HPIM 61: Azotémia e Anormalidades Urinárias

Question 1

Qual é a definição de azotémia?

Answer 1

< TFG com acumulação de produtos azotados (ureia).

Question 2

Como se quantifica o débito renal?

Answer 2

25% do débito cardíaco.

Question 3

Como se define IR grave?

Answer 3

TFG < 15 mL/min.

Question 4

Quais as definições de 1) polúria; 2) oligúria; 3) não-oligúria; 4) anúria; 5) isostenúria?

Answer 4

1) DU > 3 L/dia;
2) DU < 400 mL/dia;
3) DU > 400 mL/dia;
4) DU < 100 mL/dia;
5) Urina isosmótica com o plasma.

Question 5

Por dia, qual é a quantidade excretada de 1) mOsmol; 2) proteínas totais; 3) albumina?

Answer 5

1) 600-800 mOsmol/dia;
2) < 150 mg/dia;
3) < 30 mg/dia.

Question 6

Em contexto de poliúria, como se define diurese de 1) H2O; 2) solutos?

Answer 6

1) DU > 3 L/dia e osmolalidade < 250 mOsmol/L;

2) DU > 3 L/dia e osmolalidade > 300 mOsmol/L.

Question 7

Qual o peso molecular de 1) macro-proteínas; 2) proteínas pequenas filtráveis?

Answer 7

1) > 100 kDa;

2) < 20 kDa.

Question 8

Como se define 1) microalbuminúria; 2) macroalbuminúria; 3) proteinúria na faixa nefrótica?

Answer 8

1) 30 a 300 mg/dia;
2) 300 a 3500 mg/dia;
3) > 3500 mg/dia.

Question 9

Como se define hematúria?

Answer 9

2-5 eritrócitos por CGA.

Question 10

Qual é a principal medida da função renal?

Answer 10

Taxa de Filtração Glomerular (TFG).

Question 11

Quais são os modos de cálculo da TFG?

Answer 11

1) Direto - Inulina/iotalamato (não reabsorvidos/ secretados);
2) Indireto - Cr plasmática.

Question 12

Qual é a relação entre TFG e Cr plasmática?

Answer 12

Inversamente proporcionais (relação linear).

Question 13

Porque é que a TFG não é tão fidedigna com a utilização da ureia enquanto fator indireto de cálculo?

Answer 13

1) Ureia é reabsorvida - subestimação da TFG!;

2) Excreção da ureia variam ao longo do dia (Cr não).

Question 14

Que fator aumenta a depuração de Cr sem existência de lesão renal?

Answer 14

Ingestão dietética de carne cozida (sobre-estimação da TFG!).

Question 15

Quais são as 3 fórmulas disponíveis para cálculo da TFG?

Answer 15

1) Cockcroft-Gault;
2) MDRD (Modificação da Dieta na Doença Renal);
3) CKD-EPI eFGR (+++).

Question 16

Qual é a particularidade da escala MDRD?

Answer 16

Melhor correlação com TFG verdadeira se TFG < 60 mL/min.

Question 17

Que outra molécula pode ser utilizada para cálculo da TFG?

Answer 17

Cistatina C.

Question 18

Quais as 3 classes de azotémia?

Answer 18

1) Pré-renal;
2) Doença renal intrínseca;
3) Pós-renal.

Question 19

Como se classifica a azotémia pré-renal?

Answer 19

1) 40 a 80% dos casos de IRA;
2) Redução do volume circulante absoluto ou efetivo;
3) Declínio abrupto da TFG se TA < 80 mmHg;
4) Pode resultar em necrose tubular aguda (NTA);
5) Formação de urina concentrada (> 500 mOsmol);
6) Excreção fracionada Na+ < 1%;
7) Sedimento: cilindros hialinos e granulosos.

Question 20

Porque é que os AINEs podem induzir azotémia pré-renal?

Answer 20

1) Inibição das prostaglandinas;
2) Bloqueio da vasodilatação a.a.;
3) Redução da perfusão renal.

Question 21

Porque é que os iECAs/ARAngiotensina podem induzir azotémia pré-renal?

Answer 21

1) Inibição da angiotensina II;
2) Bloqueio da vasoconstrição a.e.;
3) Redução da perfusão renal.

Question 22

Que doentes são particularmente sensíveis aos efeitos adversos desses fármacos?

Answer 22

1) Estenose renal bilateral;

2) Estenose renal uni-lateral com rim único.

Question 23

Quais são os achados laboratoriais em contexto de azotémia pré-renal?

Answer 23

1) Razão BUN/Cr plasmática > 20:1;
2) Cr urinária/plasmática > 40;
3) Na+ urináro < 20 mEq/L;
4) Excreção fracionada Na+ < 1%;
5) Osmolalidade urinária > 500;
6) Exame urina: poucos ou nenhuns cilindros hialinos/granulosos.

Question 24

Quais são os achados laboratoriais em contexto de evolução de azotémia pré-renal para IRA oligúrica?

Answer 24

1) Razão BUN/Cr plasmática < 20:1;
2) Cr urinária/plasmática < 20;
3) Na+ urinário > 40 mEq/L;
4) Excreção fracionada Na+ > 2%;
5) Osmolalidade urinária > 350;
6) Exame urina: cilindros hialinos/granulosos marron fosco.

Question 25

Como se classifica a azotémia pós-renal?

Answer 25

1) > 5% dos casos de IRA;
2) Obstrução da uretra, do trato de saída vesical, bilateral ou unilateral com rim único funcionante (uma vez que rim único é capaz de manter depuração);
3) Ecografia pode ser negativa em caso de encarceramento neoplásico e ausência de dilatação.

Question 26

Quais são as causas de azotémia por doença renal intrínseca?

Answer 26

1) Lesão dos vasos renais (incomum);
2) Lesão da microcirculação renal;
3) Lesão glomerular;
4) Lesão túbulo-intersticial (NTA e/ou LRA).

Question 27

Qual é a principal lesão na IRA por doença renal intrínseca?

Answer 27

Lesão túbulo-intersticial: Necrose Tubular Aguda (NTA) isquémica e/ou tóxica (90%).

Question 28

Quais são as causas mais comuns de NTA isquémica?

Answer 28

1) Cirurgias de grande porte;
2) Traumatismo;
3) Hipovolémia grave;
4) Sépsis maciça;
5) Queimaduras extensas.

Question 29

Qual é a causa mais comum de NTA tóxica? Como revertê-la?

Answer 29

Iatrogénica. Para revertê-la: interrupção da exposição e estabilização da PA.

Question 30

Quais são as causas mais comuns de LRA?

Answer 30

1) Nefrite intersticial alérgica induzida por fármacos;
2) Infeções bacterianas/virais graves;
3) Doenças sistémicas (ex.: LES);
4) Processos infiltrativos (ex.: sarcoidose, linfoma).

Question 31

Como se caracteriza analiticamente a nefrite intersticial alérgica induzida por fármacos?

Answer 31

1) Proteinúria leve a moderada;
2) Hematúria;
3) Piúria (75%);
4) Cilindros leucocitários em alguns casos;
5) Cilindros eritrocitários em muito poucos casos;
6) Eosinofilúria (coloração de Hansel);
7) Biópsia geralmente necessária.

Question 32

Perante a deteção de cilindros eritrocitários na suspeita de nefrite intersticial alérgica, que lesão deve ser considerada?

Answer 32

Lesão glomerular.

Question 33

Perante a deteção de eosinofilúria na suspeita de nefrite intersticial alérgica, que lesão deve ser considerada?

Answer 33

Doença renal ateroembólica (biópsia desnecessária).

Question 34

Qual é a causa mais comum de oclusão dos vasos renais em contexto de IRA?

Answer 34

Instrumentação aórtica recente.

Question 35

Quais as diferenças analíticas entre trombose da artéria e veia renais?

Answer 35

1) Artéria: proteinúria leve e hematúria;

2) Veia: proteinúria maciça e hematúria.

Question 36

Como se caracterizam as doenças glomerulares e da microcirculação renal?

Answer 36

1) Proteinúria;
2) Hematúria;
3) Redução da TFG;
4) Alterações da excreção de Na+: HTA, edema e congestão circulatória (síndrome nefrítico agudo).

Question 37

Perante a deteção de cilindros hemáticos, qual o passo seguinte na investigação etiológica?

Answer 37

Biópsia renal precoce.

Question 38

Como é pesquisada a proteinúria?

Answer 38

1) Fita-reagente;
2) Deteção de apenas albumina;
3) Falso-positivos se pH > 7, urina concentrada ou contaminação por sangue;
4) Relação albumina-Cr (RAC) = taxa de excreção de albumina (TEA).

Question 39

Que tipos de proteinúria podem ser omitidos pelos testes com fita-reagente?

Answer 39

1) Proteinúria de Bence-Jones (MM);
2) Cadeias leves de Igs;
3) Outros distúrbios plasmocitários.

Question 40

Qual o mecanismo de lesão induzido por cadeias leves?

Answer 40

1) Lesão tubular proximal;
2) Obstrução tubular (nefropatia por cilindros);
3) Depósito de cadeias leves.

Question 41

Como se define proteinúria seletiva?

Answer 41

1) Perda de apenas albumina;

2) Associado a doença por lesão mínima.

Question 42

Como se define proteinúria não-seletiva?

Answer 42

1) Perda de várias classes proteicas;
2) Associado a rutura da MB e fendas diafragmáticas;
3) Ex.: lesão mediada por imunocomplexos.

Question 43

Em que doença a perda proteica se encontra na faixa nefrótica, mas não é acompanhada de sintomas?

Answer 43

DM.

Question 44

Quais são as características clínicas da síndrome nefrótica?

Answer 44

1) Edema por reabsorção continuada de H2O e sal;
2) Hipertensão (incomum);
3) Estado de hipercoagulabilidade (perdas urinárias de anti-trombina III, proteínas C e S, hiperfibrinogenémia e agregação plaquetária aumentada);
4) Hipercolesterolémia (> síntese hepática);
5) Risco aumentado de infeção (< Igs).

Question 45

Quais são as causas prováveis de hematúria 1) isolada; 2) persistente; 3) pediátrica; 4) acompanhada de piúria e bacteriúria; 5) com coágulos sanguíneos; 6) inexplicável; 7) microscópica isolada?

Answer 45

1) Hemorragia do TU;
2) Lesões renais/urológicas significativas;
3) Anomalia congénita;
4) Infeção;
5) Fonte pós-renal no TU;
6) Hipercalciúria/hiperuricosúria;
7) Doença glomerular.

Question 46

Em que circunstâncias a fita-reagente pode dar resultado falso-positivo?

Answer 46

Mioglobinúria (rabdomiólise).

Question 47

Como se define hematúria persistente?

Answer 47

1) > 3 hemácias por CGA em 3 exames de urina;

2) > 100 hemácias ou macroscópica em 1 único exame.

Question 48

Qual a terapêutica da hematúria por hipercalciúria/hiperuricosúria?

Answer 48

Correção dietética (50-60% eficácia).

Question 49

Como se caracterizam as hemácias da doença glomerular ao exame microscópico?

Answer 49

Dismórficas, devido a:

1) Alterações do pH;
2) Alterações da osmolaridade;
3) Trajeto.

Question 50

Quais são as etiologias mais comuns de nefropatia glomerular?

Answer 50

1) Nefropatia por IgA;
2) Nefrite hereditária (traço familiar +);
3) Doença da membrana basal fina (traço familiar +).

Question 51

Qual é o quadro clínico praticamente patognomónico de pielonefrite?

Answer 51

1) Eritrócitos dismórficos;
2) Cilindros hemáticos;
3) Excreção proteica > 500 mg/dia.

Question 52

Como são formados os cilindros hemáticos em contexto de doença glomerular?

Answer 52

Molde cilíndrico pela proteína de Tamm-Horsfall em forma de gel.

Question 53

Porque é que a piúria isolada é incomum?

Answer 53

Porque as reações inflamatórias renais estão associadas a hematúria também.

Question 54

O que indica a presença de cilindros leucocitários com bactérias?

Answer 54

Pielonefrite.

Question 55

De que são típicos os cilindros leucocitários?

Answer 55

1) Pielonefrite;
2) Glomerulonefrite aguda;
3) Nefrite intersticial alérgica;
4) Rejeição do transplante.

Question 56

De que são típicos os cilindros céreos/largos?

Answer 56

Doença renal crónica (túbulos dilatados que sofreram hipertrofia compensatória).

Question 57

Quais são os dois mecanismos responsáveis pela poliúria?

Answer 57

1) Solutos não absorvíveis (manitol, meios de contraste radioativos, nutrição hiperproteica, glicose);
2) Excreção de H2O (diabetes insípida).

Question 58

Como se distingue entre diurese de água e diurese de solutos?

Answer 58

1) Diurese de água: DU > 3 L/dia e < 250 mOsmol/L;

2) Diurese de solutos: DU > 3 L/dia e > 300 mOsmol/L.

Question 59

Qual é a causa mais comum de poliúria por solutos não absorvíveis?

Answer 59

Diabetes mal controlada com glicosúria.

Question 60

Quais são os mecanismos responsáveis pela poliúria diluída?

Answer 60

1) Polidipsia (psicogénica, hipotalâmica, fármacos);
2) Défice de produção de ADH (central);
3) Falta de responsividade renal (nefrogénica).

Question 61

Quais são as etiologias da diabetes insípida central?

Answer 61

1) Idiopática (traço AD);
2) Hipofisectomia;
3) Traumatismo;
4) Doenças neoplásicas, inflamatórias, vasculares e/ou infecciosas do hipotálamo.

Question 62

A que está associada a diabetes insípida central idiopática?

Answer 62

Destruição seletiva dos neurónios que secretam ADH nos núcleos supra-ópticos e paraventriculares.

Question 63

Quais são os melhores métodos para distinguir entre diabetes insípida central e nefrogénica?

Answer 63

1) Nível plasmático de ADH;

2) Teste de privação hídrica com administração de ADH exógena.

Question 64

Em que doenças pode haver perda excessiva de Na+ na urina?

Answer 64

1) Doença renal quística;
2) Síndrome de Bartter;
3) Evolução da NTA em resolução.

Question 65

Como se caracteriza a perda excessiva de Na+ nessas mesmas doenças?

Answer 65

1) Diminuição da responsividade à aldosterona;
2) DU obrigatório < 2L/dia;
3) Exceção: NTA em resolução com poliúria e natriurese significativas.