Historia Clínica

Question 1

¿Qué estudia la semiología?

Answer 1

Signos y síntomas de las enfermedades

Question 2

Técnica de la busqueda del signo

Answer 2

Semiotecnia

Question 3

Enseñanza preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico

Answer 3

Clínica propedéutica

Question 4

Características de los signos

Answer 4

• Objetivos
• Visible o medible
• Identificado por el médico (examinación)
• Ej: tos, fiebre, mucosidad, estornudos, inflamación, irritación

Question 5

Características de los síntomas

Answer 5

• Subjetivo
• Invisible/No medible
• Requiere explicación del px.
  Ej: náuseas, dolor, somnolencia, cefalea, escalofríos, debilidad

Question 6

Conjunto de signos y síntomas
relacionados entre sí

Answer 6

Síndrome

Question 7

Conjunto de síntomas y signos que obedece a una sola causa

Answer 7

Enfermedad

Question 8

Narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y razonamiento clínico, que permiten emitir un dx. de salud o enfermedad

Answer 8

Historia clínica

Question 9

Proceso de obtener y registrar información médica sobre un paciente para guiar la evaluación y el tratamiento (antecedentes, síntomas, interrogatorio, cronología)

Answer 9

Anamnesis

“recordar”

Question 10

¿Cuándo se realiza una evaluación dirigida?

Answer 10

Cuando ya se conoce al paciente, emergencias o revisión particular

Question 11

¿Cuando se realiza una evaluación completa?

Answer 11

Cuando son nuevos pacientes en consulta y hospital

Question 12

Estructura básica de una historia clínica

Answer 12

• Anamnesis (permite hacer el Dx. en +50% de los casos)
• Examen físico
• Resumen semiológico
• Consideraciones diagnósticas o lista de problemas
• Evolución diaria (hospitalizado o no)
• Resumen o análisis

Question 13

¿Cuando utilizamos la abreviación “sic.”?

Answer 13

Cuando nos referimos a lo que expresó exactamente el paciente.

Question 14

Componentes de la historia de salud del adulto (7)

Answer 14

1. Datos de filiación
2. Fiabilidad
3. Motivo de consulta
4. Enfermedad actual
5. Antecedentes personales
6. Antecedentes familiares
7. Anamnesis por sistemas

Question 15

Especialmente en casos de emergencia es importante documentar:

Answer 15

Fecha y hora

Question 16

En la descripción de enfermedad actual del paciente, cada síntoma se debe caracterizar:

Answer 16

• Localización
• Calidad o Tipo
• Cantidad o intensidad
• Inicio, duración, frecuencia (Cronología)
• Contexto en el que ocurre
• Factores que agravan o alivian los síntomas
• Manifestaciones asociadas

Question 17

Pasos para la exploración física

Answer 17

• Inspección 👁️
• Palpación 🫱🏼
• Percusión 🥁
• Auscultación 🩺

Question 18

Inspección

Observación cuidadosa de los detalles

Answer 18

• Aspecto, comportamiento, y movimientos
• Facies, estado de ánimo, hábito corporal y forma física
• Lesiones en piel, petequias, equimosis, mov. oculares, color de faringe, simetría del tórax, altura de las pulsaciones venosas yugulares, contorno abdominal, edema, marcha

Question 19

Palpación

Answer 19

• Presión tactil con dedos (yemas)
• Evaluar zonas de elevación, depresión, calor o dolor de la piel
• Ganglios linfáticos
• Pulsos
• Contornos y tamaños de los órganos y masas
• Crepitaciones articulares

Question 20

Percusión

Answer 20

• Uso del dedo plexor
• Provocar una onda sonora, de resonancia o de matidez, de los tejidos u órganos subyacentes
• Vibración táctil

Question 21

Auscultación

Answer 21

• Estetoscopio 🩺
• 🫀, 🫁, intestino
• 📍, ⏱️, cronología, tonalidad, intensidad

Question 22

Componentes del expediente clínico (11)

Answer 22

1. Historia clínica
2. Hoja frontal
3. Nota de evolución
4. Resultados de lab y gabinete
5. Ficha de registro
6. Notas médicas
7. En caso de internamiento - nota de ingreso y egreso
8. Hojas de trabajo social
9. Consentimiento informado
10. Hoja de enfermería
11. Hoja de indicaciones médicas