indicaciones de tx quirúrgico en HPB
Hidronefrosis.o ERC posrenal sec a obstrucción prostática
Diverticulos o litos vesicales.
Infecciones de repetición.
Retención urinaria crónica o aguda con necesidad de cateterizacion permanente.
Hematuria recurrente de origen prostático refractaria a tratamiento médico
Opciones de tx quirúrgico.
RTUP (próstatas de hasta 80g).
Abierta ( >80cc)
Cancer en HPB como hallazgo
10%
Relacion entre HPB y ca de prostata
No hay evidencia
Ca próstata con invasión a trigono vesical
Atrapamiento bilateral de ureteres con anuria obstructiva supravesical sin evidencia de globo vesical
Tipo mas frec de ca de próstata
Adenocarcinoma.
75% zona periférica.
Valor normal de PSA
Menor de 4
Zona umbral (gris) de duda diagnostica de PSA
4-10 ng/ml.
Valor de PSA que indica mayor pb de ca
Mayor de 10
Valor de PSA que sugiere mayor posibilidad de enf. localmente avanzada o mets
Mayor de 20
Apunta malignidad de PSA libre/PSA total
Menor de 15%
Escala utilizada para el “estadiaje” clínico de la enfermedad más utilizada
TNM
A grandes razgos, etapas de T en ca de prostata
T1 - no palpable.
T2 - confinado a próstata.
T3 - invade fuera de la cápsula, microscópica a cuello vesical (/ o a vesículas seminales
T4 - invade tejidos adyacentes
Estados de T1 en ca de prostata
T1a - no palpable ni visible en imagen. RTU menos de 5%.
T1b - no palpable ni visible en imagen. RTU mas del 5%.
T1c - no palpable ni visible en imagen. Presente en BTR tomada por elevación del PSA.
Estadios de T2 en ca de próstata
T2a - palpable, confinado, invade la mitad o menos de un lóbulo.
T2b - palpable, confinado, invade la mitad o mas de un lóbulo.
T2c - palpable, confinado, invade dos lóbulos.
Estadios de T3 en ca de próstata.
T3a - palpable, localmente avanzado, a través de la cápsula en grasa periprostática o invasión microscópica a cuello vesical
T3b - palpable, localmente avanzado, en la vesícula seminal(s).
Estadios de T4 en ca de próstata
T4 - tumor palpable, localmente avanzado, fijo a estructuras adyacentes (esfínter uretral, vejiga, recto) o paredes pélvicas
Estadios del N en ca de prostata.
N0 - Sin evidencia de afectación ganglionar
N1 - ganglios positivo
Linfadenectomia ilioobturatriz se recomienda en:
Realizarse en caso de posibilidad de afectación por nomogramas es mayor de 5%.
2 complicaciones que estan incluidas dentro de la trifecta de la prostatectomia radical - incluye.
Disfunción eréctil (50-90).
Incontinencia (19-25).
Debe hacer sospechar de progresión local o mets.
Incremento del PSA por arriba de 0.2 ng/ml en PR o mayor de 2 ng/ml en RT
Esperanza de vida necesaria para justificar prostatectomia radical
Esperanza de vida mayor de 10 años.
Condiciones para tomar como opción la braquiterapia en ca de próstata
Contraindicacion o rechazo de cx.
CaP de bajo riesgo.
Vol prostático menor de 40cc.
IPSS <12 pts
Estudios de extension según PSA
T1 + PSA mayor de 20 gamagrama oseo
T2 + PSA mayor de 10 gamagrama oseo.
T1 + PSA mayor de 10, TAC
Pilar de Tratamiento de enfermedad avanzada en CaP
Hormonoterapia (deprivacion androgenica o castracion)
Opciones de manejo en la terapia de deprivacion androgenica en CaP metastásico de reciente diagnóstico.
Agonistas de LHRH + 1 semana previa de antiandrogenos (p evitar “flare” effect).
Antagonistas de LHRH.
Orquiectomia bilateral.
Prevención primaria en pacientes con HPB (GPC)
Obesidad. (Mantener peso cerca del ideal)
Dieta baja en proteinas de origen animal y grasas.
Evitar bebidas diuréticas (alcohol, café) y orinar en 2 tiempos antes de dormir.
Escala más utilizada para evaluar sintomas de HPB de manera objetiva
IPSS
Alfa bloqueantes con mayor selectividad y menos efectos adversos
Tamsulosina
Alfuzosina
Doxazosina
Inicio de efecto de alfa-bloqueantes
Desde el primer mes.
Mejor eficacia vs inh de 5a reductasa en tx de sintomas en el primer año
Mejor utilizarlo en combinación con i5ARIs cuando se tiene próstatas de >30-40cc.
Principales efectos adeversos de alfa bloqueantes
Hipotensión ortostatica.
Mareos.
Eyaculación retrograda
Congestión nasal.
Reducen el tamaño prostático, frecuencia y riesgo de RAOs y prolongan el tiempo a requerir cirugía.
Inhibidores de 5a reductasa
Tiempo en el que disminuyen los síntomas de HPO con el uso de inhibidores de 5a reductasa.
3-6 meses.
Depende de la reducción del tamaño prostático
Indicación de tratamiento medico combinado (GPC)
STUI + próstata mayor de 40cc
Medicamento que no se ha podido recomendar como quimioprevención de CaP a pesar de su mecanismo de acción
Finasteride
Tratamiento mas efectivo para la HPO en prostatás mayores de 80cc, segun la EAU
HoLEP
Principales complicaciones de RTUP
- Eyaculación retrograda (60-70%).
- Disfunción eréctil (6.5%).
- Estenosis y contracción del cuello vesical (3.8%)
- Hemorragia que requiera transfusión (2-5%)
- Intoxicación hídrica (2%).
- Incontinencia urinaria de esfuerzo (1.8%).
- Muerte (menos del 0.25%)
Indicaciones de Prostatectomia abierta
Próstatas mayores de 80cc.
Complicaciones asociadas a HP (Litiasis vesical o necesidad de resección de diverticulos).
No se cuenta con opciones minimamente invasivas.
Principales complicaciones de prostatectomía abierta.
Eyaculacion retrograda (80%)
Incontinencia urinaria de esfuerzo (10%).
Disfunción eréctil(6.5%).
Hemorragia que amerite transfusión (5%).
Pueden aumentar su valor diagnostico para la detección temprana de ca de prostata cuando los valores de APE se encuentran entre 4-10ng/ml.
Fracción libre del APE (<15%).
Densidad del APE (>0.15ng/ml/cc).
Velocidad de APE (>0.75ng/ml/año).
Tiempo de duplicación del APE (<3 meses)
Fisiopatologia del crecimiento prostático en HPB.
Proliferación celular rápida (temprana).
Alteraciones de la apoptosis (tardía).
Isoformas de la 5AR
5AR tipo I: extraprostatica (hígado, piel,…).
5AR tipo II: prostática (únicamente en la membrana nuclear de la células estromales, NO EPITELIALES)
Mecanismo de acción del FINASTERIDE.
Inhibición de la 5AR tipo 2.
Mecanismo de acción de DUTASTERIDE y que explican sus efectos en alopecia.
Inhibición de la 5AR tipo I y tipo II.
Clasificación de sintomatología prostática segun IPSS:
Leve: 0-7.
Moderado: 8-19.
Severo: 20-35.
Síndrome ocular relacionado con alfa bloqueadores que se presenta al momento de realizar cirugía de catarata
IFIS (intraoperative floppy iris syndrome).
Receptor en el que actúa tamsulosina
alfa 1b
Mecanismo de acción de finasteride
Inhibidor competitivo de la 5a reductasa tipo 2
Complicación mas frecuente de HIFU
Aumento de STUB
RAO
Reducción en riesgo se RAO con finasteride observado en estudio PLESS
Reducción de RR en 43%. global 4%.
Reducción de un evento raro
Finasteride indirectamente a traves de la inhibición del RA, suprime este factor de crecimiento, lo cual podría significar reducción de riesgo se hematuria en hombres con HPB
VEGF
La evidencia sugiere que la combinación de alfa bloqueadores y inhibidores de la 5 alfa reductasa:
Se recomienda en pacientes con volumenes prostáticos mayores de 30-40cc
Considerar anticolinergicos en estos pacientes con HPB
aquellos con predominio de síntomas de almacenamiento y OAB (urgencia, incontinencia de urgencia, polaquiuria, tenesmo)
Técnicas mínimamente invasivas alternativas a RTUP
KTPLVP (greenlight)
HoLEP-HoLAP-HoLRP. TuLEP…
HIFU
Aquablation
Urolift
Ventajas de Greenlight (KTP) sobre RTUP monopolar
Misma eficacia al corto plazo, con menores periodos de cateterización transuretral, menor sangrado, se usa salina (sin riesgo de síndrome postRTUP), menor eyaculación retrograda,
longitud de onda del Holmium
2140nm
longitud de onda del KTP (greenlight)
532nm
Greenlight. Consiste en:
un láser de Ytrium-Aluminium-Garnet (YAG) a través de un cristal de Potassium Titanyl Phosphate (KTP)
Podría justificarse prostatectomia abierta en caso de:
Prostatas grandes (>80g). RTUP técnicamente no posible (limitación de la abducción de la cadera). RTUP fallida (pe. sangrado). Utrera muy larga para el resectoscopio. litiasis vesical demasiado grandes para cistolitolapaxia asociado a próstata grande.
No se recomienda prostatectomia abierta en caso de:
Próstata pequeña y fibrosa.
Prostatectomia previa en la cual se resecó la mayor parte de la glándula (oblitera los planos de tejido).
Carcinoma prostatico.
Técnica de prostatectomía preferida en agrandamiento principalmente a expensas de lóbulo medio
Freyer: Suprapúbica (transvesical)
Ventaja de la adenomectomía retropubica (Millin) sobre la transvesical.
Mejor exposición anatómica de la próstata.
No se incide directamente en vejiga.
No se recomienda cuando el lóbulo medio es muy grande.
Definición de retención aguda de orina
Dolorosa incapacidad para orinar, que alivia tras el drenaje vesical por cateterización.
Volúmenes de orina mayores de 800ml drenados tras RAO, puede definirse como
retención urinaria crónica con episodio de agudización.
Contraindicaciones de caracterización Suprapúbica
- Pacientes con hematuria con coágulos.
- Pacientes conocidos de cáncer de vejiga.
- Fractura pélvica (contraindica la técnica por punción).
- Antiagregados y anticoagulados. Sepsis de pared abdominal.
IPSS (puntaje)
Gleason
T DE CA DE PROSTATA
- Tx: no se puede determinar
- T1: no palpable
- T1a: RTU<5% de la muestra
- T1b: RTU>5% de la muestra
- T1c: obtenida por BTRP
- T2: Palpable
- T2a: involucra menos de la mitad de un lóbulo
- T2b: involucra mas de la mitad de un lóbulo
- T2c: involucra 2 lóbulos
- T3a: Invasión a grasa o microscópica a cuello vesical
- T3b: Invasión a vesículas seminales
- T4: Invasión a estructuras vecinas.
Causas y proporciones de APE elevado
Clasificación de Grayhack de Willenwater:
Trabeculación vesical:
- Grado 0: Normal, haces musculares compatos y apretados
- Grado 1: haces engrosados y esparcidos
- Grado II: Haces engrosados con presencia de celdas multifocales
- Grado III: Grado II mas la presencia de divertículos
Indice uródinamico que evalua la compresión uretral por el adenoma prostático en cmH2O:
Indice D:
D>35cmH20: obstrucción
D<18cmH2O: no obstrucción.
Entre 18-35: indeterminado
Efectos adversos de los i5AR
Disfunción eréctil 8%
Disminución de la líbido 6%
Reducción del volúmen eyaculado 4%
Erupción cutanea e hipersensibilidad 1%
Mecanismo de acción de dutasteride que la hace elegible desde un volúmen prostático de 30cc (finasteride desde 40cc)
Inhibición de la 5AR-2 y la 5AR-1
Disminución del 95% de niveles de DHT vs 70% de disminución con finasteride
Efectos adversos de las antimuscarinicos
Boca seca 15%
Nasofaringitis 15%
Constipación 4%
Mareo 5%
Dificultad para orinar 2%
Los antimuscarínicos actuan principalmente sobre este tipo de receptor en vejiga
M3
Tipo de receptor muscarínico más abundante en vejiga
M2
Sin embargo es mas relevante en su función el M3
