HPIM 162: Infeções do Trato Urinário, Pielonefrite e Prostatite Flashcards
Qual foi o 1º fármaco desenvolvido e provado eficaz no tratamento da ITU?
Nitrofurantoína.
Dentro do espetro das ITUs, qual é a síndrome mais comum?
Cistite aguda.
O que abrange o espetro das ITUs?
1) Bacteriúria assintomática (durante o capítulo não!);
2) Cistite aguda;
3) Pielonefrite aguda.
Qual é a 1) epidemiologia; 2) terapêutica da bacteriúria assintomática?
1) 5% mulheres 20-40; até 50% em idosos;
2) Não necessita de tratamento.
Como se define ITU não complicada?
Cistite ou pielonefrite aguda em mulheres não grávidas em condições ambulatoriais, sem anormalidades anatómicas ou instrumentação do TU.
A ITU recorrente é necessariamente complicada?
Não.
O que é a ITUAC?
ITU associada a uso de catéter.
No que concerne o sexo, como se caracteriza a epidemiologia da ITU?
1) Meia-idade:»_space;> mulheres;
2) Lactentes: > homens (> anormalidades congénitas);
3) Idosos: homens (quase) = a mulheres.
Que % de mulheres apresenta uma infeção urinária durante a sua vida? Qual costuma ser?
50-80% desenvolverão cistite aguda não complicada uma vez na vida.
Quais são os fatores de risco para ITU na mulher pós-menopáusica?
1) Atividade sexual;
2) DM;
3) Incontinência.
Quais são os fatores de risco para cistite aguda não complicada na mulher?
1) Atividade sexual frequente (até 4,8x > com 5 episódios de relação sexual durante a semana precedente);
2) Diafragma com espermicida;
3) História de ITU.
Quais são os fatores de risco para pielonefrite aguda na mulher?
1) Atividade sexual frequente;
2) Novo parceiro sexual;
3) História de ITU nos 12 meses precedentes;
4) História materna de ITU;
5) DM;
6) Incontinência.
Pode existir pielonefrite sem cistite antecedente?
Sim.
Qual a % de recorrência de ITU na mulher?
20-30%!
Quando se considera recidiva e quando se considera re-infeção?
1) Recidiva: < 2 semanas;
2) Re-infeção: > 2 semanas.
Quais são os fatores de risco fisiopatológicos para recorrência da ITU?
1) Novo fator de risco;
2) Descamação da camada epitelial externa em resposta à fixação de bactérias durante a cistite aguda.
Quais são os fatores de risco para recorrência da ITU na pré-menopausa?
1) Atividade sexual frequente (documentado!);
2) Novo parceiro sexual;
3) Uso de espermicida (documentado!);
4) Primeira ITU antes dos 15 anos;
5) História materna de ITU.
Quais são os fatores de risco para recorrência da ITU na pós-menopausa?
1) História de ITU na pré-menopausa;
2) Fatores anatómicos que afetam o esvaziamento vesical: cistocelo, incontinência urinária e urina residual.
Qual é a circunstância em que a bacteriúria assintomática deve ser rastreada e tratada?
Gravidez (< 75% risco de pielonefrite!).
Quais são os riscos da bacteriúria assintomática na gravidez?
1) Prematuridade;
2) Mortalidade peri-natal.
Quais são os fatores de risco para ITU no homem?
1) Anormalidade anatómica ou funcional (obstrução urinária secundária a hipertrofia prostática);
2) Falta de circuncisão (E. coli: glande e prepúcio).
Como se correlacionam DM e ITU?
1) Comprovado APENAS no sexo feminino;
2) Risco 2-3x > de bacteriúria assintomática e ITU;
3) Comprometimento da secreção de citocinas.
Quais são os fatores de risco para ITU em contexto de DM?
1) Duração prolongada da DM;
2) Dependência de insulina;
3) Função vesical deficiente;
4) Obstrução do fluxo urinário;
5) Micção incompleta.
Quais são, na generalidade, os agentes mais comuns na ITU?
Gram - entéricos que migram para o trato urinário.
Quais são os agentes mais comuns na cistite aguda?
1) E. coli (75-90%);
2) S. saprophyticus (5-15% - mulheres mais jovens);
3) Klebsiella, Proteus, Enterococcus e Citrobacter (5-10%).
Quais são os agentes mais comuns na pielonefrite?
Semelhante à cistite aguda, com predomínio da E. coli.
Quais são os agentes mais comuns na ITU complicada?
1) E. coli;
2) Pseudomonas aeruginosa;
3) Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Actinobacter e Morganella;
4) Gram+ (enterococcus e S. aureus),
5) Leveduras.
Como está a variar o comportamento dos agentes patogénicos em termos de resistência anti-microbiana?
1) Resistência de E. coli está a aumentar;
2) Resistências > 20% a sulfametoxazol-trimetropim e ciprofloxacina;
3) Prevalência > de produtores de beta-lactamases de espetro ampliado.
Quais são os trajetos dos agentes patogénicos possíveis para pielonefrite?
1) Ascenção contínua pelo uretero (+++);
2) Corrente sanguínea (<2% —): organismos mais virulentos como Salmonella e S. aureus.
Quais são os fatores anatómicos facilitadores de ITU?
1) Catéter urinário;
2) Cálculo.
Quais são as vias de disseminação da Candida?
1) Hematogénica (+++);
2) Contaminação genital;
3) Disseminação visceral potencial.
Quais são os fatores ambientais implicados na patogénese da ITU?
1) Ecologia vaginal;
2) Anormalidades anatómicas e funcionais.
Como se caracteriza a influência da ecologia vaginal na patogénese da ITU?
1) Etapa frequentemente inicial da ITU (E. coli +++);
2) Nonoxinol-9 (espermicida) tóxico para a microflora;
3) Pós-menopausa: lactobacilos por Gram - (estrogénios orais NÃO recomendados para prevenção da ITU).
Como se caracteriza a influência das anormalidades anatómicas e funcionais na patogénese da ITU?
1) Estase e/ou obstrução predispõem a ITU;
2) Formação de biofilme persistente;
3) Agente patogénico + comum: E. coli NÃO virulenta;
4) Pielonefrite nas grávidas: - peristaltismo ureteral;
5) Distância entre ânus e uretra dita predisposição das mulheres às ITUs.
Como se caracteriza a influência dos fatores do hospedeiro na patogénese da ITU?
1) Base genética nas mulheres e familiar comprovada;
2) ITU < 15 anos e história materna: fatores de risco!;
3) Células vaginais e peri-ureterais de mulheres com ITU ligam-se 3x > a bactérias uropatogénicas;
4) Recetor da IL-8 CXCR1: > predisposição!
Como se caracteriza a influência dos fatores microbianos na patogénese da ITU?
1) Adesinas de superfície: fímbrias P e pílus tipo 1;
2) Fímbrias semelhantes a pêlos (antigénio P sanguíneo);
3) Pílus tipo 1 ditam início da infeção vesical por E. coli mediando a ligação a uroplaquinas - apoptose e esfoliação de células uroepiteliais como mecanismo de defesa. Encontradas em TODAS as E. coli.
Como se caracteriza a abordagem ao doente com bacteriúria assintomática?
1) Não apresenta sintomas locais ou sistémicos;
2) Deteta-se a bacteriúria acidentalmente.
Como se caracteriza a abordagem ao doente com cistite?
1) Disúria, polaquiúria, urgência, noctúria, hesitação, desconforto supra-púbico e hematúria macroscópica;
2) Dor lombar ou no flanco - infeção superior;
3) Febre - infeção superior ou da próstata.
Como se caracteriza a abordagem ao doente com pielonefrite?
1) Pielonefrites leves e graves;
2) Pielonefrite grave - febre alta, tremores, náuseas, vómitos e dor no flanco e/ou lombar;
3) Febre distingue entre pielonefrite e cistite;
4) Febre resolve normalmente em 72 horas.
Que % de doentes com pielonefrite apresenta bacteriémia?
20-30%.
Em que circunstâncias pode ser observada necrose papilar em contexto de pielonefrite?
1) DM;
2) Obstrução;
3) Drepanocitose;
4) Nefropatia por analgésicos;
5) Combinações das anteriores.
Qual é a característica clínica da necrose papilar bilateral?
Elevação muito rápida da creatinina.
Como se caracteriza a pielonefrite enfisematosa?
1) Forma particularmente grave da doença;
2) Quase exclusiva de doentes diabéticos;
3) Produção de gás nos tecidos renais e peri-renais.
Como se caracteriza a pielonefrite xantogranulomatosa?
1) Decorrente de obstrução urinária CRÓNICA;
2) Frequentemente por cálculos coraliformes;
3) Destruição supurativa do tecido renal;
4) Coloração amarela ao exame patológico por acumulação de macrófagos repletos de lípidos;
5) Efeito expansivo pode simular neoplasia maligna real.
Como se caracteriza o abcesso intra-parenquimatoso em contexto de pielonefrite?
1) Complicação da pielonefrite;
2) Suspeitar se febre contínua e/ou bacteriémia apesar de terapêutica antibiótica.
Como se caracteriza a abordagem ao doente com prostatite?
1) Infecciosas e não infecciosas;
2) Quase sempre de natureza bacteriana;
3) DDx com síndrome de dor pélvica crónica (anteriormente: prostatite crónica);
4) DDx com cistite recorrente.
Como se caracteriza a prostatite bacteriana aguda?
1) Disúria e polaquiúria;
2) Dor na área prostática, pélvica ou perineal;
3) Febre e calafrios;
4) Sintomas obstrutivos comuns.
Como se caracteriza a prostatite bacteriana crónica?
1) Forma mais insidiosa;
2) Episódios recorrentes de cistite;
3) Dor pélvica e perineal pode estar associada.
Como se caracteriza a abordagem ao doente com ITU complicada?
Episódio sintomático de cistite ou pielonefrite em indivíduo com predisposição anatómica, presença de corpo estranho ou fatores que predisponham a resposta tardia ao tratamento.
Como se classifica o valor preditivo da anamnese em contexto de ITU?
ALTO!
Qual é o valor preditivo positivo de ITU para mulher com pelo menos 1 sintoma de ITU e história sugestiva?
50%.
Qual é o valor preditivo positivo de ITU para mulher com pelo menos 1 sintoma de ITU e resultado positivo de nitritos ou esterase leucocitária em fita-reagente?
80%.
Qual é o valor preditivo positivo de ITU para mulher com pelo menos 1 sintoma de ITU, história sugestiva, fatores de risco comprovados e ausência de secreção vaginal?
Quase 90%.
Qual é o valor preditivo positivo de ITU para mulher com disúria e polaquiúria na ausência de secreção vaginal?
96%.
Quais são esses sintomas de ITU?
1) Disúria;
2) Polaquiúria;
3) Hematúria;
4) Dor lombar.
Que doentes não são contemplados nesses valores preditivos positivos?
1) Crianças;
2) Adolescentes;
3) Mulheres grávidas;
4) Homens;
5) ITUs complicadas.
Qual é o DDx importante de ITU na mulher jovem?
1) Cervicite (C. trachomatis, N. gonorrhoeae);
2) Vaginite (Candida, Trichomonas);
3) Uretrite herpética;
4) Cistite intersticial;
5) Irritação vaginal ou vulvar não infecciosa.
Quais são os MCDTs disponíveis em contexto de urgência para avaliação de possível ITU?
1) Fita-reagente;
2) Exame de urina;
3) Cultura de urina.
Quais são os agentes que convertem nitratos em nitritos?
Enterobacteriaceae.
Que atitudes comportamentais podem diminuir a sensibilidade da fita-reagente?
1) Ingestão de líquidos;
2) Urinar frequentemente.
A esterase leucocitária é detetada na presença de células intactas ou lise celular?
Ambas!
Qual a utilidade da fita-reagente no diagnóstico de ITU?
1) Pode confirmar diagnóstico em doente altamente sugestivo;
2) Nitritos e esterase leucocitária positivas NÃO diagnosticam ITU;
3) Insuficiente para detetar bacteriúria assintomática em grávidas;
4) Altamente específico em homens;
5) Altamente sensível em residentes de lares não cateterizados.
Em que % de doentes está presente piúria?
30%.
Que circunstâncias afetam a contagem celular no exame de urina em contexto de ITU?
1) Eritrócitos dismórficos;
2) Leucócitos;
3) Cristais;
4) Contagem de bactérias têm MENOS acurácia.
O que deve ser valorizado no diagnóstico de uma ITU: clínica ou resultados laboratoriais?
Clínica sempre!
Qual é o gold-standard para o diagnóstico de ITU?
Deteção de bactérias em cultura de urina.
Qual é o limiar da contagem de bactérias no diagnóstico de ITU?
1) Mulheres: 10^2 bactérias/mL (S 95% E 85%);
2) Homens: 10^3 bactérias/mL.
Qual é o limiar da contagem de bactérias no diagnóstico de bacteriúria assintomática?
1) 10^5 UFC/mL;
2) Catéter: 10^2 UFC/mL.
ATENÇÃO: critério clínico de doente assintomático é fulcral.
Quando é que se suspeita de uma cultura urinária contaminada?
Espécies mistas de bactérias EXCETO em:
1) Cateterismo de longo prazo;
2) Retenção urinária crónica;
3) Presença de fístula uro-GI ou uro-genital.
Como se faz o diagnóstico de uma cistite não complicada em mulheres?
1) Clínico;
2) Cultura, exame pélvico e acompanhamento rigoroso se fita-reagente negativa.
Como se faz o diagnóstico de uma cistite em homens?
1) Clínico + cultura para DDx síndromes menos comuns de dor pélvica crónica (não associada a bacteriúria);
2) Teste de Meares-Stamey se dúvida diagnóstica (colheita após massagem prostática).
Que achados são indicadores de envolvimento prostático na ITU do homem?
1) Febre;
2) Nível elevado de antigénio prostático específico;
3) Aumento da próstata e vesículas seminais na ecografia.
Que achados no homem com ITU febril são preditivos de possível correção cirúrgica de sucesso?
1) Sintomas de retenção urinária;
2) Recidiva precoce da ITU;
3) Hematúria no acompanhamento;
4) Dificuldades de micção.
Qual é a estirpe de E. coli associada a ITU resistente a múltiplos fármacos? Que fármaco é recomendado nessas circunstâncias?
1) E. coli ST131 (um verdadeiro 31!);
2) Fosfomicina.
O que significa o conceito “dano colateral”?
Efeitos ecológicos adversos da terapêutica anti-microbiana:
1) Destruição da microbiota normal;
2) Seleção de micro-organismos resistentes a fármacos (C. difficile).
Quais são os fármacos com 1) pouco impacto na flora fecal; 2) alto impacto na flora fecal?
1) Nitrofurantoína, fosfomicina e pivmecilinan;
2) SMX-TMP, quinolonas e ampicilina.
Quais são os agentes de 1ª LINHA para cistite aguda não complicada na mulher?
1) SMX-TMP;
2) Nitrofurantoína;
3) Fosfomicina (Europa).
Quais são os agentes de 2ª LINHA para cistite aguda não complicada na mulher?
1) Fluoroquinolonas;
2) Beta-lactâmicos.
Quais são os fatores individuais do hospedeiro associados a resistência ao SMX-TMP?
1) Uso recente de SMX-TMP ou outro agente;
2) Viagem recente para área com elevada taxa de resistência ao SMX-TMP.
Como se caracteriza o perfil de resistências à nitrofurantoína?
1) Baixo, apesar da idade do fármaco;
2) Mecanismo de ação em múltiplas vias, o que dificulta a aquisição de vantagem biológica pelos patogéneos;
3) RESISTÊNCIAS: Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter e leveduras.
Porque é que a nitrofurantoína não pode ser utilizada na pielonefrite?
Não atinge [sanguínea] satisfatória.
Quais são as principais fluoroquinolonas utilizadas na cistite aguda da mulher?
1) Ofloxacina;
2) Ciprofloxacina;
3) Levofloxacina;
4) Moxifloxacina - não atinge [sanguínea] satisfatória, como tal não pode ser utilizada na pielonefrite.
Quais são os efeitos adversos das fluoroquinolonas?
1) Propagação das resistências;
2) Emergência de surtos de C. difficile;
3) > 60 anos: risco aumentado de rutura do tendão do calcâneo.
APENAS PARA INDICAÇÕES ESPECÍFICAS.
Porque é que os beta-lactâmicos não têm funcionado bem na cistite aguda da mulher? Qual é a exceção?
1) Incapazes de erradicar os uropatogéneos do reservatório vaginal;
2) Pivmecilinam.
Que outra terapêutica sintomática pode ser utilizada em contexto de cistite aguda não complicada da mulher?
1) Analgésicos urinários - fenazopiridina;
2) Antissépticos urinários - metenamina, azul de metileno;
3) Acidificante urinário - fosfato de sódio;
4) Anti-espasmódico - hiosciamina.
Qual é a terapêutica da pielonefrite de 1ª linha?
1) Fluoroquinolonas;
2) SMX-TMP + ceftriaxona se sensibilidade desconhecida.
Qual é a terapêutica da pielonefritr de 2ª linha?
1) Beta-lactâmicos orais + inibidores de beta-lactamases:
- piperacilina + tazobactam;
- ampicilina + sulbactam.
2) Cefalosporina de espetro ampliado ± aminoglicosídeo;
3) Carbapenemo.
